張 超

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心骨傷科，天津 300193）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)椴±砘A(chǔ)的骨關(guān)節(jié)疾病。此病是造成我國中老年人膝關(guān)節(jié)慢性疼痛的常見原因。目前臨床上治療KOA 的方法包括手術(shù)療法、藥物療法、運(yùn)動療法及物理療法等，治療目標(biāo)均為緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)的功能[1]。射頻是一種經(jīng)皮微創(chuàng)介入治療技術(shù)，近年來該技術(shù)逐漸成熟。目前臨床上用于治療KOA 的射頻術(shù)主要有3種，包括射頻消融（radio frequency ablation，RFA）、冷射頻（cooled radio frequency，CRF）和脈沖射頻（pulsed radio frequency，PRF）。其中RFA 的治療溫度在70℃～80℃之間，每次治療持續(xù)的時間為60 ～90 s。CRF 的治療面積較RFA 稍大，并能通過水循環(huán)機(jī)制將治療溫度控制在60℃左右。PRF 的治療溫度為42℃左右，每次治療持續(xù)的時間為240 ～900s[2]。射頻的應(yīng)用為KOA 的治療提供了新的思路。在本文中，筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料和臨床經(jīng)驗(yàn)，就射頻治療KOA 的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 射頻治療KOA 的機(jī)理

RFA 最早于2004 年在國內(nèi)應(yīng)用，其主要原理是利用熱量毀損神經(jīng)纖維，選擇性地阻斷疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)通路或破壞其疼痛感受器，進(jìn)而達(dá)到緩解疼痛的目的。進(jìn)行RFA 期間，當(dāng)治療溫度達(dá)到41℃～45℃時，即可產(chǎn)生阻滯局部神經(jīng)傳導(dǎo)的作用；當(dāng)治療溫度達(dá)到60℃左右時，可阻滯傳導(dǎo)痛溫覺的Aδ 和C 神經(jīng)纖維；當(dāng)治療溫度上升至70℃～75℃時，可對傳導(dǎo)痛溫覺的神經(jīng)纖維產(chǎn)生破壞作用，但同時可保留傳導(dǎo)觸覺的Aα 及Aβ 神經(jīng)纖維，在起到緩解疼痛作用的同時可保留患者的觸覺[3]。此外，實(shí)施RFA 可減輕炎癥反應(yīng)，緩解局部的微循環(huán)障礙，加快膝關(guān)節(jié)周圍受損組織的修復(fù)，從而可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。CRF 與RFA 類似，是一種利用熱消融機(jī)制來治療疾病的技術(shù)。進(jìn)行CRF 時，水在探頭內(nèi)部循環(huán)以排出熱量，能將治療溫度控制在60℃左右。與傳統(tǒng)的RFA 相比，CRF 可造成局部神經(jīng)元更大的損傷，從而增加去神經(jīng)化的效能并達(dá)到長期鎮(zhèn)痛的目的[4]。進(jìn)行PRF 時，脈沖發(fā)生器可每500 ms 產(chǎn)生一次幅度為45V、持續(xù)20 ms 的脈沖，隨后有480 ms 的間歇期，間歇期內(nèi)射頻電流在神經(jīng)組織附近產(chǎn)生的熱量可得到充分?jǐn)U散，使電極溫度不超過42℃，不易引起局部組織的熱變性，對神經(jīng)的破壞性更小，患者在手術(shù)過程中感受到的痛苦更小[5]。雙極PRF 在關(guān)節(jié)腔內(nèi)可通過增加電極與關(guān)節(jié)面的距離而明顯擴(kuò)大電場的作用范圍，提供更大的電場強(qiáng)度范圍及更高的能量效能。PRF 的作用原理目前尚未完全闡明，可能與以下幾個方面有關(guān)：1）PRF 電場作用于免疫細(xì)胞，抑制促炎細(xì)胞因子的生成。2）PRF 電場可使傳導(dǎo)痛覺的C 類神經(jīng)纖維的興奮性降低并抑制突觸的痛覺傳導(dǎo)功能。3）PRF 電場可促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)源性阿片前體mRNA 的上調(diào)，使阿片前體呈高表達(dá)狀態(tài)，促進(jìn)阿片肽的釋放。4）PRF 電場可調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的內(nèi)源性表達(dá)，導(dǎo)致細(xì)胞因子微環(huán)境的改變[6]。

2 射頻治療KOA 的臨床應(yīng)用

2.1 關(guān)節(jié)腔內(nèi)射頻治療KOA

沈國昌等[7]采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)RFA 治療KOA，結(jié)果顯示，治療后1 周及6 個月患者的視覺模擬評分法（VAS）評分、Lysholm 評分和治療的優(yōu)良率均優(yōu)于接受關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療的患者。袁義等[8]用RFA 去神經(jīng)化治療難治性KOA 疼痛患者18 例，并與同期行關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松的KOA 患者20 例進(jìn)行對照，分別于術(shù)前、術(shù)后1 周、4 周、12 周采用牛津膝關(guān)節(jié)評分問卷（OKS 評分）及VAS 評估患者的療效。結(jié)果顯示，RFA 組患者與對照組患者治療前后的OKS 評分、VAS 評分相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且RFA 組患者的上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組患者。研究表明，進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)射頻治療能在一定程度上修補(bǔ)KOA 患者的軟骨裂縫，對部分尚未脫落的軟骨起到一定的固定作用。對骨質(zhì)增生部位行RFA，可減輕骨質(zhì)增生的程度，降低骨膜表面的張力。同時，RFA 所產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)對炎性損傷有一定的治療作用，可調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液的滲透壓和酸堿平衡，修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂，且作用持久[9]。對有膝關(guān)節(jié)腔積液的患者實(shí)施射頻治療可緩解關(guān)節(jié)腔的壓力和骨內(nèi)高壓，解除因骨內(nèi)高壓所致供氧不足而引起的酸性代謝產(chǎn)物堆積、靜脈淤血引起的滑膜血流量減少及軟骨壞死。黃婷[10]以88 例KOA 患者為研究對象，將其分為對照組和觀察組（每組各有患者44 例），對觀察組患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腔內(nèi)PRF 治療（治療參數(shù)：42℃，45V，2Hz，20ms，15min），對照組患者口服塞來昔布膠囊（每日服1 次，每次服0.2g，共服6 周）進(jìn)行治療。治療的結(jié)果顯示，觀察組患者治療后1 個月、6 個月的VAS 評分均低于對照組患者，Lysholm評分均高于對照組患者，其臨床總有效率（93.18%）也高于對照組患者（68.18%），表明用PRF 治療KOA在改善患者膝關(guān)節(jié)功能的近期及遠(yuǎn)期療效方面均優(yōu)于單用藥物治療；治療后1 個月、6 個月觀察組患者血清炎性因子（包括白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-7 受體、腫瘤壞死因子-α、胰島素樣生長因子）的水平均低于對照組患者，且治療期間患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或并發(fā)癥，表明行PRF 可減少炎性因子的生成，對于改善KOA 患者的疼痛癥狀療效確切。張超等[11]對60 例KOA 患者行雙極關(guān)節(jié)腔內(nèi)PRF 治療，結(jié)果顯示，治療后1周、1 個月和6 個月其VAS 評分和骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC 評分）均低于治療前，且優(yōu)于單極PRF 組患者。王進(jìn)等[12]在X 線的引導(dǎo)下對62 例慢性難治性KOA 患者行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)PRF 聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療，與治療前相比，治療后1 周、1 個月、6 個月和12 個月患者的VAS 評分由（8.22±1.32）分別降至（2.31±2.11）分、（2.61±2.43）分、（2.99±2.67）分和（4.96±2.97），效果明顯且安全性高。研究表明，對膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的神經(jīng)（主要包括關(guān)節(jié)囊、骨質(zhì)增生部位、膝關(guān)節(jié)各組成骨軟骨表面的末梢神經(jīng)）行PRF，不影響支配關(guān)節(jié)周圍皮膚和軟組織的神經(jīng)，對本體感覺的影響較小，同時能阻斷疼痛反射弧，起到快速鎮(zhèn)痛的作用，有利于KOA 患者進(jìn)行早期功能鍛煉及其膝關(guān)節(jié)功能、活動度的恢復(fù)，提高其對治療的滿意率、依從性和生活質(zhì)量[13]。

2.2 膝神經(jīng)射頻治療KOA

膝關(guān)節(jié)受各種神經(jīng)的關(guān)節(jié)分支支配，神經(jīng)多且不固定。其中，膝神經(jīng)上內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支及下內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支較為粗大、淺表且恒定，與KOA 疼痛密切相關(guān)，在影像的引導(dǎo)下能夠清晰顯示并準(zhǔn)確定位。對上述神經(jīng)進(jìn)行射頻治療，可延緩?fù)庵芎椭袠猩窠?jīng)敏化，緩解KOA 引起的疼痛，改善膝關(guān)節(jié)的活動度[14]。張志剛等[15]將160 例KOA 患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A 組與B 組（每組各有患者80 例），A 組患者行痛點(diǎn)消炎鎮(zhèn)痛及膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療，B 組患者在A 組的基礎(chǔ)上加用超聲引導(dǎo)下膝周感覺神經(jīng)叢RFA。治療的結(jié)果顯示，B 組患者治療后1 周、1 個月、3 個月的VAS 評分、膝關(guān)節(jié)功能量表（KSS）評分均優(yōu)于A 組患者。吳軍珍等[16]對32 例KOA 患者在行藥物阻滯的基礎(chǔ)上實(shí)施膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)PRF（治療參數(shù)：2hz、42℃、120 s，3 次），結(jié)果顯示，與單純藥物阻滯組患者相比，治療2 周、4 周及12 周后聯(lián)合治療組患者的VAS 評分、WOMAC 評分和治療的有效率均更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Erdem 等[17]在超聲的引導(dǎo)下對23 例KOA 患者（非手術(shù)組患者17 例，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后組患者6 例）的23 個膝關(guān)節(jié)進(jìn)行了膝部神經(jīng)PRF，結(jié)果顯示，術(shù)后3 周及3 個月，兩組患者VAS 評分下降50% 以上的比例分別為82%、67% 和88%、67%，且與術(shù)前相比，治療后3 周及3 個月兩組患者的WOMAC 評分均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示在超聲的引導(dǎo)下行膝周神經(jīng)PRF 是一種安全、微創(chuàng)的手術(shù)方式，能顯著減輕KOA 導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)的難治性疼痛。

2.3 隱神經(jīng)射頻治療KOA

隱神經(jīng)為感覺神經(jīng)，是股神經(jīng)最長的皮支，支配著小腿前內(nèi)側(cè)從膝到內(nèi)踝的皮膚感覺[3]。隱神經(jīng)在股內(nèi)側(cè)下端多分出上、下兩支，其中上支的出現(xiàn)率為60%，常被稱為“股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)”；下支的出現(xiàn)率為100%，為隱神經(jīng)髕下支。根據(jù)隱神經(jīng)在膝部分支的不同，可將其分為Ⅰ～Ⅲ型。其中Ⅰ型隱神經(jīng)僅分出髕下支；Ⅱ型隱神經(jīng)分支包括上支和髕下支，上支較少分支（常稱為股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)），分布于膝上內(nèi)側(cè)皮膚；Ⅲ型隱神經(jīng)分支包括上支和髕下支，上支粗大，分出髕支、髕腱支，髕支支配髕骨表面的皮膚，髕腱支支配髕下區(qū)域，呈分開手指狀分布于髕內(nèi)側(cè)支持帶、髕腱、髕骨下緣，并越過髕腱至外側(cè)髕支持帶。隱神經(jīng)分支既支配局部皮膚、淺筋膜層，又分布于關(guān)節(jié)囊[3]。Ikeuchi 等[18]在一項(xiàng)非隨機(jī)、前瞻性對照試驗(yàn)中納入了35 名KOA 患者，將其分為RFA 組（n=18）和神經(jīng)阻滯組（n=17），分別對RFA 組患者和神經(jīng)阻滯組患者內(nèi)側(cè)支持神經(jīng)和隱神經(jīng)的髕下支行RFA 和局麻藥神經(jīng)阻滯治療。采用VAS 和WOMAC 對兩組患者的治療效果進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，與神經(jīng)阻滯組患者相比，RFA 組患者在術(shù)后4 周、8 周和12 周時其VAS 評分及WOMAC 評分均更優(yōu)。同時該研究還清楚地描述了膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路的解剖標(biāo)志及技術(shù)細(xì)節(jié)。劉軍超等[3]以30 例KOA 患者為研究對象，采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉+B 超引導(dǎo)下隱神經(jīng)或隱神經(jīng)髕下支RFA（每點(diǎn)50°、60°各治療120 s）對其進(jìn)行治療，并將其治療效果與單純腔內(nèi)玻璃酸鈉注射組患者相比較。結(jié)果顯示，治療后1 周、6 周、3 個月、6 個月，聯(lián)合組患者的VAS 評分和WOMAC 評分均優(yōu)于單純腔內(nèi)玻璃酸鈉注射組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。江育明等[19]隨機(jī)抽取40 例KOA 患者作為研究對象，將其分為對照組與觀察組，對照組患者采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)臭氧灌注治療，觀察組患者在此基礎(chǔ)上實(shí)施隱神經(jīng)RFA。治療的結(jié)果顯示，觀察組患者治療的總有效率為95.00% 對照組患者治療的總有效率為70.00%，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。王剛等[20]對32 例KOA 難治性疼痛患者行隱神經(jīng)（髕下支）RFA，對對照組31 例患者行單純神經(jīng)阻滯。治療的結(jié)果顯示，術(shù)后3 個月、12 個月RFA 組患者的疼痛評分均明顯低于術(shù)前及對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示行隱神經(jīng)RFA 可顯著減輕KOA 患者的疼痛癥狀，并有利于促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

2.4 膝周痛點(diǎn)射頻治療KOA

KOA 患者的膝周軟組織可出現(xiàn)水腫、滲出、攣縮及粘連等病理改變，對其進(jìn)行射頻治療可松解膝關(guān)節(jié)周圍韌帶、髕下脂肪墊和肌腱附著處的粘連，消除無菌性炎癥及其代謝產(chǎn)物，改善組織微環(huán)境及局部微循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞增生和組織修復(fù)，減少軟組織張力。曹樂等[21]將30 例KOA 患者作為觀察組，根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)周圍壓痛的位置，選取股骨內(nèi)、外側(cè)髁、鵝足囊、髕下脂肪墊等疼痛最為明顯的2 ～3 個點(diǎn)作為操作部位，實(shí)施膝周痛點(diǎn)RFA（共治療2 次，2 次治療的間隔時間為6 d）；將30 例接受針刺治療（每天治療1 次，共治療12 d）的KOA 患者作為對照組；利用VAS 評分和Lysholm 評分對兩組患者的療效進(jìn)行評價和分析，結(jié)果表明，觀察組患者的療效等級分布優(yōu)于對照組患者，治療后1 個月、3 個月其VAS 評分、Lysholm評分均優(yōu)于對照組患者，治療3 個月后其軟組織張力低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。楊文榮等[22]、楊愛民等[23]以VAS 評分和WOMAC 評分作為評價指標(biāo)，通過最長6 個月的觀察，對比采用膝周痛點(diǎn)RFA、單純玻璃酸鈉腔內(nèi)注射、單純膝周痛點(diǎn)神經(jīng)阻滯治療KOA 的效果，結(jié)果顯示，接受膝周痛點(diǎn)RFA 的患者其短期和長期療效均優(yōu)于其他兩組患者。

2.5 坐骨神經(jīng)射頻治療KOA

用坐骨神經(jīng)射頻治療KOA 主要是通過覆蓋更大范圍的囊內(nèi)感覺區(qū)來提高患者的療效。Rubén 等[24]在超聲的引導(dǎo)下對25 例包括KOA、創(chuàng)傷后膝疼痛、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的患者行坐骨神經(jīng)PRF，治療4 周后，所有患者的VAS 評分均顯著降低，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療期間患者無嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。但該研究隨訪的時間較短，且其中只有5 例患者的步行距離改善了20%。故仍需更多大樣本的對照試驗(yàn)來進(jìn)一步論證用坐骨神經(jīng)PRF 治療KOA 所致疼痛的長期療效。

2.6 腰交感神經(jīng)節(jié)射頻治療KOA

腰交感神經(jīng)干支配下肢血管的感覺和運(yùn)動，行L2交感神經(jīng)節(jié)RFA 可阻斷腰交感神經(jīng)，改善下肢血運(yùn)，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。吳庭勝等[25]在局麻下對研究組30 例KOA 患者實(shí)施L2 交感神經(jīng)節(jié)RFA（治療參數(shù)：85℃，120s，2 次）配合中藥熏洗治療，對照組30 例KOA 患者單純進(jìn)行膝關(guān)節(jié)中藥熏洗治療。治療的結(jié)果顯示，研究組患者的WOMAC評分和VAS 評分均優(yōu)于對照組患者。陳金生等[26]將63 例KOA 患者分為兩組，對組1 患者行L2 交感神經(jīng)節(jié)RFA（治療參數(shù)：85℃，120 s，4 次），對組2患者行單純藥物治療，以VAS 評分、WOMAC 評分、下肢溫度和50 碼步行時間作為療效評價指標(biāo)對兩組患者的臨床療效進(jìn)行評價，結(jié)果顯示，治療后3 個月兩組患者的上述指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，且組1 患者的所有指標(biāo)均優(yōu)于組2 患者。提示用腰交感神經(jīng)RFA 治療KOA 的近期療效顯著。

3 小結(jié)

KOA 可嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量。在60 歲以上人群中，繼發(fā)于KOA 的慢性膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率超過12%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[27]。臨床上治療KOA 的原則以對癥治療為主，但長期使用非甾體類抗炎藥可引起心血管損害、胃腸道反應(yīng)和肝腎損傷等不良反應(yīng)，而關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨退變加速和假體周圍感染等不良事件的出現(xiàn)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上治療終末期KOA 的手段之一，但術(shù)后仍有高達(dá)53% 的患者存在膝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀[28]。采用外科手術(shù)治療KOA 的創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率高，其對治療的依從性較差。射頻作為一種操作簡單、安全、療效顯著、住院時間短且易于被患者所接受的治療方法，在KOA 或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的治療中發(fā)揮著重要作用。雖然近年來隨著影像導(dǎo)航技術(shù)的運(yùn)用，射頻日益成熟，KOA 患者對射頻治療的滿意度越來越高，但該方法仍存在一定的不足之處，如射頻作用機(jī)制仍不明確、缺少更多的臨床大樣本試驗(yàn)研究、射頻治療參數(shù)設(shè)定及療效評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等，限制了該方法在KOA 治療中的應(yīng)用。故闡明射頻治療KOA 的機(jī)制、規(guī)范射頻治療的操作技術(shù)、統(tǒng)一射頻治療KOA 的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，是今后工作中亟需解決的問題。在此，我們對未來射頻治療KOA 的研究方向提出了一些建議，如：可以對比采用射頻與外科手術(shù)治療KOA 的效果（包括止痛效果、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果及經(jīng)濟(jì)效益等）；可以比較在超聲、透視及兩者聯(lián)合引導(dǎo)下對KOA 患者行射頻治療的有效性和安全性；可以比較用射頻對KOA 患者的不同解剖靶點(diǎn)進(jìn)行治療的效果；可以比較用不同射頻模式（如冷卻射頻模式、雙極射頻模式和常規(guī)射頻模式）治療KOA 的效果；通過深入研究，優(yōu)化射頻參數(shù)，包括電極置入的深度、角度、不同射頻模式的溫度及相應(yīng)的作用時間等。