黎嘉倫 黃勝超 李建文▲

1.廣東醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東湛江 524000；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管甲狀腺乳腺外科，廣東湛江 524000

乳腺癌保乳根治術(shù)適用于臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌患者。乳腺癌保乳手術(shù)可選擇的方式包括局部組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)、背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)以及對側(cè)乳房縮小成形術(shù)等[1]。行保乳手術(shù)時(shí)，如腫瘤體積過大，為確保腫瘤安全性及獲得切緣陰性，除切除腫瘤后乳腺組織缺損量往往較大，當(dāng)切除的腫瘤及其周圍的腺體組織體積超過乳腺總體體積的20%，乳房外觀會(huì)出現(xiàn)不同程度的變形[2-3]。尤其是亞洲女性乳房體積偏小，術(shù)后患側(cè)乳房可能因組織量不足而出現(xiàn)凹陷、與健側(cè)乳房明顯不對稱等外觀缺陷，發(fā)生率可達(dá)10%～30%[4]。如采用腺體轉(zhuǎn)移的方法修復(fù)乳房，因腺體組織量有限，難以獲得滿意的美容效果。因此保乳手術(shù)中如可供轉(zhuǎn)移修復(fù)的乳房組織量不足時(shí)，可采用容量替代法[5]，使用側(cè)胸壁穿支皮瓣對保乳手術(shù)造成的乳腺組織缺損量進(jìn)行補(bǔ)充。本文叢側(cè)胸壁穿支皮瓣的發(fā)展、手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證、側(cè)胸壁穿支皮瓣的解剖及優(yōu)缺點(diǎn)、手術(shù)方法、手術(shù)并發(fā)癥及圍手術(shù)期護(hù)理等方面，對側(cè)胸壁穿支皮瓣在乳腺癌保乳手術(shù)中的應(yīng)用作一綜述，旨在增加對側(cè)胸壁穿支皮瓣臨床乳腺癌手術(shù)中應(yīng)用的認(rèn)識(shí)。

1 側(cè)胸壁穿支皮瓣應(yīng)用于乳腺外科手術(shù)的發(fā)展

側(cè)胸壁組織與乳房外象限直接相連，該區(qū)域皮膚血供源自胸背動(dòng)脈、胸外側(cè)動(dòng)脈和旋肩胛動(dòng)脈的穿支，側(cè)胸壁穿支皮瓣是乳房重建最常選擇的皮瓣之一，側(cè)胸壁穿支皮瓣包括胸外側(cè)動(dòng)脈穿支（lateral thoracic artery perforator，LTAP） 皮瓣和胸背動(dòng)脈穿 支（thoracodorsal artery perforator，TDAP） 皮瓣以及外側(cè)肋間動(dòng)脈穿支（lateral intercostal artery perforator，LICAP）皮瓣[6-7]。

胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣是位于側(cè)胸壁的楔形轉(zhuǎn)位皮瓣，最早由Holmstrom 和Lossing 在1986年報(bào)道應(yīng)用于乳腺癌患者乳房全切后二期重建[8]，而Garcia 等[9]首次報(bào)道了胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣應(yīng)用于保乳手術(shù)即時(shí)乳房重建中，效果良好，觀察隨訪未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，保乳手術(shù)應(yīng)用局部皮瓣進(jìn)行乳房重建，在術(shù)后美觀度及并發(fā)癥方面具有一定的優(yōu)勢。

胸背動(dòng)脈穿支血管的解剖與應(yīng)用由Angrigiani等[10]在1995年首次報(bào)道。Ortiz 等[11]于2007年報(bào)道了14 例應(yīng)用胸背動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行乳房重建。陳天文等[12]2011年報(bào)道了胸背動(dòng)脈穿支皮瓣應(yīng)用于乳腺癌保乳手術(shù)一期乳房部分重建，觀察到TDAP 皮瓣能很好地重塑乳腺癌保乳手術(shù)后的乳房外形，滿足乳房任何象限的局部缺損修復(fù)和重建，令患者獲得較高的滿意度。

2 側(cè)胸壁穿支皮瓣應(yīng)用于保乳手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

2.1 適應(yīng)證

①符合保乳手術(shù)適應(yīng)證的乳腺癌患者；②患者對乳房的外觀有強(qiáng)烈的美容要求；③術(shù)前經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查等評估，預(yù)計(jì)切除乳房體積＞20%，如行單純保乳手術(shù)，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)乳房不對稱、乳頭移位、局部凹陷等明顯的外觀缺陷；④既往無側(cè)胸壁手術(shù)史、外傷史、放療史等可能導(dǎo)致側(cè)胸壁組織結(jié)構(gòu)改變的情況，供區(qū)皮膚正常、無瘢痕；⑤術(shù)前評估側(cè)胸壁組織容量足夠，能夠獲取足夠的穿支皮瓣組織修復(fù)乳房缺損而不導(dǎo)致供區(qū)出現(xiàn)明顯的外觀缺陷[12-14]。

2.2 禁忌證

①雙側(cè)乳腺癌；②已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌；③多個(gè)象限均有病灶的乳腺癌；④炎性乳腺癌；⑤側(cè)胸壁有手術(shù)史、外傷史、放療史等；⑥術(shù)前彩色多普勒超聲、CTA 等檢查未探出胸外側(cè)動(dòng)脈及胸背動(dòng)脈優(yōu)勢穿支血管的存在；⑦瘢痕體質(zhì)患者[12-14]。

3 側(cè)胸壁穿支皮瓣保乳手術(shù)的供區(qū)選擇及解剖

目前側(cè)胸壁穿支皮瓣保乳手術(shù)常用的供區(qū)包括胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣、胸背動(dòng)脈穿支皮瓣[15]。作為獲取穿支皮瓣的供區(qū)需要具備如下條件： ①血供明確、穩(wěn)定；②至少有一條管徑＞0.5 mm 優(yōu)勢穿支血管；③有足夠長的穿支血管蒂；④可無張力原位閉合供區(qū)切口[14]。

胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣：胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣的血供來源為胸外側(cè)動(dòng)脈的穿支血管，可按胸外側(cè)動(dòng)脈血管來源分為6 型，Ⅰ型源于胸肩峰動(dòng)脈，Ⅱ型源于腋動(dòng)脈，Ⅲ型源于胸背動(dòng)脈，Ⅳ型源于肩胛下動(dòng)脈，Ⅴ型為多源型，Ⅵ型為胸外側(cè)動(dòng)脈缺如。適合病灶位于乳房外象限的病例[15]。

胸背動(dòng)脈穿支皮瓣：胸背動(dòng)脈穿支皮瓣的血供來源為胸背動(dòng)脈的穿支血管，胸背動(dòng)脈發(fā)自肩胛下動(dòng)脈，與胸背神經(jīng)伴行進(jìn)入背闊肌，于背闊肌深面分出內(nèi)、外側(cè)支兩條分支血管后繼續(xù)向遠(yuǎn)端分出各個(gè)細(xì)小分支血管，Angrigiani 等[10]研究發(fā)現(xiàn)胸背動(dòng)脈外側(cè)支一般會(huì)分出2～3 條穿支，而外側(cè)支的穿支管徑相對較大，一般認(rèn)為管徑＞0.5 mm 的穿支為優(yōu)勢動(dòng)脈[16-17]。相比于胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣，胸背動(dòng)脈穿支皮瓣血管蒂更長、解剖結(jié)構(gòu)更加恒定少變異，保乳手術(shù)中乳房各個(gè)象限的缺損均可采用該穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)，尤其是缺損部位位于乳房外象限和中央?yún)^(qū)[4，16，18]。

4 側(cè)胸壁穿支皮瓣保乳手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)

4.1 胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣

優(yōu)點(diǎn)：解剖獲取胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣無需暴露主干血管及穿支，相比獲取胸背動(dòng)脈穿支皮瓣操作更簡單、安全，胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣組織量豐富，皮瓣外觀質(zhì)地與乳房十分接近，無需破壞供區(qū)的肌肉及神經(jīng)，不會(huì)引起供區(qū)局部功能障礙，供區(qū)位置隱蔽僅遺留線性瘢痕，美容效果良好，尤其適用于填充乳房外象限的缺損[1，15，19]。

缺點(diǎn)：①解剖不恒定，胸外側(cè)動(dòng)脈為Ⅵ型時(shí)，即胸外側(cè)動(dòng)脈缺如，則無法獲取胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣；②受胸外側(cè)動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)、位置的限制，無法使用胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣直接修復(fù)乳房內(nèi)象限特別是內(nèi)下象限的缺損；③對患者體型有一定要求，體型過瘦的患者，使用該皮瓣修復(fù)乳房缺損美容效果欠佳[8]。

4.2 胸背動(dòng)脈穿支皮瓣

優(yōu)點(diǎn)：①血管蒂長、解剖恒定少變異，可填充乳房各個(gè)象限的組織缺損而不影響皮瓣的血運(yùn)；②血供良好、豐富，術(shù)后不易出現(xiàn)靜脈回流障礙導(dǎo)致皮瓣腫脹、淤血青紫等情況。與背闊肌肌皮瓣相比，可行性、安全性及美容效果相似，但使用胸背動(dòng)脈穿支皮瓣，保留了背闊肌及胸背神經(jīng)，對供區(qū)的外觀及功能損傷較小，減少背部血清腫的發(fā)生，而且可以明顯減少術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生；③供區(qū)位于側(cè)胸壁，切口隱蔽，組織量多，切取皮瓣后供區(qū)不會(huì)出現(xiàn)明顯凹陷，皮瓣可切取的范圍很大，據(jù)報(bào)道切取面積可達(dá)40 cm×15 cm[3，12，20-21]。

缺點(diǎn)：①與背闊肌肌皮瓣相比，使用胸背動(dòng)脈穿支皮瓣時(shí)需要對胸背動(dòng)脈的穿支血管進(jìn)行解剖，對術(shù)者的解剖水平、手術(shù)技巧、顯微操作水平有較高的要求[20]，一旦出現(xiàn)血管損傷，術(shù)后容易出現(xiàn)皮瓣缺血、壞死，影響手術(shù)效果及患者恢復(fù)；②由于胸背動(dòng)脈的穿支血管位置及管徑存在易變性，較使用肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)需要更多的手術(shù)操作時(shí)間[14]。

5 側(cè)胸壁穿支皮瓣保乳手術(shù)的步驟

5.1 應(yīng)用帶蒂胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣行保乳手術(shù)步驟

①采用全身麻醉，取水平仰臥位，患側(cè)上肢外展90°；②按常規(guī)保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)行乳腺癌保乳手術(shù)+腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)；③術(shù)前以彩色多普勒超聲對胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣定位，在不超過背闊肌前緣的側(cè)胸壁區(qū)域，以腋窩下皺襞下方2 cm 處為起點(diǎn)作一長度約12 cm 縱行梭形皮瓣標(biāo)記線。沿標(biāo)記線逐層切開皮膚、皮下組織至前鋸肌表面，顯露胸外側(cè)動(dòng)脈主干，根據(jù)實(shí)際胸外側(cè)血管主干及其穿支位置走行路徑調(diào)整皮瓣位置，完全游離血管蒂及皮瓣；④于瘤床與供區(qū)之間游離出一條空間充足的皮下隧道，避免血管蒂出現(xiàn)受壓、扭轉(zhuǎn)、成角、張力過高等情況，將皮瓣轉(zhuǎn)移至乳房殘腔，多余皮膚去表皮化，對乳房進(jìn)行塑形，去除多余組織，用可吸收線將皮瓣固定于瘤腔；⑤留置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口，無菌敷料覆蓋[15]。

5.2 應(yīng)用帶蒂胸背動(dòng)脈穿支皮瓣行保乳手術(shù)步驟

①采用全身麻醉，取水平仰臥位，患側(cè)上肢外展90°；②按常規(guī)保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)行乳腺癌保乳手術(shù)+腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)；③依照術(shù)前以彩色多普勒超聲對胸背動(dòng)脈穿支皮瓣定位的體表標(biāo)記為皮瓣橫軸一端所畫的橫梭形皮瓣標(biāo)記線，逐層切開皮膚、皮下組織至背闊肌表面，沿胸背血管行程分離結(jié)扎小分支血管，分離胸背神經(jīng)并妥善保護(hù)，選擇管徑＞0.5 mm 的優(yōu)勢穿支，將穿支血管連同其周圍少量肌肉組織一起解剖分離；④于瘤床與供區(qū)之間游離出一條空間充足的皮下隧道，避免血管蒂出現(xiàn)受壓、扭轉(zhuǎn)、成角、張力過高等情況，將皮瓣轉(zhuǎn)移至乳房殘腔，多余皮膚去表皮化，對乳房進(jìn)行塑形，去除多余組織，用可吸收線將皮瓣固定于瘤腔；⑤留置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口，無菌敷料覆蓋[12，22]。

6 側(cè)胸壁穿支皮瓣保乳手術(shù)的并發(fā)癥及其預(yù)防、應(yīng)對措施

6.1 血腫或血清腫

各種原因包括術(shù)中切除淋巴結(jié)時(shí)血管處理不當(dāng)[23]、術(shù)中止血不充分[24-25]、術(shù)中副損傷[25]等均可以導(dǎo)致術(shù)后血液流出積聚于術(shù)區(qū)形成血腫[26-27]。術(shù)后局部有血清樣的漿液滲出積聚于皮下引起局部腫脹為血清腫，其發(fā)生的危險(xiǎn)因素有多種，包括肥胖、高血壓、使用藥物等，亦與術(shù)者的外科操作技巧及水平有關(guān)，例如切除淋巴結(jié)時(shí)沒有充分結(jié)扎淋巴管[23，28-29]，有報(bào)道[30-31]指出使用電刀亦可增加術(shù)后血清腫發(fā)生的幾率。當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)血腫或血清腫時(shí)，可以引起局部張力增高，影響皮瓣血運(yùn)，導(dǎo)致切口愈合不良、皮瓣缺血壞死、感染等情況[32-33]。

預(yù)防及應(yīng)對措施：術(shù)中注意操作輕柔精細(xì)，減少不必要的損傷，止血時(shí)充分徹底，牢固結(jié)扎血管，關(guān)閉創(chuàng)面時(shí)盡量減少死腔殘留，術(shù)后充分引流，如負(fù)壓吸引裝置負(fù)壓明顯減少甚至無負(fù)壓，應(yīng)及時(shí)更換[25]。如拔除引流管后術(shù)區(qū)出現(xiàn)腫脹，觸及波動(dòng)感，穿刺證實(shí)為血腫，應(yīng)立即行彩色多普勒超聲明確有無活動(dòng)性出血，如未見活動(dòng)性出血，可予局部穿刺抽吸，在不影響皮瓣血運(yùn)的情況下適當(dāng)加壓包扎。如穿刺證實(shí)為血清腫，可予局部穿刺抽吸治療[28，32]。

6.2 切口感染

手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后輔助化療導(dǎo)致患者免疫降低等均會(huì)增加術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)[32]。

預(yù)防及應(yīng)對措施：①加強(qiáng)切口局部換藥，換藥時(shí)注意無菌操作；②予增強(qiáng)免疫、營養(yǎng)支持等治療，改善患者全身狀況；③手術(shù)時(shí)間較長，可視情況預(yù)防性使用抗感染藥物。術(shù)后如已出現(xiàn)感染征象，應(yīng)取創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，盡早根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗菌藥物抗感染[22，32]。

6.3 皮瓣壞死或脂肪液化

術(shù)中如血管尤其是小的穿支血管損傷，可能會(huì)導(dǎo)致血管痙攣、血栓形成甚至血流完全阻斷，影響皮瓣血運(yùn)，導(dǎo)致皮瓣缺血甚至壞死[12]。而術(shù)中使用電刀對皮瓣、脂肪組織的電凝、燒灼，可能會(huì)對皮瓣及脂肪造成熱損傷，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死、脂肪液化[34]。

預(yù)防及應(yīng)對措施：①術(shù)中注意精細(xì)操作，避免損傷胸外側(cè)動(dòng)脈、胸背動(dòng)脈及其穿支，盡量減少電刀對組織長時(shí)間的電凝及燒灼[35]；②術(shù)后如出現(xiàn)皮瓣缺血的跡象，可予擴(kuò)張血管、改善循環(huán)等治療，改善皮瓣血運(yùn)，如已出現(xiàn)皮瓣壞死、脂肪液化等，如壞死范圍較小，可嘗試加強(qiáng)局部換藥等措施，促進(jìn)肉芽生長，待其自然愈合，如壞死范圍較大，可行清創(chuàng)術(shù)[36]，清除壞死組織，視皮瓣情況再次縫合[1，15，36]。如無法一期縫合，視情況可能需要游離植皮。

7 側(cè)胸壁穿支皮瓣保乳手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

7.1 術(shù)前護(hù)理

7.1.1 心理疏導(dǎo) 乳腺癌患者因?yàn)樯硇脑馐芗膊〉恼勰?，?huì)存在消極和負(fù)面的情緒，對手術(shù)效果、術(shù)后生存期等等的擔(dān)憂往往會(huì)令患者對手術(shù)存在巨大的心理恐懼，而圍手術(shù)期患者的負(fù)面情緒和恐懼心理會(huì)影響患者的全身狀態(tài)，可能會(huì)出現(xiàn)心率加快、血壓升高甚至?xí)炟实痊F(xiàn)象，影響手術(shù)如期進(jìn)行。而患者的緊張、焦慮的情緒可能會(huì)導(dǎo)致小血管痙攣，增加手術(shù)難度，影響術(shù)后皮瓣血運(yùn)。因此術(shù)前心理疏導(dǎo)是術(shù)前護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)耐心與患者溝通，讓患者充分地認(rèn)識(shí)到手術(shù)結(jié)局與術(shù)前情緒與心理狀態(tài)息息相關(guān)，安慰患者，鼓勵(lì)患者對情緒進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，鼓勵(lì)患者積極面對和配合治療[37-38]。

7.1.2 健康宣教 有吸煙、嗜酒史的患者，叮囑其嚴(yán)格禁煙禁酒，避免影響血管條件。對于糖尿病患者，應(yīng)指導(dǎo)其控制飲食，配合醫(yī)生進(jìn)行血糖管理，避免血糖控制不佳影響術(shù)后皮瓣成活及創(chuàng)面愈合[37-38]。

7.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d 進(jìn)行備皮，按乳腺癌保乳根治術(shù)范圍對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行備皮，備皮去除毛發(fā)時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免損失皮膚，保持術(shù)區(qū)皮膚完整、清潔、干燥，術(shù)前一晚囑患者做好個(gè)人清潔工作。常規(guī)術(shù)前8 h 禁食，6 h 禁飲[37-38]。

7.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中主要為體位護(hù)理，患者采用仰臥位，患側(cè)上肢外展90°，將上肢固定于手架時(shí)注意牢固固定，避免術(shù)中患者滑落牽拉皮瓣，甚至造成不必要的損傷。墊高肩背部充分暴露術(shù)區(qū)時(shí)應(yīng)注意采用軟墊，減輕肩背部皮膚受壓程度[37-38]。

7.3 術(shù)后護(hù)理

7.3.1 術(shù)區(qū)護(hù)理 術(shù)后72 h 內(nèi)對皮瓣的護(hù)理與觀察是手術(shù)結(jié)局的重要決定因素[39]。護(hù)理上應(yīng)注意保暖，定時(shí)觀察皮瓣情況，術(shù)后8 h 內(nèi)需每隔30 分鐘至1 小時(shí)觀察皮瓣溫度、顏色、有無發(fā)黑缺血、有無青紫腫脹等，如皮瓣出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理，檢查有無包扎過緊，注意保持敷料干潔，如敷料被滲血滲液浸濕應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生更換。密切觀察胸壁及腋窩引流量，如引流液短期內(nèi)快速增多或出現(xiàn)明顯血性引流液，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理[32，37-38]。

7.3.2 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者均衡飲食，進(jìn)食高蛋白、高纖維、易消化的食物，清淡飲食，保持大便通暢，保證營養(yǎng)供給，良好的營養(yǎng)狀態(tài)可以促進(jìn)皮瓣成活及創(chuàng)面愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[37-38]。

7.3.3 活動(dòng)指導(dǎo) 比起應(yīng)用腹直肌皮瓣、背闊肌皮瓣進(jìn)行乳房重建，應(yīng)用側(cè)胸壁穿支皮瓣的手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，術(shù)后患者可以在情況允許的條件下早期進(jìn)行活動(dòng)。因此需要護(hù)理人員指導(dǎo)患者早期恰當(dāng)?shù)鼗顒?dòng)，活動(dòng)時(shí)注意避免牽拉皮瓣，特別是加行腋窩淋巴結(jié)清掃的患者，患肢不應(yīng)過早、幅度過大地活動(dòng)[37-38]。

8 總結(jié)

保乳手術(shù)對于乳腺癌患者的手術(shù)治療有著極其重要的意義，但常規(guī)保乳由于各種因素的限制有著較大的局限性，許多乳腺癌患者無法滿足保乳手術(shù)的條件只能進(jìn)行乳房全切，對她們的生理及心理創(chuàng)傷較大。而應(yīng)用側(cè)胸壁穿支皮瓣進(jìn)行乳腺癌保乳手術(shù)后的重建，可以令更多乳腺癌患者在接受手術(shù)治療的同時(shí)能夠保留乳房，維持外觀及美感。越來越多的研究證明應(yīng)用側(cè)胸壁穿支皮瓣進(jìn)行乳腺癌保乳手術(shù)后的重建是安全可靠、效果滿意的。