劉曉東 遼寧省鐵嶺市昌圖縣中心醫(yī)院 （遼寧 鐵嶺 112599）

內(nèi)容提要： 目的：探究對(duì)膽囊結(jié)石患者使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)與保膽取石術(shù)的治療效果進(jìn)行對(duì)比。方法：選擇2019年9月～2020年9月本院收治的312例膽囊結(jié)石作為研究對(duì)象，隨機(jī)均分為兩組：觀(guān)察組、對(duì)照組，各156例。對(duì)照組患者行膽囊切除術(shù)治療，觀(guān)察組患者行保膽取石術(shù)治療，記錄并對(duì)比兩組患者進(jìn)食恢復(fù)、住院、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量、臨床療效以及近期并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：較對(duì)照組患者，觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間均明顯更少（P均＜0.05），且術(shù)后臨床療效明顯更好（P＜0.05）。術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低（P＜0.05）。結(jié)論：通過(guò)對(duì)膽囊結(jié)石行保膽取石術(shù)治療，能縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、縮短治療時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后出血量，起到良好的臨床治療效果。

我國(guó)膽囊結(jié)石的發(fā)病率約為8%～10%[1]。40歲以上女性膽囊結(jié)石發(fā)生率高于男性。膽囊結(jié)石的治療主要有兩種：傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)（開(kāi)腹、小切口、腹腔鏡）和膽總管切開(kāi)取石術(shù)（微創(chuàng)、開(kāi)腹）。目前，膽囊結(jié)石的手術(shù)治療是膽道外科領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)是治療膽結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是對(duì)膽囊功能的研究表明，膽囊切除術(shù)會(huì)引起各種不良反應(yīng)，因此保留膽囊治療膽結(jié)石的關(guān)注度日益增加[2]。研究表明，腹腔鏡微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石具有安全、痛苦小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因此，微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切開(kāi)術(shù)有望成為膽囊結(jié)石治療的首選方法[3]。為了進(jìn)一步探討微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床價(jià)值和優(yōu)勢(shì)，本文回顧了本院156例膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)的臨床結(jié)果，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年9月～2020年9月本院收治的312例膽囊結(jié)石作為研究對(duì)象，隨機(jī)均分為兩組：觀(guān)察組、對(duì)照組，各156例。觀(guān)察組中，男、女分別76例、80例，體重47～79kg，平均（69.2±10.2））kg，年齡46～78歲，平均（58.1±9.4））歲，伴隨糖尿病者3例、伴隨冠心病者6例。對(duì)照組患者中，男、女分別78例、78例，體重46～77kg，平均（68.2±9.8））kg，年齡45～77歲，平均（59.2±8.8）歲，伴隨糖尿病者4例，伴隨冠心病者5例。所有患者經(jīng)B超檢查后均被確診為患有膽囊結(jié)石疾病，患者膽囊結(jié)石功能均正常，兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。本次研究研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；②年齡≥65歲；③膽囊結(jié)石直徑≤1.5cm；④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往肝膽手術(shù)史；②出血傾向；③麻醉禁忌癥；④無(wú)法耐受手術(shù)；⑤臨床資料不全；⑥伴有心、肺等臟器功能異常；⑦伴有嚴(yán)重內(nèi)分泌代謝性疾病者；⑧文盲或存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，交流障礙，無(wú)法配合手術(shù)。

1.2 方法

對(duì)照組患者行膽囊切除術(shù)治療，具體如下：選擇患者腹膜腔位置并使用特制導(dǎo)管插入進(jìn)來(lái)，然后取2～5L二氧化碳注入其中，待腹部壓力達(dá)到一定值后，在其中切開(kāi)4個(gè)小洞，每個(gè)洞直徑大約在0.5～1.5cm，并對(duì)膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖，對(duì)膽囊動(dòng)脈和膽囊管離斷并夾閉，將包含結(jié)石的膽囊管整個(gè)切除掉。若所需切除的膽囊較大時(shí)，可先在腹壁穿刺口中將膽囊轉(zhuǎn)移進(jìn)來(lái)，然后將其切開(kāi)，并順著切口將膽汁通過(guò)吸引器吸出來(lái)，待膽囊體積縮小后在腹腔鏡下將其取出來(lái)[4]。

觀(guān)察組患者行保膽取石術(shù)治療，具體為：首先在明確患者腹腔及膽囊病變且可接受該手術(shù)治療法的基礎(chǔ)上實(shí)施手術(shù)操作。對(duì)患者全身麻醉并進(jìn)行氣管插管，腹內(nèi)二氧化碳?xì)鈮壕S持在12～14mmHg。在腹部切開(kāi)三個(gè)孔洞，并于臍孔處建立二氧化碳?xì)飧埂Ｍㄟ^(guò)采用腹腔鏡進(jìn)行探查，并進(jìn)行腹壁穿刺，穿刺位置選擇在患者膽囊底近處右側(cè)肋緣下，在膽囊底部縫線(xiàn)懸吊，并將其逐漸向腹壁牽引，將膽囊壁通過(guò)電購(gòu)切開(kāi)，將膽汁吸出來(lái)，最后使用入膽道鏡檢查病變處膽結(jié)石是否取凈[5]。

處理膽囊三角：如果膽囊與腹腔臟器有粘連，可用海綿棒對(duì)其進(jìn)行鈍性分離，經(jīng)電凝切除膽囊壺腹部，能夠區(qū)分總膽管、肝總管和膽囊管。從這個(gè)方向到總膽管鈍性分離完全暴露于總膽管膽囊管肝管，在確認(rèn)上述解剖關(guān)系后，應(yīng)將膽囊管周?chē)慕M織分離，并注意不要燒傷總膽管。封閉膽囊管，用鈦鉗夾在總膽管3～5mm處橫切，鈍性剝離膽囊內(nèi)側(cè)三角，尋找膽囊動(dòng)脈，膽囊動(dòng)脈暴露后，用鉗子切斷膽囊動(dòng)脈[6]。

剝離膽囊：提起離肝臟約5mm的膽囊頸部，膽囊逐漸從膽囊床上被切除。透熱療法治療膽囊床滲血。在仔細(xì)檢查并確認(rèn)沒(méi)有活動(dòng)性出血、膽管及其他內(nèi)臟器官損傷后，將膽囊放入標(biāo)本袋，然后在劍突下移動(dòng)腹腔鏡，經(jīng)臍切口將膽囊取出。二氧化碳釋放消除氣腹，臍下和劍突下的切口與腹直肌前鞘縫合，應(yīng)用創(chuàng)可貼閉合創(chuàng)口。

手術(shù)注意事項(xiàng)：在腹腔鏡膽囊切除術(shù)過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)有下列情況，繼續(xù)使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)容易造成膽管損傷等并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)具體情況轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。①膽囊三角區(qū)的總膽管、膽囊管和肝總管難以分離；②膽囊管開(kāi)口過(guò)高接近肝門(mén)，分離膽囊管困難；③膽囊管過(guò)短＜3mm、過(guò)粗（直徑＞5mm）無(wú)法施夾；④膽囊管與肝總管或總膽管平行；⑤膽囊動(dòng)脈變異[7]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄并對(duì)比兩組患者進(jìn)食恢復(fù)、住院、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量、臨床療效以及近期并發(fā)癥發(fā)生情況。

患者于術(shù)后1周、術(shù)后半年分別復(fù)查有無(wú)殘留結(jié)石和膽囊收縮功能，并根據(jù)檢查結(jié)果將臨床療效共分三種：顯效、有效、無(wú)效。其中，顯效：復(fù)查結(jié)果顯示患者膽囊功能完全改善且結(jié)石殘留。有效：復(fù)查結(jié)果顯示患者膽囊功能改善明顯，且無(wú)結(jié)石殘留。無(wú)效：膽囊功能幾乎未發(fā)生改善，且有結(jié)石殘留。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間分別為（44.21±10.22）min、（20.25±6.53）mL、（2.59±6.54）d、（0.59±0.38）d，對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間分別為（59.79±12.15）min、（62.59±8.36）mL、（6.79±2.43）d、（2.62±0.44）d，兩組患者指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)意義（P均＜0.05）。

2.2 兩組患者治療的臨床效果

臨床療效方面，觀(guān)察組患者中顯效、有效、無(wú)效人數(shù)及占比分別為109例（69.9%）、42例（26.9%）、5例（3.2%），總有效率為96.7%；對(duì)照組患者顯效、有效、無(wú)效人數(shù)及占比分別為88例（56.4%）、26例（16.7%）、42例（26.9%），總有效率為73.1%。兩組患者臨床療效差異具有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況方面，觀(guān)察組患者發(fā)生切口感染、腹腔感染、膽漏、腹腔內(nèi)出血的人數(shù)及占比分別為6例（3.8%）、3例（1.9%）、0例（0.0%）、0例（0.0%），總并發(fā)癥發(fā)生率為，對(duì)照組患者發(fā)生口感染、腹腔感染、膽漏、腹腔內(nèi)出血的人數(shù)及占比分別為13例（8.3%）、7例（4.5%）、7例（4.5%）、4例（2.6%），總并發(fā)癥發(fā)生率為19.9%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者一次性結(jié)石清除率比較

對(duì)照組和觀(guān)察組一次性結(jié)石清除率分別為100.00%（156/156），94.87%（148/156）；兩組患者一次性結(jié)石清除率比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

3.討論

膽囊結(jié)石為肝膽外常見(jiàn)病癥，好發(fā)于成年女性中，年齡＞40周歲的女性患病率將隨著年齡的增加而增長(zhǎng)，患者在進(jìn)食油膩食物或者進(jìn)食過(guò)飽后出現(xiàn)上腹部疼痛現(xiàn)象，臨床還可見(jiàn)伴惡心嘔吐等癥狀，病情得不到有效控制可導(dǎo)致患者出現(xiàn)敗血癥、黃疸甚至休克，同時(shí)膽囊結(jié)石不及時(shí)干預(yù)，隨著結(jié)石的不斷加大使膽囊炎癥風(fēng)險(xiǎn)大幅度增加而增加急性膽囊炎并發(fā)穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，危急患者生命安全，及時(shí)接受手術(shù)治療是控制病情發(fā)展的最佳選擇[7]。

上個(gè)世紀(jì)90年代初，腹腔鏡下進(jìn)行的腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸受到人們的關(guān)注。但醫(yī)學(xué)工作者一致認(rèn)為，在腹腔鏡輔助下進(jìn)行的膽囊切除術(shù)屬于操作難度及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)均較大的術(shù)式，因受到術(shù)部血管分布豐富、吻合復(fù)雜及解剖層較為復(fù)雜等影響，使其臨床治療效果難以達(dá)到人們的預(yù)期。但與開(kāi)腹手術(shù)相較，腹腔鏡手術(shù)具有的優(yōu)勢(shì)及特點(diǎn)更加受到患者的關(guān)注及信任，因其對(duì)患者身體的創(chuàng)傷小、手術(shù)出血量不大、術(shù)后痛苦低及恢復(fù)時(shí)間短，因此在同等的臨床治療效果下，人們更傾向選擇腹腔鏡術(shù)治療[8]。早期膽結(jié)石患者并無(wú)明顯癥狀表現(xiàn)，因此不易發(fā)現(xiàn)，一般在體檢中才會(huì)被發(fā)現(xiàn)，隨著近幾年醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)水平的提升、醫(yī)療保障措施完善以及人們體檢意識(shí)逐漸增強(qiáng)，膽囊結(jié)石檢出率也顯著上升。膽囊結(jié)石患者常行手術(shù)治療法有三種：開(kāi)腹膽囊切除術(shù)、保膽取石術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是通過(guò)借助于腹腔鏡在腹部進(jìn)行穿刺孔，并使用器械將膽囊切除并取出的手術(shù)治療方式，由于該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、速率快以及切除效果好等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床中得到廣泛應(yīng)用，并徹底取代了傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)[9]。但根據(jù)對(duì)大量臨床案例分析發(fā)現(xiàn)，在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，患者容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，比如消化不良、結(jié)腸癌以及膽道狹窄等，進(jìn)而嚴(yán)重干擾到患者正常生活。而相比之下，保膽取石術(shù)則對(duì)膽囊功能的損傷明顯更小，因此是一種臨床中理想的取膽術(shù)。同時(shí)和開(kāi)腹手術(shù)對(duì)比，腹腔鏡手術(shù)操作創(chuàng)傷低，不需進(jìn)行開(kāi)腹而是經(jīng)非接觸技術(shù)操作達(dá)到清除癌癥病灶的效果，且其腹腔鏡手術(shù)是借助腹腔鏡器械操作，避免了開(kāi)腹術(shù)干預(yù)過(guò)程中患者術(shù)部組織對(duì)手術(shù)醫(yī)生視覺(jué)的阻擋，使手術(shù)醫(yī)生能更加清醒的看到結(jié)石，所處位置及數(shù)目實(shí)現(xiàn)血管脈絡(luò)化的高度結(jié)扎及實(shí)現(xiàn)徹底清除結(jié)石，整塊切除效果佳，因此患者的住院時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間明顯縮短，同時(shí)患者的手術(shù)出血量大大降低，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者身體的創(chuàng)傷較小，因此其痛苦更小，止痛藥的使用量自然更加低[10]。

保膽取石術(shù)中可通過(guò)腹腔鏡將患者膽囊顏色、同周邊組織粘連狀況以及質(zhì)地等清除的觀(guān)察出來(lái)，具有可視性特點(diǎn)，能夠有效防止對(duì)患者臟器帶來(lái)?yè)p傷，對(duì)膽囊功能的影響較小，可有效保障患者消化系統(tǒng)功能。研究發(fā)現(xiàn)[11]，術(shù)后所留創(chuàng)傷會(huì)促使大量細(xì)胞因子從人體中分泌出來(lái)，并參與人體修復(fù)反應(yīng)過(guò)程，而這類(lèi)細(xì)胞因子水平上升會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥以及炎癥反應(yīng)發(fā)生率。而相比之下，保膽取石術(shù)由于對(duì)患者造成創(chuàng)傷較小、術(shù)后愈合快，因此可有效防止并發(fā)癥及炎癥反應(yīng)發(fā)生。

根據(jù)此次研究結(jié)果知，較對(duì)照組患者，觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間均明顯更少（P均＜0.05），且術(shù)后臨床療效明顯更好（P＜0.05）。術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低（P＜0.05）。提示，通過(guò)對(duì)膽囊結(jié)石行保膽取石術(shù)治療，能夠有效縮短患者治療時(shí)間、減少術(shù)后出血量、縮短進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間，能有效保留打馕功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者所致創(chuàng)傷較小且臨床治療效果較好，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上，通過(guò)對(duì)膽囊結(jié)石行保膽取石術(shù)治療，能縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、縮短治療時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后出血量，起到良好的臨床治療效果。