★ 王莉 陳霞（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中醫(yī)院 南京 210000）

陳霞，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任中醫(yī)師，江蘇省名老中醫(yī)，首屆全國杰出女中醫(yī)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國家級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，從事婦科臨床及科研工作40余年，具有深厚的中醫(yī)學(xué)理論功底，強(qiáng)調(diào)真陰在婦科疾病發(fā)生發(fā)展中的重要性，臨床治療重視顧護(hù)真陰。筆者跟隨陳霞教授學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 從真陰論治婦科疾病理論基礎(chǔ)

腎為先天之本，具有貯存、封藏精氣的生理功能?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎精屬陰，又稱真陰，主生長發(fā)育與臟腑氣化。

腎主藏精，腎精所化之氣為腎氣，人體隨著腎精及腎氣的不斷充盈，產(chǎn)生天癸，天癸至，月經(jīng)來潮，使女子具有生殖能力；其后，腎精及腎氣不斷充盛，以維持機(jī)體生殖機(jī)能旺盛；中年以后，腎精及腎氣逐漸衰少，天癸亦隨之減少，以至竭絕，月經(jīng)停閉，機(jī)體喪失生殖機(jī)能。腎精及腎氣是人類生育繁衍的根本，且腎精是腎氣的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎氣寓腎陰，涵腎陽，二者共同協(xié)作，推動(dòng)和調(diào)控了臟腑的氣化過程。

《景岳全書·婦人規(guī)》云：“婦人所重在血，血能構(gòu)精，胎孕乃成。欲察其病，惟于經(jīng)候見之。欲治其病，惟于陰分調(diào)之?！睆?qiáng)調(diào)了在婦科疾病治療過程中需時(shí)時(shí)顧護(hù)陰血?！陡登嘀髋啤分兄委煁D科疾病，注重腎之精水，傅氏認(rèn)為真陰充足，血?dú)饽送?，腎氣充盛，經(jīng)孕產(chǎn)乳化生有源。傅氏制方，擅于陰中生陽，精中生血，水中生木，以陰制陽，陰陽平居，水火既濟(jì) ，則病可愈［1］?！鹅`樞·五音五味》云：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！本C上，女子生理特點(diǎn)乃以血為本，女子真陰本無有余，惟皆不足，腎陰既虧，諸癥迭出；又腎藏精，腎精化氣生血，為女性生長發(fā)育及臟腑功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)及動(dòng)力，故婦科疾病當(dāng)從真陰論治。

2 從真陰論治婦科疾病臨床思路

2.1 崩漏

腎主藏精，主生殖，精能生血，血能化精，精血同源而互相滋生，成為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)；精又能化氣，腎精所化之氣為腎氣，腎氣的盛衰主宰著天癸的至與竭、月經(jīng)的正常來潮與否，正如《傅青主女科》中言“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”?！端貑枴り庩杽e論》中指出“陰虛陽搏謂之崩”。李東垣解釋說：“婦人血崩是腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也?！彼^陰虛陽搏，應(yīng)理解為腎陰虛損，陰不維陽，致心肝火盛，陰陽失衡，其本在于陰虛，其標(biāo)在于陽亢。

由此可見，本病發(fā)病之本乃腎陰虧虛，發(fā)病之標(biāo)乃虛火妄動(dòng)，日久化瘀。故治療當(dāng)結(jié)合病程，辨標(biāo)本緩急，對于崩漏患者在出血期當(dāng)以止血為主，非出血期應(yīng)重視調(diào)補(bǔ)腎陰，同時(shí)結(jié)合婦女不同時(shí)期生理的特點(diǎn)，施治用藥有一定的規(guī)律，使患者建立正常的月經(jīng)周期，崩漏得到徹底的治愈。

2.2 絕經(jīng)前后諸證

《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也！”

女子七七之年，腎失藏精，腎陰虧虛，腎氣轉(zhuǎn)化不足，天癸漸竭，此時(shí)期女性機(jī)體陰陽失衡，臟腑失調(diào)，便會(huì)出現(xiàn)諸多癥狀而發(fā)為絕經(jīng)前后諸證。究其根本乃腎陰虧虛，腎的陰陽平衡失調(diào)，從而導(dǎo)致心、肝、脾等多臟的病理改變及痰瘀等病理產(chǎn)物的生成，遂發(fā)為絕經(jīng)前后諸證，治以滋補(bǔ)腎陰為關(guān)鍵。

2.3 人流術(shù)后宮腔粘連

中醫(yī)古籍中沒有“宮腔粘連”的記載，根據(jù)其所致疾病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕癥”等范疇?！秼D科玉尺·胎前·小產(chǎn)》有云：“是知正產(chǎn)者，正如果中粟熟，其殼自開，兩無所損。半產(chǎn)者，則猶采石斤新粟，碎其膚殼，損其皮膚，然后取得其實(shí)?！笨梢姡斯ち鳟a(chǎn)如未熟之粟而強(qiáng)取之，必然會(huì)不可避免地造成胞宮虛損。胞宮與腎有間接屬絡(luò)關(guān)系，胞宮受損必然會(huì)耗傷腎精，損傷腎氣，同時(shí)反復(fù)刮宮，胞宮為金刃所傷，可致瘀血內(nèi)阻，經(jīng)脈不暢，沖任不通，舊血不去，新血不生，加重血?？仗?，從而發(fā)為月經(jīng)量少，甚或閉經(jīng)、不孕癥等。

由此可見，腎精虧虛乃本病發(fā)病之本，瘀阻胞宮乃本病發(fā)病之標(biāo)，治療當(dāng)以滋補(bǔ)腎陰為主，活血化瘀為輔。

2.4 萎縮性陰道炎

中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“陰癢”“帶下病”范疇。《景岳全書》言：“蓋白帶出于胞中，精之余也?！卑讕槟I精所化，布露于陰竅，充養(yǎng)和潤澤陰道與陰戶，是人體陰液充盛的反應(yīng)。唐容川曰：“帶脈出于腎中，得先天之精灌注?！保?］可見，帶下與腎關(guān)系密切。中醫(yī)泰斗夏桂成教授認(rèn)為萎縮性陰道炎主要在于臟腑虛弱和整體失調(diào)，而其中的肝腎陰虛是本病的主要病機(jī)［3］。

本病患者多見于自然絕經(jīng)后婦女，也可見于產(chǎn)后閉經(jīng)或藥物假絕經(jīng)治療的婦女。此類女性腎陰衰，天癸竭，肝腎陰虛，沖任虛損，致濕熱之邪入侵引發(fā)本病。究其病因病機(jī)乃以腎陰虛為本，濕熱之邪為標(biāo)，總屬本虛標(biāo)實(shí)證，治當(dāng)滋腎為主，佐以清熱利濕。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 崩漏

患者劉某，女，40歲，已婚，2015年8月12日因“月經(jīng)紊亂1年，陰道不規(guī)則流血半月余”就診。該患者平素月經(jīng)規(guī)律，近1年來月經(jīng)紊亂，2014年11月曾因“陰道不規(guī)則出血伴量多”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行診刮術(shù)，術(shù)后病理示：子宮內(nèi)膜單純性增生。末次月經(jīng)：2015年5月27日，持續(xù)12 d凈，7月27日陰道開始少量出血，3 d前出血量增多，夾大血塊，色暗紅，伴下腹部隱痛、腰酸乏力、手足心熱，納食可，大便日行1次，偏干，小便調(diào)，夜寐尚安。苔白，舌質(zhì)紫黯，脈沉細(xì)。查：血HCG（-）；婦科B超：子宮內(nèi)膜最大直徑1.2 cm，未見占位灶。中醫(yī)診斷：崩漏（腎虛血瘀型）；西醫(yī)診斷：功能障礙性子宮出血。治則：補(bǔ)腎固沖、化瘀止血。處方：蒲黃10 g，五靈脂10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，桃仁10 g，生山梔10 g，丹皮10 g，益母草15 g，荊芥炭6 g，寄生10 g，續(xù)斷15 g，炙甘草5 g。共3劑，水煎服，日1劑。二診（2015年8月15日）：服上藥后，出血量明顯減少，小腹疼痛減輕，苔白，舌暗紅，脈沉細(xì)。守原方3劑。三診（2015年8月19日）：陰道出血干凈，無腹痛，腰酸隱隱，苔薄少，舌暗紅，脈弦滑。治療以滋腎養(yǎng)陰為主，藥用：女貞子10 g，墨旱蓮10 g，熟地黃15 g，山萸肉10 g，制龜甲10 g，山藥15 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，炙黃芪15 g，杜仲10 g，炒白術(shù)10 g，陳皮6 g，益母草15 g。共14劑，水煎服，日1劑。四診（2015年9月15日）：訴9月5日經(jīng)水來潮，量較前減少，色鮮紅，夾血塊，腹痛隱隱，持續(xù)9 d干凈，余皆可，苔薄，舌紅，脈弦滑。后以滋補(bǔ)腎陰為主，結(jié)合月經(jīng)周期特點(diǎn)進(jìn)行藥物增減治療3個(gè)月經(jīng)周期，后月經(jīng)周期轉(zhuǎn)為7～8 d/25～35 d，量中色紅夾小血塊，伴經(jīng)行下腹部隱隱作痛。停藥后電話隨訪半年未再復(fù)發(fā)。

按語：患者病程較長，初診時(shí)出血量多，結(jié)合舌苔脈象及B超結(jié)果，辨證屬腎虛血瘀，治以補(bǔ)腎固沖、化瘀止血；血止后以復(fù)舊為主，旨在滋腎養(yǎng)陰，同時(shí)根據(jù)月經(jīng)周期中的陰陽轉(zhuǎn)化規(guī)律酌情進(jìn)行藥物加減。如經(jīng)后期，重在滋陰，在滋陰藥中又須用血肉有情之品，以培育陰中之“精”，常用藥物如熟地、山萸肉、山藥、制龜甲、枸杞子；至排卵前期又須加入溫補(bǔ)腎陽藥和理氣活血之品，以促進(jìn)卵泡破裂和順利排卵，常用藥物如當(dāng)歸、丹參、赤芍、紅花、川芎等；至經(jīng)前期漸增溫陽藥，促其陽長，以利經(jīng)水轉(zhuǎn)化，常用藥物如仙茅、仙靈脾、牛膝、鹿角片、菟絲子等。

3.2 絕經(jīng)前后諸證

患者孫某，女，48歲，2016年4月12日因“月經(jīng)周期紊亂2年，停經(jīng)伴潮熱汗出半年”就診?；颊呒韧陆?jīng)周期規(guī)則，近2年月經(jīng)周期紊亂，先后不定，伴經(jīng)期延長，末次月經(jīng)：2015年11月13日。半年前出現(xiàn)潮熱汗出，伴心煩易怒、頭暈、腰酸健忘、陰道澀痛，無帶下，食納欠佳，二便尚可，夜難入寐，癥狀呈進(jìn)行性加重。苔薄白，舌淡紅，脈細(xì)弦。性激素檢查：E2＜5 pg/mL，LH 40.89 mIU/mL，F(xiàn)SH 56.76 mIU/mL。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證（腎陰虛）；西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。治則：滋腎養(yǎng)陰、清肝寧心。處方：自擬益坤飲方加減，具體藥物組成如下：熟地黃15 g，制鱉甲10 g，山萸肉10 g，鉤藤15 g，枸杞子3 g，蓮子心5 g，山藥15 g，淫羊藿10 g，茯神10 g，制遠(yuǎn)志10 g，合歡皮10 g，浮小麥30 g，炒白芍10 g，郁金6 g，生牡蠣15 g。共14劑，水煎服，日1劑。二診（2016年4月27日）：藥后潮熱汗出明顯緩解，夜寐安和，情緒安寧，唯腹脹便溏，苔薄白，舌淡紅，脈細(xì)滑。故少佐健脾之品，藥物組成如下：熟地黃15 g，山萸肉10 g，鉤藤15 g，山藥15 g，合歡皮10 g，浮小麥30 g，太子參15 g，懷牛膝10 g，木香6 g，茯苓10 g，陽春砂5 g，炒白術(shù)10 g。上方口服后諸癥漸緩解，鞏固治療3個(gè)月，諸癥消失。

按語：本病患者年近七七之年，腎陰不足，腎水不能上濟(jì)于心火，水火失濟(jì)，心腎不交，心火獨(dú)亢，故見潮熱汗出；肝腎同源，腎水不足，肝失所養(yǎng)，肝陽上亢，則見頭暈；肝主疏泄，疏泄失常，則心煩易怒；腎虛陽衰，火不暖土而致食納欠佳；腎陰虛不能潤澤陰戶致陰道澀痛感。故而辨證為腎陰虧虛為主，兼以心肝火旺，以滋腎養(yǎng)陰、清肝寧心、調(diào)和陰陽為組方原則，自擬益坤飲方加減治療，該方在熟地黃、山萸肉、制鱉甲、枸杞子等滋補(bǔ)肝腎之陰的同時(shí)，加入淫羊藿補(bǔ)腎助陽，以取陽中求陰之義，則陰得陽升而泉源不竭。臨床應(yīng)用時(shí)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行加減，分清標(biāo)本緩急，注意兼雜癥，若患者心肝氣火旺盛等癥狀較著時(shí)，當(dāng)輔以清泄心肝之火；若患者脾胃功能較弱，舌苔厚膩者，先以健脾祛濕等藥物醒脾助運(yùn)，待脾氣健運(yùn)后再予以滋腎補(bǔ)陰等藥物治療。

3.3 人流術(shù)后宮腔粘連

患者張某，女，33歲，于2016年4月18日因“人流術(shù)后月經(jīng)量少2年”就診?；颊咂剿卦陆?jīng)周期規(guī)則，2014年1月因“早孕”行人流術(shù)，術(shù)后月經(jīng)量較前明顯減少，色暗紅，夾小血塊，無經(jīng)行腹痛，1月前外院宮腔鏡檢查：宮腔中度粘連，予行宮腔粘連分解術(shù)。生育史0-0-5-0。就診時(shí)：月經(jīng)周期第3天，陰道極少量出血，色暗，無腰酸，下腹部隱隱作墜，無肛門墜脹，食納可，二便調(diào)，夜寐欠安，苔薄少，舌紅，脈弦滑。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少（腎虛血瘀）；西醫(yī)診斷：流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連。治則：益腎調(diào)經(jīng)、活血通絡(luò)。處方：自擬補(bǔ)腎化瘀方加減，具體藥物組成如下：鱉甲15 g，紫河車3 g，熟地黃15 g，山萸肉15 g，山藥10 g，菟絲子10 g，紫丹參10 g，赤芍10 g，茯苓15 g，茯神10 g，遠(yuǎn)志10 g，紅花10 g，川牛膝15 g，續(xù)斷10 g，川楝子10 g。水煎服，日1劑。二診（2016年5月13日）：患者經(jīng)行第2天，量較前略有增多，色鮮紅，夾小血塊，大便日行1次，質(zhì)中，夜寐尚安，苔薄白，舌淡紅，脈細(xì)滑。連續(xù)治療3月，月經(jīng)量明顯增多，約同于以往月經(jīng)量。停藥后癥狀未再現(xiàn)。

按語：本病患者反復(fù)流產(chǎn)數(shù)次胞宮受損，耗傷腎精，致月經(jīng)量減少，辨證屬腎精虧虛，兼夾血瘀，自擬補(bǔ)腎化瘀方加減治療，方中川牛膝補(bǔ)益肝腎、活血祛瘀，紫丹參活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛，兩者共為君藥；炙鱉甲、紫河車均為血肉有情之品，前者滋補(bǔ)腎陰、軟堅(jiān)散結(jié)，后者補(bǔ)腎益精、養(yǎng)血益氣，共為臣藥；菟絲子平補(bǔ)腎陰腎陽，加強(qiáng)肝腎之功；赤芍、紅花加強(qiáng)活血化瘀，通絡(luò)調(diào)經(jīng)之力，諸藥合用，陰陽并調(diào)，通補(bǔ)兼施，使精血充沛，氣血順暢，瘀血消散，經(jīng)水得下。

3.4 萎縮性陰道炎

患者王某，女，56歲，已婚，2016年10月8日因“絕經(jīng)2年，外陰瘙癢1年”就診。就診時(shí)：外陰瘙癢不適，排尿時(shí)尿道口灼痛感，無陰道出血，帶下量少，色黃，無腰酸腹痛，無肛門墜脹，無發(fā)熱，食納可，晨起口干口苦，大便偏干，日行1次，小便調(diào)暢，夜寐尚安，苔薄黃，舌尖紅，脈細(xì)滑。婦科檢查：陰道暢，點(diǎn)狀充血，宮頸萎縮，充血。白帶檢查（-）。中醫(yī)診斷：陰癢（肝腎陰虛）；西醫(yī)診斷：萎縮性陰道炎。治則：滋補(bǔ)肝腎、息風(fēng)止癢。處方：杞菊地黃湯加減口服，具體藥物組成如下：枸杞子10 g，澤瀉10 g，黃柏6 g，生地黃10 g，山藥15 g，山萸肉10 g，丹皮10 g，赤芍10 g，女貞子10 g，菊花10 g，荊芥6 g。結(jié)合中藥湯劑三黃湯加減外洗熏蒸，具體藥物組成如下：生大黃15 g，生黃柏10 g，生黃精15 g，苦參15 g，土茯苓15 g，肉蓯蓉10 g，雞血藤10 g，仙靈脾10 g。內(nèi)外結(jié)合治療7 d后患者二診，訴外陰瘙癢癥狀明顯緩解，尿道口灼熱感緩解，大便日行1次，略干，口干口苦較前減輕。原口服方去荊芥、赤芍，加枳殼10 g、麥冬10 g、炒白芍10 g；原外洗方繼用，鞏固用方7 d后訴癥狀緩解。1月后復(fù)診無特殊不適。

按語：本病患者年過半百，絕經(jīng)2年，腎陰虧虛，水不涵木，致肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肌膚失養(yǎng)，發(fā)為外陰皮膚瘙癢；腸道陰津不足，發(fā)為大便干結(jié)難解；另濕熱之邪易乘虛入侵，下注帶脈，帶脈失約，發(fā)為帶下色黃。治當(dāng)滋補(bǔ)肝腎、息風(fēng)止癢。故采用口服方杞菊地黃湯加減以滋補(bǔ)肝腎，結(jié)合外洗方三黃洗劑加減外陰熏蒸以清利濕熱、燥濕止癢，內(nèi)外結(jié)合，標(biāo)本兼顧，效果顯著。