董晨鑫 程潞瑤 甘葉娜 張桐桐 俞嘉莉 陳子晴 苑 藝 李多多

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院推拿科，北京 100700

中醫(yī)“筋”的概念不等同于現(xiàn)代醫(yī)學運動系統(tǒng)除骨以外的部分，是形態(tài)與功能的統(tǒng)一體現(xiàn)[1]，而中醫(yī)筋傷病[2]為傷筋所致臨床癥狀和體征的統(tǒng)稱，廣泛對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學急慢性運動系統(tǒng)損傷和非炎癥關(guān)節(jié)病領(lǐng)域諸多疾病[3]，可獨立發(fā)病亦可伴發(fā)于骨折與脫位[4]，為骨傷科、推拿科、針灸科常見疾病，具有患者數(shù)量大、年齡跨度大、臨床差異大、鑒別難度大、干預(yù)措施多但療效差等特點，是醫(yī)學界難以從根本解決的問題[5]。我國目前將筋傷病獨立確定為一門專業(yè)，先后出版了全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育”十三五”[6]和“十四五”[7]規(guī)劃教材《中醫(yī)筋傷學》，意在重視該?？祁I(lǐng)域人才的培養(yǎng)和針對該疾病的診治和研究。劉壽山（1904—1980）是東直門醫(yī)院已故著名骨傷科專家，自幼研習八卦掌，后繼承其師文佩亭所傳清宮上駟院綽班處骨傷技法于北京民間行醫(yī)，因其高尚的醫(yī)德和該技法良好的治病效果獲“北京綽班劉”的美譽[8]。劉壽山于1959 年受聘于北京中醫(yī)學院附屬東直門醫(yī)院（現(xiàn)北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院），任骨傷科主任直至1980 年辭世，據(jù)傳人臧?？啤O樹椿、孫呈祥等[9]回憶和證實，劉壽山是清宮正骨流派[10]和宮廷理筋流派[11]的傳承人，也是北京劉壽山正骨流派的創(chuàng)始人[12]，其辨治筋傷的造詣深厚，特別是理筋手法尤為精湛，現(xiàn)對劉壽山學術(shù)思想進行梳理和提煉總結(jié)如下，以饗同道。

1 學術(shù)思想形成

劉壽山于光緒三十年（1904）2 月27 日出生在北京市東城區(qū)東直門里萬元胡同，原名“劉泉”，年少時操習八卦掌[13]，民國初期拜師清末上駟院綽班處醫(yī)官文佩亭[14]為師，賜其號“壽山”。在學藝過程中劉壽山謹記“綽班苦練身法步，背誦《要旨》以熟路”的師訓，不僅繼承了清宮骨傷學派道法方藥術(shù)的精華，更將其師“治病如佛事，奉醫(yī)殺貪心”的高尚醫(yī)德奉為行醫(yī)圭臬；文佩亭故去后至1958 年間，劉壽山行醫(yī)于北京東城區(qū)和朝陽區(qū)，次年調(diào)入北京中醫(yī)學院附屬東直門醫(yī)院（現(xiàn)北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院）創(chuàng)辦骨傷科，臨證同時將技法毫無保留地傳于弟子臧福科、孫樹椿等后輩，并由其整理為《劉壽山正骨經(jīng)驗》[12]一書，由人民衛(wèi)生出版社于1966 年出版，是劉壽山留給中醫(yī)骨傷科學界最寶貴的遺產(chǎn)。

2 學術(shù)思想特色

劉壽山行醫(yī)骨傷科數(shù)十載，以辨治骨折、脫位和筋傷的特色手法最為聞名。較骨折與脫位常言“骨碎骱脫傷營衛(wèi)，筋失氣血久難痊，故骨骱易療，傷筋難愈”，認為雖然筋傷病急驟程度不如骨斷與脫骱但辨治更為困難，特別是急性筋傷，往往因失治誤治而經(jīng)年難愈，故自古就有“寧接十骨碎不上一骱脫，寧復一脫骱不治一筋傷”[15]之說。劉壽山認為筋傷病的辨治與骨傷病同樣貴在盡早確診與及時正確地治療。在此基礎(chǔ)上劉壽山認為筋傷病的辨治應(yīng)采取“手法、方藥、固定、練功”的治筋四總則[16]，以達到舒筋、暖筋、濡筋與養(yǎng)筋的治療目的，其辨治過程凸顯其下述六點學術(shù)思想。

2.1 推拿發(fā)力要旨，治筋喜柔不喜剛

劉壽山常言“手法精巧者術(shù)愈其多半而無待于藥石”[12]，即強調(diào)手法治療對筋傷病的重要性，更根據(jù)實際情況，指出手法之所施，輕重和徐疾應(yīng)有所不同。劉壽山認為筋的生理特點在于“喜柔不喜剛”[17]，故治筋手法應(yīng)遵循“輕巧、柔透、和緩”這一不變原則[18]，力量應(yīng)由輕漸重，漸次傳入深層，使患者不覺皮肉疼痛為要，而切忌粗暴。此外對于新發(fā)之患，手法宜輕，陳舊者則可略重，如遇局部疼痛和腫脹劇烈則應(yīng)禁用手法。在手法方面劉壽山治筋以拔、戳、捻、散、捋、順、歸、合八法最為常用，而操作時還需要注意遵循準備、治療和結(jié)束的流程。其中準備階段采用搖晃法、點穴法和彈撥法，可舒筋通絡(luò)，緩解疼痛和患者的緊張情緒，為上述治療階段的八法做準備；最后用搧法、劈法、打法和扣法[12]作為結(jié)束階段的手法。

2.2 手法整復要訣，理筋正骨為關(guān)鍵

中醫(yī)骨傷科自古就有“筋骨不分家”之說，骨折與脫位必伴新鮮筋傷諸證，而后期功能的恢復均以筋的功能正常與否來體現(xiàn)，骨與關(guān)節(jié)的退變常為陳舊筋傷諸疾，故劉壽山有言“骨斷骱脫，骨正筋柔；骨損筋弱，以筋代骨”，即闡明骨折脫位以復位為先，退行性病變亦可通過整復手法調(diào)整關(guān)節(jié)的位置達到“骨錯筋挪，骨正筋柔”的目的[5]。誠如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云“手法者，誠正骨之首務(wù)哉”[19]，在筋傷辨治中，劉壽山言“手法可使筋位不合者復舊合順，以促氣血調(diào)和，方取佳效”，即恢復筋的正常解剖位置和生理功能，有助于其功能的恢復和其他干預(yù)手段的起效。在治筋手法的運用中首須正確的診斷與鑒別為基礎(chǔ)，在操作過程中，熟知整體與局部的正常結(jié)構(gòu)及對病情的生理病理、預(yù)后轉(zhuǎn)歸有充分了解后，才能選擇適宜的手法。

2.3 治外傷當明內(nèi)損，治筋骨當慮氣血

根據(jù)“筋賴氣血濡養(yǎng)以滋潤”[20]的生理特性，劉壽山認為筋傷與其愈合均需要整體辨治，而正所謂“筋損于外則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)因其不固，臟腑之所不和，豈可純?nèi)问址ā盵21]，故劉壽山不但有“七分手法三分藥”[22]的觀點，還認為即使是同一損傷也要根據(jù)人的年齡、性別、體質(zhì)的強弱靈活運用。新鮮筋傷的治療偏重手法正其形而輔藥物以減其痛，能避免治療過程中發(fā)生的不良轉(zhuǎn)變；“陳年舊痹”的辨治應(yīng)遵循“筋濡則和不濡則廢”的特性，以內(nèi)服藥物治療結(jié)合練功為主。在內(nèi)服藥方面，筋傷初期7 d 內(nèi)以氣滯血瘀為病機，以疼痛腫脹和功能受限為其臨床表現(xiàn)，故治以“祛瘀止痛”為法，選用湯劑或散劑內(nèi)服以求“湯者蕩也；散者散也”而達到祛瘀消腫、活血止痛的效果，用桃紅四物湯合七厘散加減；2 周后隨著瘀血漸去新血漸生，活血破瘀的藥物應(yīng)適當減少，采用正骨紫金丹配合生血補髓湯、和營養(yǎng)衛(wèi)湯以求補氣生血的效果；1 個月后雖然疼痛減輕但病久氣血虧虛，肢體活動還不能恢復正常，需在行氣活血、化瘀通絡(luò)的基礎(chǔ)上兼顧補益氣血、肝腎同調(diào)[18]的潛方思路，以求標本兼顧，選用補筋丸和舒筋壯力丸[23]?？傊?，劉壽山治療筋傷的內(nèi)服藥物不外 “祛瘀止痛”“活血生新”“調(diào)和營衛(wèi)”“培補肝腎”“強筋壯骨”等，臨床上要根據(jù)具體的癥狀，辨證施治，按原方適當加減，靈活運用。

2.4 治筋喜溫而惡寒

劉壽山認為筋傷局部無論新舊均應(yīng)盡量保暖，而陳舊筋傷大多兼有痹病，應(yīng)結(jié)合騰洗藥物以求溫通治療；外用藥方面，多用洗藥與騰藥，均具有溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛的功效。洗藥多用于四肢肘膝以下的筋傷疾患，而騰藥多用于肩、背、腰、髖等大關(guān)節(jié)處，“騰”與“洗”的區(qū)別在于給藥途徑[12]。骨科熥藥為劉壽山外用驗方，基礎(chǔ)方組成牛膝、透骨草、羌活、乳香、沒藥、白芷、當歸、防風、骨碎補、續(xù)斷、木瓜、紅花、川椒，具有行氣通絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛的功效，各等分共為細末，每用藥末4 兩加青鹽和白酒各1 兩拌勻，分裝入兩個白布口袋內(nèi)縫妥，放入蒸籠內(nèi)，蒸熱后輪換熥敷傷處[12]。該基礎(chǔ)方應(yīng)結(jié)合辨證進行加減，且應(yīng)用時要注意局部和全身的保暖，特別是在用藥后更要慎避風寒，避免引起感冒或局部發(fā)生皮疹。

2.5 新鮮傷筋宜草紙捆綁

劉壽山辨治較嚴重的四肢新鮮傷筋，治療手法必采用捆綁固定，較骨折和脫位后常用的木板或竹板固定不同，劉壽山采用紙牌或紙墊[24]進行捆綁。其特色首先在于須遵循“內(nèi)軟外堅”的雙層用紙原則，內(nèi)層使用宣紙貼合皮膚，外層采用元書紙或毛邊紙折疊成長5～7 寸，寬度等于傷肢周徑的1/3 左右，約1 cm 厚的長方形，一端修剪成月牙形而另一端半圓形使用。紙制固定物具有很多優(yōu)勢，其不但具有一定的剛性，可起到限制關(guān)節(jié)運動的作用，更兼具韌性、透氣性和抑菌性，捆綁舒貼，不影響氣血的流通，不易發(fā)生壓迫性潰瘍，對滲出的體液具有吸附的作用，保證了傷處清潔干燥[25]；此外尚有價格便宜、輕便、易于塑形等特點，可根據(jù)不同部位的損傷可以隨意剪裁成各種形狀。

2.6 筋骨康健，練功為要

劉壽山在行醫(yī)中深刻認識到，筋傷雖然經(jīng)過推拿舒筋、固定、藥物等治療后可以從癥狀上得以緩解，但肢體功能往往需要相當一段時間才能恢復正常。為使很多慢性筋傷病患者避免長期用藥和就診勞苦，其基于少時研習的八卦掌練功方法，摸索出實用的練功術(shù)勢并應(yīng)用于筋傷的治療及調(diào)養(yǎng)之中，其動作和方法收錄在《劉壽山正骨經(jīng)驗》一書中，其中包括哪咤探海勢、犀牛望月勢、金獅搖頭勢、風擺荷葉勢、兩手攀足勢、白鶴搖膝勢等[12]。劉壽山認為練功具有行氣活血、強筋壯骨的功效且與手法、固定和藥物占有同等重要的地位，應(yīng)從治療的第1 天就開始，是辨治筋傷不可或缺的一個治療環(huán)節(jié)[15,26]。

3 小結(jié)

劉壽山對于筋傷辨治的主要貢獻有兩點，首先，《醫(yī)宗金鑒》雖然對筋傷的理、法、方、藥均有記載，然而在手法方面卻過于籠統(tǒng)，常以“細細摸之”“徐徐揉摩之”等片語支言帶過，無法從文中習得，其原因在于上述手法為清宮御醫(yī)不傳之術(shù)，口傳心授為弟子繼承唯一途徑而不可記錄于文字；劉壽山打破傳統(tǒng)，將所學手法及技巧毫無保留地反復傳授給臧福科、孫樹椿、劉佑華、孫呈祥、奚達、薛英杰等后輩，并要求其記錄、手法拍照和系統(tǒng)整理，終將寶貴的手法照片描繪成示意圖并結(jié)合技法要點文章編撰成《劉壽山正骨經(jīng)驗》出版，為中醫(yī)骨傷科學的發(fā)展做出杰出貢獻。其次，劉壽山的手法較《正骨心法要旨》有較大發(fā)展與提高。清宮傳統(tǒng)手法多局部發(fā)力而忽視人身整體的協(xié)調(diào)，對術(shù)者要求較高；而劉壽山將八卦掌中擰旋走轉(zhuǎn)的動作技巧融入手法中，形成很多獨具特色的手法，如其最具特色的舒筋手法“提端挪正”法即是八卦掌中的翻身掌，且運用手法時穩(wěn)準敏捷，用力均勻，剛?cè)嵯酀瑒幼鬟B貫，通過身體重心的變化以實現(xiàn)力的傳遞，不但可在整復骨折中發(fā)出剛強暴烈之“明力”，亦可在治療筋傷中應(yīng)用深沉柔和而滲透的“暗力”。

劉壽山亦受到當時醫(yī)學水平所限，而診療體系中尚有諸多不足之處，如在筋傷中，劉壽山對筋的命名有一部分按部位和作用命名，而更多則是宏觀的功能理念，如劉壽山認為“各關(guān)節(jié)均有伸、屈、力、通四道大筋，內(nèi)有連帶筋、外有包骨筋、節(jié)有護頭筋、巢有裹窠筋”，這些可能指關(guān)節(jié)外骨骼肌及其連接裝置、關(guān)節(jié)囊復合體結(jié)構(gòu)中韌帶、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨、纖維軟骨等，此外還有血連筋、肉蒜筋等[12]，可能指現(xiàn)代解剖學中的血管、神經(jīng)和脂肪墊等結(jié)構(gòu)，由于當時歷史條件的限制，中醫(yī)對人體結(jié)構(gòu)的認識不可能像現(xiàn)代這樣全面、詳細、具體，而骨傷科學是靠師徒之間口傳心授繼承下來的，難免丟失和錯誤。劉壽山的經(jīng)驗中有關(guān)“筋”的部分也可能存在這個問題。但是，劉壽山辨治筋傷病學術(shù)思想給予的啟示值得借鑒，其不但擁有深厚的中醫(yī)骨傷科積淀，更強調(diào)中醫(yī)學的整體觀點，既有整體觀又有方法論，既有獨特的臨床經(jīng)驗又有堅實的理論基礎(chǔ)，充分體現(xiàn)了其對筋傷病辨治的深厚造詣。本文通過對劉壽山辨治筋傷的學術(shù)思想與道術(shù)特色進行梳理和提煉，以求同道些許點滴借鑒，豐富中醫(yī)骨傷科與推拿科理論積淀，更好地為中醫(yī)筋傷病的診療工作服務(wù)。