★ 杜雨璇 張敬文 章文春 劉爭強(qiáng)（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是屬于風(fēng)濕免疫類疾病的范疇，在我國約有0.3%的AS 患者受到該疾病的困擾。本病多發(fā)生于青壯年男性群體，是一種累及脊柱、骶髂關(guān)節(jié)和周圍小關(guān)節(jié)的慢性炎性疾病，以往研究發(fā)現(xiàn)，由于AS 骶骼關(guān)節(jié)病變?cè)缙跊]有顯著的特異性臨床表現(xiàn)，因此診斷難度比較大［1］，該病的病理性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎，晚期的典型表現(xiàn)為脊柱的“竹節(jié)樣改變”，并呈漸進(jìn)性加重，嚴(yán)重畸形者甚至?xí)?dǎo)致殘疾，同時(shí)該病還可引發(fā)諸多關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：如眼葡萄膜炎、炎性腸病、心包炎等，極大地影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的病因及發(fā)病機(jī)制還在研究探索階段，普遍認(rèn)為本病與遺傳、免疫、感染等因素相關(guān)［2］。隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的不斷深入，中醫(yī)學(xué)者在科研與臨床治療等方面積攢了諸多經(jīng)驗(yàn)，從中醫(yī)學(xué)理論出發(fā)能闡明其病因病機(jī)。在治療方面，除藥物治療外，利用針灸、推拿、艾灸等中醫(yī)外治法對(duì)本病均能起到良好的臨床療效，中醫(yī)治療具有方法多、不良反應(yīng)少、療效穩(wěn)定等優(yōu)勢，對(duì)該病的診療有一定的指導(dǎo)意義。

1 中醫(yī)對(duì)AS 的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，AS 可隸屬于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病，其發(fā)病部位包括骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織。中醫(yī)學(xué)中沒有AS 的病名，但從臨床特點(diǎn)來看AS 應(yīng)歸為“痹證”的范疇，痹證泛指邪氣閉阻機(jī)體某些部位，導(dǎo)致臟腑、肢體、經(jīng)絡(luò)閉阻不通，同時(shí)伴有疼痛等臨床表現(xiàn)?！端貑枴け哉摗访鞔_指出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，《雜病源流犀燭·諸痹源流》曰：“痹者，閉也。三氣雜至，壅蔽經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍?，不能隨時(shí)祛散，故久而為痹?！惫时宰C的治療一般將祛風(fēng)、散寒、除濕相結(jié)合。但臨床上單用祛風(fēng)寒濕的藥物效果欠佳，由此認(rèn)為，風(fēng)、寒、濕邪為AS 的基本致病因素，但又因個(gè)體差異、后天因素等致病?！端貑枴け哉摗分袑ⅰ氨宰C”按其發(fā)病部位由淺入深的特點(diǎn)細(xì)分為“五體痹”，分別是“皮痹、肌痹、脈痹、筋痹、骨痹”。《臨床風(fēng)濕病學(xué)》稱：“風(fēng)濕性疾病是指影響骨、關(guān)節(jié)及周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神經(jīng)的一組疾病?！保?］這些組織結(jié)構(gòu)在解剖位置上相互連結(jié)，發(fā)病時(shí)也多相互牽連?！度彘T事親》中提到：“皮痹不已,而成肉痹。肉痹不已,而成脈痹。脈痹不已,而成筋痹。筋痹不已,而成骨痹。”均說明痹證之間有從表皮向里達(dá)骨的由淺入深的遞進(jìn)傳變關(guān)系。

經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，AS 的基本病理改變是以肉芽腫為特征的滑膜炎伴纖維化，滑膜增厚，巨噬、淋巴和漿細(xì)胞浸潤，即引發(fā)關(guān)節(jié)纖維性改變，因椎骨骨質(zhì)疏松，最終引起局部骨化。臨床表現(xiàn)為腰骶、髖關(guān)節(jié)的疼痛及腰僵,此為氣血不通而產(chǎn)生的癥狀，病位在“筋”。劉慧敏等［4］認(rèn)為本病因腎氣虛弱，督脈空虛致氣血瘀滯，督脈受阻而發(fā)病，治療上以補(bǔ)腎強(qiáng)督為主，同時(shí)輔以調(diào)陰陽、和氣血、祛濕散邪之法。朱秀惠等［5］認(rèn)為“督絡(luò)瘀阻”是本病的基本病機(jī)，瘀阻日久“絡(luò)息成積”是本病的病理基礎(chǔ)，治療以“通絡(luò)”調(diào)整絡(luò)病病理狀態(tài)。也有學(xué)者認(rèn)為人體焦膜屬于中醫(yī)三焦的范疇，姚荷生［6］提出三焦的實(shí)質(zhì)應(yīng)該是人體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的大網(wǎng)膜，包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等，而AS 所侵犯的部位和發(fā)病途徑與人體焦膜密切相關(guān)，又以整個(gè)腰椎所附著的筋膜組織為主要病灶，病位以下焦焦膜為主，病變臟腑與肝腎有較密切的關(guān)系，故該病應(yīng)從三焦焦膜論治。

2 形氣神三位一體生命觀

形氣神三者的關(guān)系首見于《淮南子·原道訓(xùn)》，書中載：“夫形者，生之舍也；氣者，生之充也；神者，生之制也?！蓖瑫r(shí)指出形、氣、神“一失位則三者傷矣,是故圣人使人各處其位,守其職而不得相干也。故夫形者,非其所安也而處之則廢。氣不當(dāng)其所充而用之則泄,神非其所宜而行之則昧。此三者,不可不慎守也?！北砻餍?、氣、神是構(gòu)成生命的三個(gè)基本要素，正是因?yàn)樾螝馍袢吒魉酒渎?，同時(shí)相互作用，才使得機(jī)體處于平衡的狀態(tài)，倘若其中有一方出現(xiàn)失衡，將會(huì)引起整個(gè)人體生命活動(dòng)的病理改變。章文春［7］認(rèn)為形氣神三位一體生命觀，肯定了形、氣、神三者之間密不可分、共同構(gòu)成人體生命活動(dòng)的關(guān)系。因此，在疾病的發(fā)生及發(fā)展過程中，形、氣、神三個(gè)要素也均受到不同程度的影響，所以從形氣神的角度探究疾病的發(fā)生、發(fā)展預(yù)后與轉(zhuǎn)歸就能在形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能、心理等各個(gè)方面更好的把握和分析病勢。

3 AS 與形氣神的關(guān)系

AS 屬于慢性炎性疾病，病情易反復(fù)，也有可能累及其他臟腑器官，并有逐漸加重的趨勢，這對(duì)患者的日常生活帶來諸多不利影響，同時(shí)也可給患者帶來焦慮、抑郁等心理問題，影響患者生活質(zhì)量。從形、氣、神三位一體生命觀的角度能從生理、心理等方面對(duì)本病進(jìn)行更為全面的認(rèn)識(shí)。

3.1 AS 對(duì)“形”的影響

形，即人體內(nèi)全部的有形實(shí)體，包括五臟六腑、形體官竅、四肢百骸、精血津液等有形組織結(jié)構(gòu)?！靶巍钡恼！⒐δ艿膹?qiáng)健是人體能進(jìn)行正常生命活動(dòng)的根本，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：“當(dāng)人體胚胎分化時(shí)，細(xì)胞分泌出肽鏈蛋白交聯(lián)成為三焦器官支架，并且最終以筋膜的形式分布在機(jī)體之中，發(fā)揮了筋膜的作用?！保?］《素問·痿論》載：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！币虼耍珹S 的發(fā)病部位首先為三焦焦膜，因焦膜的形態(tài)經(jīng)巨噬、淋巴和漿細(xì)胞浸潤，進(jìn)而發(fā)展為關(guān)節(jié)纖維性病變甚則局部骨化，最終表現(xiàn)為骨性強(qiáng)直。從中醫(yī)的角度：風(fēng)、寒、濕邪首先侵襲焦膜導(dǎo)致焦膜受損，氣血津液的代謝在焦膜處均受影響，故瘀阻膜絡(luò)氣血不通，久而久之形成“不通則痛”的病理狀態(tài)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，長期慢性損傷導(dǎo)致焦膜代償性增厚、攣縮，同時(shí)代謝產(chǎn)物堆積、瘀堵，相關(guān)肌肉、神經(jīng)等皮下組織因受病變焦膜的牽引、炎性浸潤等出現(xiàn)不同程度的病理變化，表現(xiàn)為筋肉組織發(fā)生拘急、痙攣、強(qiáng)直等“形”的病理改變。由此可見，焦膜是AS 發(fā)病的主要部位，也是病勢發(fā)展的關(guān)鍵，臨床上在本病早、中期針對(duì)焦膜的治療得當(dāng)可有效阻止病情的進(jìn)行性發(fā)展，進(jìn)而避免骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。

趙勇等［9］分析軟組織力學(xué)后，通過在焦膜層張力高點(diǎn)針刺或刺絡(luò)拔罐對(duì)焦膜起到減壓減張的作用，從而使筋骨關(guān)節(jié)應(yīng)力逐漸恢復(fù)平衡，緩解痹痛。劉洪強(qiáng)等［10］采取松解疏通療法應(yīng)用中醫(yī)藥結(jié)合射頻熱凝靶點(diǎn)技術(shù)，通過祛痛、松筋、通絡(luò)、體療等治療取得明顯效果。中醫(yī)治療可采取針刺、膏熨、按摩、導(dǎo)引等方法在疾病早、中期對(duì)焦膜采取針對(duì)性治療，加以配合辛味、蟲類、藤類等藥物往往效果更好。

3.2 AS 對(duì)“氣”的影響

氣，即充斥于形體官竅之內(nèi)，也彌散在形體周圍的特殊非實(shí)體性物質(zhì)。人體之氣來源于先天之氣與后天之氣，《靈樞·刺節(jié)真邪》載:“真氣者,所受于天與谷氣,并而充身也?！蓖瑫r(shí)《素問·六微旨大論》提出：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣力孤危?！睔庾鳛槿梭w生命的維系，其運(yùn)動(dòng)與變化均依附于形體，氣機(jī)失調(diào)會(huì)影響氣、血、津液、精等重要生命活性物質(zhì)的正常運(yùn)行與代謝，大多數(shù)病理產(chǎn)物又會(huì)成為新的致病因素進(jìn)而加重病情。

三焦作為六腑之一，是氣機(jī)升降出入的重要部位，其總體生理機(jī)能為通行諸氣和運(yùn)行水液，病理狀態(tài)下即為邪氣傳變的通道。中醫(yī)認(rèn)為在AS 初期，外邪阻礙三焦氣機(jī)，焦膜受邪氣阻滯出現(xiàn)局部痹痛、拘急、攣縮等“筋痹”表現(xiàn)，中后期邪氣進(jìn)一步發(fā)展至關(guān)節(jié)、脊柱等骨性部位形成“骨痹”，同時(shí)邪氣經(jīng)三焦傳變至臟腑導(dǎo)致臟腑功能失常，多表現(xiàn)為中下焦肝腎虧虛。《諸病源候論·腰痛不得俯仰候》載：“腎主腰腳,而在三陽、十二經(jīng)、八脈,有貫?zāi)I絡(luò)于腰脊者,勞損于腎,動(dòng)傷經(jīng)絡(luò),又為風(fēng)冷所侵,血?dú)獠稉?故腰痛也,陽病者不能俯,陰病者,不能仰,陰陽俱受邪氣者,故令腰痛,不能俯仰?！蹦I陽虧虛導(dǎo)致陽氣開闔失司,寒邪深侵至骨，腎為肝之母，肝失濡養(yǎng)導(dǎo)致血海不足,筋骨失養(yǎng)。臨床通過針刺、隔蒜灸夾脊穴同時(shí)配合益腎活血通絡(luò)藥物治療AS 療效顯著［11］。中醫(yī)外治法其作用在焦膜，同時(shí)配合中藥有助于進(jìn)一步生發(fā)陽氣、條暢三焦氣機(jī)，標(biāo)本兼治，驅(qū)邪外散，使治療效果達(dá)到最大化。

3.3 AS 對(duì)“神”的影響

神是人體生命活動(dòng)的主宰，是機(jī)體生命存在的根本標(biāo)志?！鹅`樞·天年》曰：“失神者死，得神者生。”狹義之神是人的情感、思維、意識(shí)等精神活動(dòng)的體現(xiàn)，是臟腑精氣外在的表現(xiàn)。神離不開精氣血津液的濡養(yǎng)，正如《素問·六節(jié)藏象論》載：“氣和而生，津液相成，神乃自生?！鄙褚跃珰鉃槲镔|(zhì)基礎(chǔ)又能駕馭精氣，《類經(jīng)》云：“形者神之體，神者形之用，無神則形不可活，無形則神無以生。”AS 早期癥狀主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)晨僵、疼痛、腫脹，后期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形等，不及時(shí)治療會(huì)引起功能障礙甚至致殘。本病常采用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、抗腫瘤壞死因子α 拮抗劑（TNFi）、慢作用抗風(fēng)濕藥（DMARDs）等治療，這些藥物均有較為明確的不良反應(yīng)及副作用。本病也可伴隨其他并發(fā)癥，這些原因不僅對(duì)患者身體造成影響，還會(huì)增加精神與經(jīng)濟(jì)上的雙重負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，打擊患者對(duì)治療的積極性。隨著心理壓力增大，可出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁、悲觀等不良情緒，這些不良情緒會(huì)影響氣機(jī)的調(diào)達(dá)，如不加以疏導(dǎo)和重視又會(huì)進(jìn)一步加重病情，所謂神傷則臟傷，故診療過程中也要關(guān)注患者的心理情況、情緒狀態(tài)等，鼓勵(lì)患者保持樂觀心態(tài)，積極配合治療。

4 小結(jié)

強(qiáng)直性脊柱炎在疾病發(fā)生發(fā)展的過程中均有形、氣、神的改變，其主要發(fā)病部位在焦膜，發(fā)病初期焦膜受邪表現(xiàn)為“不通則痛”，中期焦膜層因整體張力不均導(dǎo)致攣縮，屈伸不利，后期病邪深入形成“骨痹”，骨關(guān)節(jié)呈強(qiáng)直性改變。焦膜因受邪氣阻滯導(dǎo)致氣機(jī)不利，日久影響臟腑氣機(jī)，同時(shí)患者易出現(xiàn)悲觀消極的情緒和不良心理狀態(tài)也會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響，由此可見人體作為一個(gè)有機(jī)的整體，僅著重于“形”的治療是不夠全面的，“氣”和“神”的正常運(yùn)行也是不可或缺的重要環(huán)節(jié)。依據(jù)本病的病程發(fā)展特點(diǎn)，發(fā)揮中醫(yī)藥對(duì)本病早、中期治療的優(yōu)勢，同時(shí)在今后的診療中增加對(duì)患者情緒狀態(tài)、日常生活、作息習(xí)慣的關(guān)注，也可配合八段錦、易筋經(jīng)等健身功法的鍛煉，在調(diào)節(jié)“形”的同時(shí)調(diào)暢氣機(jī)、寧心安神，有助于本病的緩解與康復(fù)。