熊 紅，鄧園園★，李 靜，余云飛

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第924 醫(yī)院1. 消化內(nèi)科2. 心臟內(nèi)科，廣西 桂林 541000）

抗血小板治療是臨床上治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、缺血性腦卒中等疾病時(shí)常用的治療方法。多項(xiàng)研究表明，血栓素A2抑制劑、P2Y12受體拮抗劑等抗血小板藥物會(huì)對(duì)胃腸道造成損傷，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)消化道出血。對(duì)于接受抗血小板治療的患者，及時(shí)對(duì)其發(fā)生相關(guān)消化道損傷的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取針對(duì)性的措施預(yù)防其發(fā)生相關(guān)消化道損傷具有十分重要的意義。

1 常見(jiàn)的抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷

1.1 血栓素A2 抑制劑相關(guān)消化道損傷

1.1.1阿司匹林相關(guān)消化道損傷腎臟和胃黏膜等部位存在大量的生理性環(huán)氧化酶-1（COX-1），該物質(zhì)可保護(hù)胃腸道黏膜，維持腎臟的正常灌流，調(diào)節(jié)血小板凝集和血管張力。在機(jī)體受到缺血、缺氧等因素的刺激時(shí)，少量誘生型環(huán)氧化酶-2（COX-2）將會(huì)合成大量的前列腺E2（PGE2）、前列腺素I2（PGI2）和血栓素A2（TX2），從而可誘發(fā)炎癥反應(yīng)和組織損傷。環(huán)氧化酶抑制劑阿司匹林可抑制血栓素A2的形成，阻礙前列腺素的合成，抑制HCO3- 的分泌，降低胃黏膜的血流速度，影響胃黏膜上皮的再生和修復(fù)，破壞胃黏膜屏障功能，從而可引起胃腸道損傷。有研究證實(shí)，服用阿司匹林腸溶片會(huì)在一定程度上增加上消化道出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。

1.1.2吲哚布芬相關(guān)消化道損傷吲哚布芬屬于血小板COX 抑制劑。此藥可抑制COX-1 的活性，具有起效快、作用可逆的特點(diǎn)。有研究指出，此藥可通過(guò)抑制TXA2途徑的方式來(lái)避免血小板活化。藥理學(xué)研究表明，吲哚布芬能全面防止血栓的形成，有效抑制血小板的黏附、活化和集聚，提升紅細(xì)胞變形能力，抑制中性粒細(xì)胞的活化。相關(guān)的研究顯示，口服吲哚布芬可顯著增加上消化道損傷、出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 P2Y12 受體拮抗劑相關(guān)消化道損傷

氯吡格雷是P2Y12受體拮抗劑。此藥在進(jìn)入人體后會(huì)由肝CYP450 酶系（主要為CYP2C19 和CYP3A4同工酶）轉(zhuǎn)化成為活性代謝產(chǎn)物，能夠直接抑制血小板聚集和血管生長(zhǎng)因子的合成，使血小板源性生長(zhǎng)因子的釋放速度減慢。這會(huì)在一定程度上阻礙新生血管的生長(zhǎng)，影響受損后胃腸道黏膜的修復(fù)，影響潰瘍愈合，從而可誘發(fā)無(wú)癥狀性潰瘍出血。目前，臨床上尚無(wú)明確的證據(jù)證明氯吡格雷具有獨(dú)立損傷胃腸道黏膜的作用。有回顧性研究[2]發(fā)現(xiàn)，接受雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+ 氯吡格雷）的冠心病患者其上消化道出血的發(fā)生率高達(dá)22.22%。

1.3 血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑相關(guān)消化道損傷

替羅非班是臨床上常用的血小板GP Ⅱb/ Ⅲa 受體拮抗劑。此藥對(duì)血小板GP Ⅱb/ Ⅲa 受體具有較高的親和力，可通過(guò)阻止纖維蛋白原與GP Ⅱb/ Ⅲa 受體的結(jié)合來(lái)阻斷血小板的交聯(lián)和聚集。它是一種可阻斷血小板聚集最終途徑的藥物[3]。有研究顯示，為接受冠脈介入治療后的冠心病患者使用替羅非班會(huì)增加其發(fā)生消化道出血的危險(xiǎn)[4]。

1.4 磷酸二酯酶抑制劑相關(guān)消化道損傷

西洛他唑?qū)儆诹姿岫ッ敢种苿?。此藥可通過(guò)增加環(huán)磷酸腺苷的水平來(lái)抑制膜磷脂產(chǎn)生血栓素A2，并可抑制血小板釋放二磷酸腺苷和血清素，從而可起到抗血小板和舒張血管的作用。藥理學(xué)研究表明，西洛他唑不僅具有抗血栓形成和血管擴(kuò)張作用，還具有抑制內(nèi)膜增殖作用，故其能夠抑制內(nèi)皮細(xì)胞損傷后的平滑肌細(xì)胞增殖和內(nèi)膜增殖。有研究指出，使用西洛他唑可增加消化道損傷、出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2 抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的防治

2.1 識(shí)別高危人群

抗血小板藥物可對(duì)消化道任何部位造成損傷，但其引起上消化道損傷的幾率是引起下消化道損傷幾率的20 倍[5]。吸煙、飲酒、活動(dòng)性潰瘍是引發(fā)上消化道出血的危險(xiǎn)因素。對(duì)于使用抗血小板藥物的患者，臨床上需根據(jù)其消化道損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果對(duì)其開(kāi)展針對(duì)性的干預(yù)，以防止其發(fā)生消化道損傷。

2.2 合理選擇防治方法

對(duì)于消化道損傷、消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，可讓其通過(guò)口服質(zhì)子泵抑制劑或胃腸黏膜保護(hù)劑來(lái)預(yù)防消化道損傷和消化道出血。對(duì)于消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可通過(guò)為其靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑或胃腸黏膜保護(hù)劑來(lái)防止其發(fā)生消化道出血。對(duì)于存在持續(xù)消化道出血的患者，可使用抗凝藥物、血小板輸注療法、鏡下止血療法對(duì)其進(jìn)行治療。

2.3 根除幽門(mén)螺桿菌（Hp）

使用抗血小板藥物和Hp 感染是引發(fā)消化道潰瘍的高危因素。多項(xiàng)研究顯示，心血管疾病患者在接受抗血小板治療期間若發(fā)生Hp 感染，將會(huì)加重抗血小板藥物對(duì)其胃腸道的刺激，進(jìn)而可導(dǎo)致其發(fā)生胃腸道損傷，增加其胃十二指腸潰瘍和上消化道出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究證實(shí)，根治Hp 對(duì)心腦血管疾病患者服用阿司匹林所導(dǎo)致的上消化道損傷具有較好的防治效果[6]。對(duì)于合并Hp 感染的心血管疾病患者，臨床上在對(duì)其開(kāi)展抗血小板治療前先對(duì)其進(jìn)行Hp 根除治療能有效降低其發(fā)生消化道損傷的幾率[7-9]。

3 小結(jié)與展望

消化道不良反應(yīng)是抗血小板藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)。心腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防中抗血小板藥物一般需要長(zhǎng)期或終身服用[10-11]。有研究指出，在使用阿司匹林對(duì)患者進(jìn)行治療前，應(yīng)積極篩查其消化道損傷的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)實(shí)際情況考慮為其加用質(zhì)子泵抑制劑[12-14]。在權(quán)衡出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)、決定是否停用阿司匹林時(shí)，對(duì)于單用阿司匹林進(jìn)行治療且出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，應(yīng)考慮讓其繼續(xù)服用阿司匹林[15]。在進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療的過(guò)程中，如果患者發(fā)生消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，可暫時(shí)讓其停用氯吡格雷（繼續(xù)使用阿司匹林）[16]。在其消化道出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，應(yīng)盡快恢復(fù)阿司匹林治療，并為其加用質(zhì)子泵抑制劑或胃腸黏膜保護(hù)劑[17]。對(duì)于因無(wú)法耐受阿司匹林而出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的患者，可采用鋁鎂匹林片(Ⅱ)對(duì)其進(jìn)行治療[18]。此藥是一種復(fù)方制劑，其中含有阿司匹林、甘羥鋁和重質(zhì)碳酸鎂。藥理學(xué)研究表明，此藥可在有效抗血小板聚集的同時(shí)起到保護(hù)胃腸黏膜的作用[19-21]。筆者認(rèn)為，對(duì)于接受抗血小板治療的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)督促其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，囑咐其每天排便后注意觀察大便的顏色，并定期到醫(yī)院進(jìn)行便常規(guī)檢查、血常規(guī)檢查及大便隱血檢查（必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查），以盡早發(fā)現(xiàn)出血跡象，積極處理胃腸道損傷事件，以便在使其抗血小板治療實(shí)現(xiàn)獲益的同時(shí)有效減少消化道出血事件的發(fā)生。