王 瑤 李 汛 王魯文 李文遠(yuǎn)

1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院感染科，湖北武漢 430060；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北武漢 430060

抗生素作為臨床使用最廣泛的藥物之一，已滲透到內(nèi)、外、婦、兒各個(gè)學(xué)科。抗生素的臨床教學(xué)主要是由臨床醫(yī)師進(jìn)行，區(qū)別于傳統(tǒng)教學(xué)模式，其臨床教學(xué)注重的是抗生素的使用及注意事項(xiàng)。由于抗生素課程涉及知識(shí)點(diǎn)繁多，不管是傳統(tǒng)教學(xué)還是臨床教學(xué)模式，學(xué)生均為被動(dòng)學(xué)習(xí)，課后學(xué)習(xí)內(nèi)容易遺忘，嚴(yán)重限制了學(xué)習(xí)臨床應(yīng)用抗生素的能力。芝加哥大學(xué)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中首創(chuàng)的臨床病理生理和治療（clinical pathophysiology and therapy，CPPT）教學(xué)模式是以“加強(qiáng)基礎(chǔ)，培養(yǎng)能力，注重素質(zhì)，發(fā)展個(gè)性”為原則，實(shí)行對(duì)課程體系、教學(xué)方法、評(píng)價(jià)方式的系統(tǒng)改革。2008 年，武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部與芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院簽訂教學(xué)改革合作協(xié)議，引入了CPPT 教學(xué)模式，并于2009 年9 月在武漢大學(xué)試行，至2014 年，CPPT 教學(xué)模式已在武漢大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)所有學(xué)制中全面推行[1-3]。但抗生素教學(xué)作為藥理學(xué)分支未在CPPT 教學(xué)中單獨(dú)開(kāi)展，考慮到CPPT 教學(xué)不拘泥于學(xué)制內(nèi)學(xué)生的教學(xué)，更能作為一種創(chuàng)新教學(xué)模式在規(guī)培生的教學(xué)中展開(kāi)。因此，本文就目前抗生素的傳統(tǒng)教學(xué)遇到的問(wèn)題，分析其解決策略，以期為今后CPPT 抗生素教學(xué)提供思路。

1 抗生素的傳統(tǒng)教學(xué)及臨床教學(xué)模式特點(diǎn)

抗生素隸屬于醫(yī)學(xué)生本科二年級(jí)藥理學(xué)的教學(xué)范圍，傳統(tǒng)教學(xué)通常將內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦科學(xué)、兒科等貼近臨床的課程放于藥理學(xué)課程之后。因此，傳統(tǒng)教學(xué)是一種“自上而下”的模式，從基礎(chǔ)知識(shí)過(guò)渡到臨床運(yùn)用。此外，傳統(tǒng)教學(xué)包括抗生素在治療及預(yù)防方面使用的基本原則、細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生及其機(jī)制、特殊人群抗生素的選擇，以及β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、多肽類、酰胺醇類等常用抗生素的抗菌譜、作用機(jī)制、耐藥性、適應(yīng)證、藥代動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)及聯(lián)合用藥方案的選擇等[4-5]。通過(guò)傳統(tǒng)教學(xué)，可使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)系統(tǒng)掌握抗生素的相關(guān)內(nèi)容，但缺點(diǎn)是由于記憶的要素過(guò)多，后續(xù)臨床運(yùn)用中遺忘的內(nèi)容也較多。因此，在后續(xù)的臨床課程中遇到抗生素的使用時(shí)，學(xué)生并不能完全回憶起所學(xué)內(nèi)容，影響其學(xué)習(xí)質(zhì)量及今后的臨床實(shí)踐能力。

抗生素的臨床教學(xué)過(guò)程實(shí)際上是對(duì)抗生素的“二次學(xué)習(xí)”，是一種“自下而上”的模式，即通過(guò)臨床實(shí)際中遇到的問(wèn)題來(lái)學(xué)習(xí)抗生素的各項(xiàng)知識(shí)[6]。學(xué)生較為關(guān)心且存在問(wèn)題較多的方面在于抗生素種類、抗菌譜、青霉素衍生抗生素、新型抗生素、耐藥性等，歸結(jié)起來(lái)即為抗生素分類和抗生素臨床運(yùn)用，這也是抗生素臨床教學(xué)的重點(diǎn)。在教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生接受的抗生素學(xué)習(xí)要點(diǎn)相對(duì)零散，各個(gè)科室講授的側(cè)重點(diǎn)不同，學(xué)生很難對(duì)抗生素形成系統(tǒng)認(rèn)識(shí)。此外，學(xué)生跟組學(xué)習(xí)過(guò)程中，上級(jí)醫(yī)師往往會(huì)結(jié)合具體的患者講授抗生素，講授為什么要選用某種抗生素及其抗菌譜、藥代學(xué)、不良反應(yīng)等知識(shí)。這種“填鴨式”的教學(xué)模式無(wú)法形成抗生素種類和種類之間的“橫向?qū)Ρ取焙屯N類型抗生素之間的“縱向?qū)Ρ取?，這不利于學(xué)生對(duì)抗生素相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的記憶及合適抗生素的正確選擇。

2 抗生素教學(xué)在CPPT 教學(xué)模式中的實(shí)施現(xiàn)狀

CPPT 教學(xué)模式主要針對(duì)臨床五年制、七年制及八年制醫(yī)學(xué)生，講授的內(nèi)容整合了內(nèi)科學(xué)、傳染病學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科學(xué)、部分病理生理學(xué)、部分外科學(xué)、部分婦產(chǎn)科學(xué)、部分診斷學(xué)的內(nèi)容，其在理論授課的基礎(chǔ)上，增加以患者為基礎(chǔ)的小組討論，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和臨床思維[7]。武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）感染科主要講授傳染病學(xué)，共計(jì)28 個(gè)學(xué)時(shí)。該模式區(qū)別于傳統(tǒng)教學(xué)，如將病毒性肝炎放在消化系統(tǒng)疾病中講解，乙型腦炎、流行性腦脊髓炎放在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中講解。傳染病CPPT 教學(xué)模式主要講授其他的感染性疾病，如艾滋病、流行出血熱、瘧疾等[8]，講課內(nèi)容增加了病理閱片和案例討論課部分，其中還有臨床病理科老師參與。課后安排學(xué)生在相應(yīng)科室見(jiàn)習(xí)，以讓學(xué)生既掌握了理論知識(shí)，又重于結(jié)合臨床專業(yè)問(wèn)題進(jìn)行案例分析。

在實(shí)施CPPT 教學(xué)模式過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，其著重培養(yǎng)了學(xué)生邏輯思維能力，從注重傳統(tǒng)的“填鴨式”傳授知識(shí)到注重培養(yǎng)學(xué)生臨床思維實(shí)踐能力和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)素質(zhì)的轉(zhuǎn)變，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性?？股亟虒W(xué)目前只是在內(nèi)科學(xué)中的呼吸系統(tǒng)疾病及傳染病學(xué)教學(xué)中部分涉及，未形成系統(tǒng)的教學(xué)模式。更重要的是，臨床講授抗生素的課程主要針對(duì)的是規(guī)培生，規(guī)培生接受的是傳統(tǒng)的教學(xué)模式，已形成既定的知識(shí)框架體系。因此，CPPT 教學(xué)模式不應(yīng)拘泥于五年制、七年制及八年制醫(yī)學(xué)生的日常教學(xué)，還應(yīng)擴(kuò)大教學(xué)對(duì)象，在臨床針對(duì)規(guī)培生的抗生素教學(xué)過(guò)程中也可采用CPPT 教學(xué)模式。同時(shí)，CPPT 教學(xué)模式可克服學(xué)生學(xué)習(xí)抗生素主觀能動(dòng)性差的缺點(diǎn)，在臨床教學(xué)應(yīng)用中勢(shì)在必行。

3 抗生素教學(xué)的常見(jiàn)難點(diǎn)及對(duì)CPPT 教學(xué)啟示

3.1 抗生素記憶種類繁多

學(xué)生普遍反映抗生素的類型繁多，某一類抗生素中種類也相對(duì)較多，記憶難度較大。如β-內(nèi)酰胺類抗生素的種類，作為臨床最常見(jiàn)的抗生素，其可分為青霉素類、頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類、碳青霉烯類、其他類型等5 大類[9]。教學(xué)中建議學(xué)生可根據(jù)抗生素的發(fā)現(xiàn)時(shí)間及聯(lián)想記憶法來(lái)記憶。青霉素G 是最早發(fā)現(xiàn)的抗生素，后續(xù)發(fā)現(xiàn)的所有抗生素都是在青霉素的基礎(chǔ)上演變而來(lái)的，如青霉素V 鉀片克服了青霉素G 不能口服的缺點(diǎn)[10]、芐星青霉素克服了青霉素G 半衰期短的缺點(diǎn)[11]、阿莫西林克服了青霉素G 抗菌譜窄的缺點(diǎn)[12]、甲氧西林克服了青霉素G 對(duì)金黃色葡萄球菌耐藥的缺點(diǎn)[13]等。基于青霉素過(guò)敏反應(yīng)多、細(xì)菌對(duì)其逐漸耐藥、某些病原體難以覆蓋等缺點(diǎn)，頭孢菌素應(yīng)運(yùn)而生。記憶頭孢菌素則按一到五代依次記憶，記憶要點(diǎn)是抗革蘭氏陽(yáng)性菌效果越來(lái)越弱，抗陰性性菌效果越來(lái)越強(qiáng)，到了第四代和第五代頭孢菌素則可廣泛覆蓋[14]。但這個(gè)記憶規(guī)律也不是絕對(duì)的，針對(duì)第三代頭孢菌素著重講授的是頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松，其中頭孢哌酮、頭孢他啶以革蘭氏陰性菌為主，頭孢噻肟、頭孢曲松是以革蘭氏陰性菌為主[15]。但在頭孢菌素產(chǎn)生的過(guò)程中，細(xì)菌產(chǎn)生了破壞β-內(nèi)酰胺環(huán)的酶，產(chǎn)生了耐藥。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑應(yīng)運(yùn)而生，按照酶的活性高低將其依次分為阿維巴坦、他唑巴坦、舒巴坦、克拉維酸[16]。此外，臨床發(fā)現(xiàn)頭孢菌素的抗菌效果也越來(lái)越差，又發(fā)現(xiàn)了比β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌活性更強(qiáng)的碳青霉烯類抗生素，臨床中主要是亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南。其他類的抗生素臨床中運(yùn)用較少，主要是非典型類的頭霉素類、拉氧頭孢，以及單環(huán)β-內(nèi)酰胺類的氨曲南等。

因此，以上述β-內(nèi)酰胺類抗生素為例，在抗生素的種類的CPPT 教學(xué)過(guò)程中要結(jié)合抗生素的藥物發(fā)展史，可在課堂前及授課過(guò)程中適當(dāng)穿插臨床患者、調(diào)查問(wèn)卷，加深抗生素分類的記憶。課后布置其他類型的抗生素分類記憶作業(yè)，如本節(jié)課講授內(nèi)容為喹諾酮類抗生素，則作業(yè)可布置“最早發(fā)現(xiàn)的喹諾酮類抗生素是什么”“后續(xù)各種類型的喹諾酮抗生素是如何一一被發(fā)現(xiàn)”等。通過(guò)結(jié)合藥物發(fā)展史使學(xué)生能更加清晰地聯(lián)想記憶抗生素種類，以在今后的抗生素學(xué)習(xí)過(guò)程中提綱挈領(lǐng)。

3.2 抗生素的抗菌譜難以記憶

抗生素的抗菌譜可謂是臨床教學(xué)中的重點(diǎn)，很多學(xué)生在學(xué)習(xí)抗生素的抗菌活性及臨床適應(yīng)證時(shí)存在錯(cuò)記、漏記和混記的問(wèn)題。針對(duì)該問(wèn)題，臨床教學(xué)中也總結(jié)出一套行之有效的方法，提出在掌握青霉素的抗菌譜及各類抗菌藥物對(duì)應(yīng)什么疾病的基礎(chǔ)之上，推測(cè)學(xué)習(xí)其他抗生素的抗菌特點(diǎn)。首先需在教學(xué)過(guò)程中要著重掌握青霉素的抗菌譜，例如，根據(jù)“肺草上面長(zhǎng)葡萄，溶血鏈球可治好，下治淋病上流腦，白喉破產(chǎn)也能樵，開(kāi)放鉤搭得梅毒，青霉素都能治療”口訣記憶教學(xué)，青霉素抗菌譜主要分為革蘭氏陽(yáng)性球菌、革蘭氏陰性球菌、革蘭氏陽(yáng)性桿菌。其中，革蘭氏陽(yáng)性球菌主要是引起大葉性肺炎的肺炎鏈球菌、引起感染性心內(nèi)膜炎的草綠色鏈球、引起癰瘍疔瘡的金黃色葡萄球菌、引起蜂窩織炎的溶血鏈球菌；革蘭氏陰性球菌主要是引起淋病的淋病奈瑟氏球菌、引起腦膜炎的腦膜炎雙球菌；革蘭氏陽(yáng)性桿菌主要是引起白喉的白喉棒狀梭菌、引起破傷風(fēng)的破傷風(fēng)梭菌、引起氣性壞疽的產(chǎn)氣莢膜梭菌、引起炭疽病的炭疽桿菌；最后為其他病原體，包括放線桿菌、鉤端螺旋體、梅毒螺旋體，外加回歸熱螺旋體。

其他類型抗生素的抗菌譜，如阿莫西林可在青霉素的抗菌譜基礎(chǔ)之上增加革蘭氏陰性桿菌，如引起腹瀉的大腸埃希菌、引起慢性胃炎的幽門螺旋桿菌、引起肺炎的肺炎克雷伯菌等。此外，臨床中常提出的“抗陽(yáng)三劍客”即為萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧[17]，該提法更趨于臨床實(shí)用性，在講授的過(guò)程中要系統(tǒng)地講明革蘭氏陽(yáng)性菌的臨床致病特點(diǎn)，以及為什么要選用這3 種抗菌藥，并與其他抗陽(yáng)性菌藥物作橫向比較。通過(guò)上述口訣記憶聯(lián)合推理記憶的教學(xué)方法，學(xué)生普遍反映不僅可以快捷地全面掌握抗生素的抗菌譜，更能順帶記憶各抗菌譜對(duì)應(yīng)的疾病，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)了主觀學(xué)習(xí)的能力。若該教學(xué)方法結(jié)合CPPT教學(xué)模式，適當(dāng)?shù)厝谌肱R床病例及課后預(yù)習(xí)則更能讓學(xué)生靈活掌握抗生素的抗菌特點(diǎn)。

3.3 多重耐藥菌及治療策略復(fù)雜

多重耐藥菌的臨床治療相對(duì)復(fù)雜，也是臨床教學(xué)的難點(diǎn)。大多數(shù)學(xué)生反饋多重耐藥菌的具體名字不僅復(fù)雜，治療所選用的抗生素也紛繁復(fù)雜，難以掌握。臨床常見(jiàn)的多重耐藥菌包括有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等[18]。在講授多重耐藥菌的過(guò)程中，教師應(yīng)向?qū)W生強(qiáng)調(diào)必須要先掌握“耐藥三劍客”，即替加環(huán)素、多粘菌素、阿維巴坦[19]。如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是對(duì)甲氧西林不敏感的金黃色葡萄球菌[20]，在青霉素廣泛使用中發(fā)現(xiàn)了金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥，因而研制出能耐青霉素酶的甲氧西林，甲氧西林可以治療的金黃色葡萄球菌即為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌，但在甲氧西林運(yùn)用后不久又發(fā)現(xiàn)了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌?？紤]到耐甲氧西林金黃色葡萄球菌為革蘭氏陽(yáng)性球菌，故針對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的治療應(yīng)首選“抗陽(yáng)三劍客”。又如耐萬(wàn)古霉素腸球菌，既然耐萬(wàn)古霉素，治療則可選用“抗陽(yáng)三劍客”中的另外兩種抗生素，即利奈唑胺和替考拉寧[21]。針對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌，可選用碳青霉烯類抗生素[22]。針對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、多重耐藥銅綠假單胞菌，則可選用“耐藥三劍客”，“耐藥三劍客”作為多重耐藥菌的最后一道防線，多用于重癥感染合并多重耐藥的患者[23-24]。因此，多重耐藥菌的臨床教學(xué)是基于抗生素種類即抗生素抗菌譜的基礎(chǔ)上展開(kāi)的。應(yīng)用CPPT 教學(xué)模式時(shí)，可以列舉臨床耐藥的患者，特別是臨床醫(yī)師應(yīng)用“大覆蓋”（即革蘭氏陽(yáng)性菌的萬(wàn)古霉素+治療革蘭氏陰性菌的亞胺培南+抗病毒的更昔洛韋）治療臨床重癥感染無(wú)效的患者，在教學(xué)課堂上要引導(dǎo)學(xué)生去思考“大覆蓋”是否真的覆蓋到所有病原體[25]，比如對(duì)于耐萬(wàn)古霉素腸球菌或耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌，大覆蓋則是無(wú)效的。CPPT 教學(xué)可將所學(xué)的抗生素內(nèi)容串聯(lián)起來(lái)，加深學(xué)生對(duì)于臨床靈活運(yùn)用抗生素的理解。

4 展望

對(duì)于抗生素的臨床教學(xué)，CPPT 教學(xué)模式的設(shè)置既考慮醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求又兼顧學(xué)生能力發(fā)展的需求。除了上述所遇到的抗生素種類繁多、抗生素的抗菌譜難以記憶、多重耐藥菌及治療策略復(fù)雜等常見(jiàn)的抗生素臨床教學(xué)問(wèn)題，CPPT 教學(xué)模式也同樣適用于如何根據(jù)臨床指標(biāo)的評(píng)定選擇抗生素、初收治患者及經(jīng)驗(yàn)治療抗生素的選擇等問(wèn)題。盡管CPPT 教學(xué)模式在校實(shí)施不久，只是在我院感染科小范圍推廣，但學(xué)生的普遍反映較好。隨著抗生素CPPT 教學(xué)模式的不斷完善，全面推行CPPT 模式將會(huì)成為醫(yī)藥學(xué)教育改革的重點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)。由于CPPT 教學(xué)涉及多學(xué)科，應(yīng)以臨床實(shí)踐為出發(fā)點(diǎn)，將各相關(guān)知識(shí)有機(jī)整合，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)思考、自己解決問(wèn)題的能力，從而培養(yǎng)出更多適應(yīng)時(shí)代需求的高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)人才。