★ 郭杰 楊祁 朱春暉 李澤卿（南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 南京 210017）

鼻槁在現(xiàn)代醫(yī)學中稱為“萎縮性鼻炎”，因鼻腔內常堵塞大量散發(fā)惡臭的黃膿涕、膿痂，又名“臭鼻癥”?；颊弑乔煌鶎挻螽惓?，呼吸時鼻腔內明顯感覺到氣流通過，但仍通氣不暢。在鼻內鏡下可見鼻咽黏膜萎縮，由于黏膜下腺體萎縮，鼻咽部黏膜干燥菲薄，鼻出血是其常見并發(fā)癥。嚴重時可在X線下見鼻的骨質萎縮、鼻梁塌陷形成“鞍鼻”。沒有鼻甲、鼻毛等的防御作用，冷空氣直接吸入鼻內過度刺激易引起頭痛。鼻槁患者往往還伴隨著鼻竇炎、鼻中隔穿孔、慢性淚囊炎等并發(fā)癥。自《黃帝內經·靈樞·寒熱病》首次提出“鼻槁”病名起，歷代醫(yī)家便不斷追尋其治療方法，現(xiàn)有中藥湯劑、霧化、滴鼻、沖洗、熏蒸、針灸等眾多方式，但不可否認，鼻槁仍是困擾耳鼻喉醫(yī)生的“釘子戶”。該病誘因多、病程長、病情重、難治愈、易復發(fā)等特征為患者的身心皆帶來諸多不利影響，積極尋找該病的治療方法任重而道遠。筆者在學習《素問·痿論》的過程中發(fā)現(xiàn)，痿證與鼻槁間存在很大關聯(lián)性，對此進行探討，希望從中獲得治療鼻槁的啟發(fā)。

1 “痿”與鼻槁的關系

“治痿獨取陽明”出自《素問·痿論》，以黃帝與岐伯的問答對話形式探討?zhàn)糇C的病因病機與治療方式。由于臨床以足痿病多見，后世醫(yī)家常將“痿”與四肢萎廢畫等號，但深入研究全文后，我們學習到足痿僅為“痿”的狹義解釋之一?！娥粽摗诽岢隽恕拔迮K使人痿”的病因，即肺主皮毛，肺熱傷氣，使四肢痿弱、足不能行，生痿躄；心主血脈，血熱上沖，使下脈空虛、脈絡痹阻，生脈痿；肝體陰用陽，主筋，肝熱使諸筋馳縱、萎廢不用，生筋痿；脾為先天，脾熱則水谷不運，使大肉盡脫、氣無所生，生肉痿；腎為后天，主骨生髓，腎熱使髓?？仗?、腰膝不舉，生骨痿。從中我們可知，首先，五臟中任何一臟出現(xiàn)問題皆可能發(fā)為痿證，而根據五臟與五體的對應關系，發(fā)病時可體現(xiàn)在皮、脈、筋、肉、骨的單一或綜合癥狀。正如《漢語大辭典》中對“痿”的解釋是：“身體某部分萎縮或失去機能的病?！彼浴梆舨　笨砂l(fā)至全身，鼻槁、中風、陰挺等疾病［1］皆可歸屬于痿證的范疇內，若獨指足痿則過于狹隘。其次，“熱”是引起痿證主要病邪。《太素》云：“痿者，屈弱也，以五臟熱。”《呂覽》云：“多陽則痿。”故肺熱葉焦、心熱血枯、肝熱筋馳，脾熱、腎熱傷先天及后天，皆可發(fā)為痿證。

在對鼻槁的古今研究中，眾醫(yī)家對鼻槁的病因眾說紛紜。鼻槁最主要臨床表現(xiàn)之一為鼻內干燥。宋代《太平圣惠方》中認為上焦臟腑積熱會導致鼻干無涕［2］。《靈樞·營衛(wèi)生會》中描述：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中?！闭f明上焦指的是胸廓以內的臟器，主要包含心肺兩臟?！端貑枴ち?jié)臟象論》記載到：“五氣入鼻，藏于心肺?！薄拔鍤狻敝革L、暑、濕、燥、寒，風為百病之長，易攜其他外邪侵入人體，心肺居于上，則外邪首先犯之。若外受風熱、風燥傷及心肺，加之素體陽盛，臟腑郁熱閉阻心肺，導致熱邪內壅外滯、損傷津液，將導致皮毛枯燥、鼻干無涕。且鼻為肺之外竅，肺主氣司呼吸，肺臟受損則氣無所主，發(fā)為鼻塞。故鼻槁與心肺兩臟相關。

明代《萬氏秘傳片玉心書·鼻病門》認為鼻干是由于心脾熱盛上乘于肺，傷及津液所致［3］?！敖蜓础保瑹崾敖蛞簳r津枯血少并存，鼻干的同時鼻黏膜失去營血濡養(yǎng)導致萎縮?！端貑枴ご虩崞酚衷疲骸捌岵≌撸窍瘸??！睙崾⑵妊?，或久熱傷心脾，心不主血脈、脾不統(tǒng)血，皆可使血溢脈外發(fā)為鼻衄。血為陰，營血不足日久將會導致陰虛，陰不制陽，身體長期處于虛熱狀態(tài)蒸騰鼻部津液，陰虛血燥，鼻內將長期處于干燥狀態(tài)?！峨y經·四十難》云：“心主嗅，故令鼻知香臭?！毙牟厣瘛⒅魃裰?，是人體意識、思維等精神活動的主宰，鼻槁患者雖鼻腔寬大卻香臭不識，這同樣與心功能受損有一定關系。再從鼻與臟腑對應分布來看，《石室秘錄》記載：“兩眼之中間為明堂，乃心之部位……鼻之尖上以候脾，鼻之兩旁以候胃?！惫噬礁蛐模羌夂蚱?，鼻翼候胃。故鼻槁又與心脾兩臟相關。

《類證治裁》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根?！蹦I納氣功能正常是維持呼吸深度的必要條件之一，鼻內通氣順暢卻自覺鼻塞，同樣與腎不納氣息息相關。腎主骨生髓，髓不足則骨不堅，導致鼻軟骨及骨痿縮、塌陷。腎主水，通過腎陽蒸騰氣化作用參與與津液代謝，維持體內津液平衡，也使鼻黏膜內津液正常代謝。故鼻槁又與腎相關。

綜合來看鼻槁病因病機有內外之分：外因責于風、熱、燥三邪，外邪襲表，耗傷津液；內因責于肺、心、脾、腎四臟，臟腑積熱，蒸騰津液。這與“痿病”的病因病機一致。而在癥狀體征上鼻槁也與“痿病”相符，鼻咽黏膜萎縮即為肉痿，鼻黏膜下血管萎縮即為脈痿，鼻軟骨、骨質萎縮即為骨痿，而后伴隨其他鼻部癥狀。明代吳昆在《內經素問吳注》中提到：“痿，與萎同，草木衰而萎也?！币虼宋覀兓蛟S也可將“鼻槁”稱為“鼻痿”或“鼻萎”，這與西醫(yī)將其稱作“萎縮性鼻炎”有異曲同工之妙。

2 “陽明”與鼻的關系

陽明經分為手陽明大腸經及足陽明胃經，手陽明大腸經在頭面部左右兩經互交夾鼻孔旁，在鼻旁接足陽明胃經，根據“經絡所過，主治所及”的針灸選穴原則，手、足陽明經上的穴位均可治療鼻病。眾醫(yī)家在臨床實際操作過程中也證實了這兩條經絡上的部分穴位對鼻病療效顯著。比如肖少卿［4］在臨床上運用針灸治療鼻槁取得了不錯的療效，選穴合谷、迎香來自手陽明大腸經，內庭、足三里來自足陽明胃經。王璇等［5］進行針灸治療過鼻鼽的選穴規(guī)律分析，在2000余篇文獻中統(tǒng)計出手陽明大腸經和足陽明胃經在用經頻次排前5名。曹方等［6］用數據挖掘研究針灸治療鼻淵選穴配伍規(guī)律，統(tǒng)計出選穴所在經脈排第一和第三的分別是手陽明大腸經及足陽明胃經。

3 “取陽明”治鼻槁

“治痿獨取陽明”在中醫(yī)治療痿證時奉為圭臬，《靈樞·根結篇》言：“陽明為合……合折則氣無所止息而痿疾起矣，故痿疾者，取之陽明。”陽明在三陽經中主里，里為合，若閉合失常，陽明之氣無法在體內留存，若泄瀉于外，陽明經痿則生痿疾。該書通篇指導針灸施治，醫(yī)家認為患痿疾者應針對“陽明經”進行施治。書中并沒有明確記載該如何“取”陽明治療痿病，但通過深入探討研究，筆者認為應該從“津液”及“氣血”兩方面進行論治。

3.1 “取”陽明從“津液”治鼻槁

《靈樞·五癃津液別》言：“溫肌肉，充皮膚為其津，陽明其流而不行者為液?！币蚨鴾I、汗、涎、涕、唾皆為津液。津液在表，可以潤澤毛發(fā)、充養(yǎng)肌腠，使皮膚有光澤；在里，能滋養(yǎng)臟腑；并且津液可注入孔竅，使耳聰、目明、鼻暢。國醫(yī)大師干祖望教授在治療鼻槁的經驗中總結到，鼻槁的“燥”和“萎”皆與津液失調息息相關［7］，鼻槁是屬于外邪襲表、燥熱內傷所致的一種津液病。燥熱傷津液，久而津傷化燥，如此往復，津血同源，陰血內耗，津枯血少，鼻黏膜無津液、血液潤澤，輕則鼻腔干燥，重則黏膜干燥萎縮?！鹅`樞·經脈》言：“大腸手陽明之脈……主津液所生病者?！薄夺樉膶W釋難》中作者認為大腸經可治療其經行部位陽熱傷津液所導致的疾病，如指痛、齒痛、口干、鼻衄等疾?。?］。因此，我們可以通過針灸或推拿手法，泄手陽明大腸經熱邪以顧護津液，從而治療鼻槁。

《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！苯蛞旱幕紫纫揽课傅氖芗{吸收功能正常，而后才能輸于脾，脾主運化，將津液布散全身；上歸肺，肺通調水道，肺氣宣發(fā)使津液上達頭面潤澤七竅，外達皮膚發(fā)為汗液；下歸腎，腎主水，蒸騰氣化調節(jié)津液代謝；輸注膀胱，最終以小便形式排泄。胃喜潤惡燥，尤易受到燥熱侵襲使得胃陰虧虛、津液大傷，胃屬根基，根基受損牽一發(fā)而動全身，影響其他臟腑津液循行輸布。鼻屬機體的一部分，津液損傷同樣會影響到鼻的生理功能?！鹅`樞·經脈》記載：“胃足陽明之脈……屬胃，絡脾。”足陽明胃經治療脾胃相關的疾病效果較佳，比如《針灸甲乙經》中記載陽盛陰虛致消谷善饑、陰盛陽虛致腸鳴腹痛或寒熱皆盛皆衰所致胃中疾患，均可用足三里穴治療；腹脹滿、食欲不振、嘔吐可選不容穴、承滿穴治療等［9］。因此，我們可以通過足陽明胃經治療脾胃有關的疾病，胃安，則津液有源，五臟六腑津液循行輸布如常，鼻部方可得津液滋養(yǎng)。

3.2 “取”陽明從“氣血”治鼻槁

經絡連結軀干和四肢、臟腑和體表，能“行氣血而營陰陽”，使氣血上達頭面，下至足趾，再分支成絡脈到達皮里膜外?！端貑枴分杏涊d陽明經為“十二經脈之長”，因此陽明經氣血最為旺盛。

《靈樞·本輸》云：“肺合大腸，大腸者，傳道之府?！笔株柮鞔竽c經與手太陰肺經互為表里、相互絡屬，肺的宣發(fā)肅降與大腸的傳化糟粕功能間有密切關聯(lián)［10］。大腸導泄糟粕，忌腑氣不通，傳導失暢；肺主氣，將清氣吸入，濁氣排出，忌肺氣壅滯，疏泄不通。糟粕結聚于大腸內，腑氣不通易致氣機失常，使肺氣宣降失調。鼻為肺之外竅，“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”，又“肺氣虛則鼻塞不利”，說明鼻功能正常與否與肺息息相關。當因為大腸壅滯而導致肺氣不暢時，我們可以通過泄法疏導手陽明大腸經，宣暢肺氣以通暢鼻氣。

《靈樞·五味》云：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃。”《素問·痿論》稱：“陽明者，五臟六腑之海。”故此陽明主要指“足陽明胃經”。《素問·痿論》又記載到：“沖脈者，經脈之海也……與陽明合于宗筋，陽明總宗筋之會，會于氣街，而陽明之為長。”這是說沖脈與足陽明胃經會于氣街，氣街屬于胃經的一部分，兩經匯聚且以胃經“為長”，沖脈為“血?！?，說足明陽明胃經內氣血較沖脈更為旺盛。因胃能受納腐熟水谷，是全身氣血之源；且足陽明胃經與足太陰脾經互為表里，脾能運化水谷和津液，二者相互協(xié)助化生氣血，并將氣血輸布全身，滋養(yǎng)五臟六腑、經脈皮肉?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚性疲骸瓣柮髅}衰，面始焦，發(fā)始墮。”正是由于女子到達一定年齡后，陽明經氣血不足，無法榮潤頭面，導致面部衰老、頭發(fā)脫落。鼻作為身體的一部分，當胃經衰敗無法化生氣血供應到全身時，鼻黏膜及鼻骨得不到滋養(yǎng)發(fā)為鼻槁，此時我們應當補陽明經以滋全身氣血。

但是，《附質疑錄》中指出：“陽明之虛，非陽明之本虛，而火邪伏于胃中，但能殺谷，而不能長養(yǎng)血氣，生津液以灌溉百骸?！倍夺t(yī)林繩墨》寫到：“痿之一癥全在濕熱。”當陽明經病后人體可能出現(xiàn)“真實假虛”的證候［11］。陽明經受火熱之邪侵犯，陽明有熱不能腐熟水谷、化生氣血，人體五臟六腑得不到氣血滋養(yǎng)便無法發(fā)揮其正常的生理功能，故外在表現(xiàn)出虛弱的臨床癥狀，此乃因熱致痿?！拔迮K使人痿”也是因為熱傷五臟發(fā)為痿證。因此在治療鼻槁的過程中，我們還需要辨別虛實真假，分清是要從補陽明經氣血，還是從泄陽明經實熱方面進行治療；或者在補陽明經氣血的同時應注意疏導，以防滋補過甚化生內火。

4 忌“獨”取陽明治鼻槁

治痿“取陽明”是臨床上治療痿癥的有效方式之一，但“獨”的意義并不是指“取陽明”是治療痿證唯一的方式，而是強調通過陽明經治療痿證的重要性。他們的對話結尾說到：“補其滎而通其俞，調其虛實，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時受月，則病已矣。”成為全文的點睛之筆，這強調了在治療的過程中應當以辯證的角度看待問題。《黃帝內經素問吳注》曰：“十二經有滎有俞，所溜為滎，所注為俞。補，致其氣也；通，行其氣也?！痹谂R床上我們應該根據病人實際情況選擇補氣或行氣以調整病情虛實、調和氣血順逆?！额惤洝て⒉恢鲿r》曰：“五臟所主，如肝木主春而王于東，心火主夏而王于南，肺金主秋而王于西，腎水主冬而王于北；惟脾……為四臟之長，而不得獨主于時也?！备巍⑿?、肺、腎分別在春、夏、秋、冬最為旺盛，脾屬土養(yǎng)萬物，可統(tǒng)領四時；經脈肉皮骨又分別為五臟所主，故可根據五臟-四時-五體對應關系，在適當的時間內進行補泄，這樣在治療疾病的過程中才能事半功倍。

5 病案舉隅

患者張某，女，55歲，2021年5月初診?；颊咦栽V15年前感冒痊愈后，反復鼻塞，流黃濁涕，量多，有腥臭味，呼吸感鼻內燥熱，伴頭昏，平素形體肥胖，喜食辛辣刺激葷腥食物。當地醫(yī)院診斷為“慢鼻淵”，中藥煎劑內服半月后好轉，自行停藥后反復發(fā)作。10年前正值秋季，患者漸感鼻內通氣過暢，嗅覺減退，呼吸時鼻腔內干燥疼痛，時有黑黃色干痂，擤鼻時常見血絲，點滴生理鹽水至鼻腔干燥稍有緩解。而后患者輾轉于多家醫(yī)院，經中藥煎劑、鼻內滴油、中藥霧化、下鼻甲注射等多種方式治療后皆收效甚微。刻下癥狀：患者形體較干瘦，皮膚干燥脫屑，自覺鼻塞，嗅覺減退，鼻內干燥，涕少、色黃、較黏稠，鼻痂較多，易流鼻血，咽癢干咳，心煩、焦慮，食欲不振，時欲飲水，失眠，易疲勞，手足心熱，舌暗紅少苔無津，舌中有裂紋，脈細數。鼻內鏡檢查：雙下鼻甲小，鼻腔寬大異常，鼻黏膜菲薄、色暗紅、干燥，鼻中隔右側利氏區(qū)見糜爛面，有較多黑黃色干痂。中醫(yī)診斷：鼻槁（內燥津傷證）。主穴：合谷穴、曲池穴、口禾髎穴、迎香穴、足三里穴、內庭穴、厲兌穴；配穴：三陰交穴、肺俞穴、心俞穴、腎俞穴、太溪穴。選用1.5寸毫針，分別用提、插、捻、轉補瀉手法，輔以循法、弾法等使針下得氣。每次留針20 min，每日1次，連續(xù)7天。輔助使用生理鹽水每日多次清洗鼻腔。

經1周治療后，患者仍有鼻塞，嗅覺無明顯改善，鼻咽干燥感、心煩失眠稍有緩解，鼻內痂皮減少，皮膚干燥緩解，無咽癢干咳、流鼻血，口渴感減輕。舌紅少苔，脈小數。鼻內鏡見：鼻黏膜色紅，稍有光澤，糜爛面痊愈，鼻內痂皮明顯減少，色黃。考慮患者患病時間較長，邪伏已久、正氣不足，故起效較慢，加用關元穴、百會穴、中脘穴、內關穴，方法同前，療程2周。

再經2周治療后，患者自覺鼻塞感緩解，鼻腔內干燥感、心煩焦慮皆明顯緩解，夜寐安，舌淡紅苔薄白，脈小數。鼻內鏡見：鼻黏膜色稍紅、有光澤，肌肉較前更豐潤，鼻腔內干痂較前減少。方法同前，再治療2周。

后根據患者病情變化調整配穴，治療2月后針灸時間改為每2日1次，治療4月時針灸時間改為每5日1次，經半年治療后患者鼻干燥感完全消失，嗅覺恢復，稍有鼻塞、無鼻過度通氣感。鼻內鏡檢查示：鼻黏膜色淡紅有光澤，肌膜充盈，鼻腔內縮小，鼻內無干痂。

按語：患者15年前形體肥胖，喜食辛辣葷腥食物，辛辣易引動胃火，胃火亢盛煎灼津液，葷腥易使食滯胃脘，影響胃腐熟水谷，食滯胃脘久而釀生痰熱，因此患者本是痰熱體質。加之外邪犯肺引起感冒，邪熱與痰熱誘發(fā)慢鼻淵，出現(xiàn)流黃濁膿涕、鼻內燥熱等熱象。濕熱內蘊久傷及心陰、腎陰。孫思邈在《備急千金要方》中提出“水火相濟”的觀點，認為心為火，腎為水，若心陰虧虛則心火偏亢，盛傷及腎水，若腎陰虛則蒸騰津液，無法上滋心陰，導致心腎不交，出現(xiàn)心煩失眠、疲勞、嗅覺減退等癥狀?；颊弑揪完幪?，又逢秋季燥熱邪盛，傷及肺陰，使津液大虧，津液無法滋養(yǎng)鼻黏膜使鼻黏膜萎縮，鼻內干燥；傷及肺氣，氣機失調，使得咽癢干咳?；颊呔檬承晾保瑹醾戈?，津血化生失常，全身津液失調，導致形體干瘦，皮膚干燥。

合谷穴為大腸經原穴，可泄胃腑熱邪以養(yǎng)陰，且與肺經脈絡相通，與肺俞穴相配可宣通肺氣止咳，治療時合谷穴透刺魚際穴對肺系熱性疾患治療效果較佳［12］。曲池穴、內庭穴、厲兌穴皆可治療五官熱病，其中內庭穴、厲兌穴還可清泄胃火。口禾髎穴與迎香穴疏風清熱、通利鼻竅，足三里穴與三陰交穴共同補益氣血，為強壯要穴。心俞穴補心定悸，腎俞穴培補腎元，太溪穴為足少陰腎經原穴，與心俞穴、腎俞穴合用滋陰降火，使心腎相交。主配穴合用泄肺胃熱，滋心腎陰，既能補益氣血又可通利鼻竅，共治鼻槁。由于患者患病日久，邪陷臟腑，故加關元穴培本固原，百會穴益氣升陽，中脘穴健脾和胃、調氣養(yǎng)血，補足正氣驅邪外出?；颊呔貌⌒臒┙箲]，再加內關穴與心俞、太溪穴配伍清熱解郁除煩，使情志舒暢則病情向愈。鼻槁病程長、病機復雜，故治療療程較長，所選穴位補泄兼具，氣血兼調，并要根據患者病情變化再加以調整，最終收效甚佳。

6 結語

通過《素問·痿論》我們發(fā)現(xiàn)“痿癥”和“鼻槁”在病因病機、臨床表現(xiàn)上都有極為相似的部分，根據“異病同治”的中醫(yī)治療準則，我們可將治療痿癥的方式運用在治療鼻槁的過程中。鼻部雖然只是機體很小的一個部位，但是見微知著，這是機體內在某些部位出現(xiàn)問題的警報。通過八綱辨證我們可知鼻槁致病因素分表里，風、熱、燥三邪是表證最主要的病理因素。里證又可依據臟腑辨證將鼻槁病因分別歸為肺、心、脾、腎四臟，皆是由于火熱侵襲、耗傷臟腑津液所致，在體表體現(xiàn)為皮、肉、脈、骨的痿癥，在鼻部則體現(xiàn)在鼻黏膜、鼻黏膜下血管萎縮，鼻骨、軟骨塌陷。根據六經辨證，我們認為鼻槁是陽明經病，通過補泄手陽明大腸經及足陽明胃經調節(jié)機體津液氣血。在治療鼻槁的過程中，我們不應拘泥于某一種治療方案，更應根據病人的實際情況調補陰陽氣血、順應四時之氣，調整治療方案。