人體的踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、距骨體和腓骨遠(yuǎn)端組成，踝部骨折在臨床上很常見，多由間接暴力引起，約占成人骨折的7.6%。對(duì)于涉及脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面和干骺端的垂直暴力骨折，其命名較為混亂，有稱之為“Pilon骨折”，也有稱之為“Pylon骨折”，近年來(lái)還出現(xiàn)了“后Pilon骨折”，和后踝骨折一樣嗎？到底哪個(gè)是正確的？其實(shí)不管是Pilon還是Pylon，都是外文詞匯，我們就去看看從哪里來(lái)的。

在萬(wàn)方數(shù)據(jù)上用“Pilon骨折”檢索可以出現(xiàn)4 982條文獻(xiàn)，而用“Pylon骨折”檢索可以出現(xiàn)29條。在Pubmed上檢索“Pilon fracture”檢索可以出現(xiàn)786條文獻(xiàn)，而用“Pylon fracture”檢索可以出現(xiàn)35條。單從檢索結(jié)果的數(shù)量上看，似乎Pilon使用的更為頻繁。

Pilon一詞源自法語(yǔ)，意為杵，是藥劑師用來(lái)?yè)v碎藥物的工具，最早由法國(guó)醫(yī)師Etienne Destot 1911年首次在骨科文獻(xiàn)中使用“tibial pilon”，并在他的第2版著作中用杵和臼的關(guān)系來(lái)隱喻這種踝關(guān)節(jié)的垂直損傷機(jī)制，距骨像杵一樣撞擊脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面，1979年P(guān)ilon骨折第一次出現(xiàn)在英文骨科文獻(xiàn)中。Pylon一詞最早源自希臘語(yǔ)，后來(lái)用在英語(yǔ)里，指拱門結(jié)構(gòu)，放射科醫(yī)生將踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)比喻成拱門，將這種骨折稱為Pylon骨折，而不是骨科醫(yī)師命名的。因此，從使用頻次、歷史溯源和具體的力學(xué)機(jī)制上，“Pilon骨折”都更合適。但不管使用哪種稱謂，其本質(zhì)都是脛骨遠(yuǎn)端遭受垂直暴力而出現(xiàn)的粉碎骨折，該骨折極不穩(wěn)定，且合并關(guān)節(jié)軟骨損傷，常伴有嚴(yán)重的軟組織問(wèn)題，治療難度較大，并發(fā)癥多，預(yù)后不佳，是骨科臨床治療難題之一。

理想的骨折分型在于準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后情況，并可以為學(xué)術(shù)交流提供一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，Pilon骨折的分型方法眾多，如AO分型、Ruedi-Allgower分型、Kellam-Waddell分型和Cole分型等，但目前尚缺乏一種分型方法可以將脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、脛骨干骺端和周圍軟組織損傷都綜合考慮到，有待進(jìn)一步的發(fā)展和完善。治療Pilon骨折前需要仔細(xì)評(píng)估骨折和軟組織條件，做好詳盡的術(shù)前規(guī)劃，以減少相關(guān)并發(fā)癥，達(dá)到滿意的治療效果。CT檢查對(duì)Pilon骨折的術(shù)前評(píng)估和規(guī)劃非常重要，CT可以從三個(gè)不同的方位上清晰地顯示骨折形態(tài)，避免遺漏隱蔽的骨折塊，有效縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效果。

關(guān)于Pilon骨折的研究已經(jīng)很多，但還是存在一些問(wèn)題，尤其是脛骨遠(yuǎn)端后方骨折的診斷、治療和臨床效果都存在爭(zhēng)議。后踝的主要作用是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，防止踝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中后脫位。早在2000年，Hansen教授就在他的著作中首次使用了“posterior pilon fracture”一詞，后Pilon骨折因此得名，并對(duì)其特點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)：后踝骨折線沿脛骨遠(yuǎn)端冠狀面延伸至內(nèi)踝后丘，常伴有踝關(guān)節(jié)后脫位和踝關(guān)節(jié)軟骨面損傷(die-punch)。后Pilon骨折是一種特殊類型的脛骨遠(yuǎn)端骨折，是后踝骨折的一種特殊形式，其損傷機(jī)制既不同于低能量扭轉(zhuǎn)暴力所致的后踝骨折，也不同于高能量垂直暴力所致的Pilon骨折，而是由垂直暴力和扭轉(zhuǎn)暴力共同作用于脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其能量強(qiáng)度介于兩者之間，常伴有關(guān)節(jié)面的塌陷或關(guān)節(jié)軟骨損傷。

后Pilon骨折在脛骨遠(yuǎn)端的骨折線可分為矢狀位或冠狀位。有研究認(rèn)為，矢狀位骨折線多屬于高能量損傷，遭受垂直暴力導(dǎo)致；而冠狀位骨折線則屬于能量較低的損傷，遭受扭轉(zhuǎn)暴力所致。踝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位X線片使用最為廣泛，但對(duì)于后Pilon骨折的指導(dǎo)價(jià)值有限，因?yàn)槭艿襟w位和攝片質(zhì)量的影響，僅憑X線片可能會(huì)漏診，且對(duì)制定手術(shù)方案的指導(dǎo)意義也非常有限。踝關(guān)節(jié)的CT檢查尤為必要，可以清晰地顯示后踝骨折線的走向和骨折移位情況，更好地指導(dǎo)醫(yī)生選擇合適的手術(shù)入路和治療方案。有研究表明，在增加CT檢查后，64%的手術(shù)醫(yī)生更改了原來(lái)的手術(shù)入路和治療方案。

“Pilon骨折”自問(wèn)世以來(lái)，一直備受關(guān)注，因其骨折粉碎，難以處理，關(guān)節(jié)面塌陷，復(fù)位困難，軟組織覆蓋薄，損傷后愈合困難，至今尚無(wú)一種完美的分型方法和治療金標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步的研究和探索。但不管研究發(fā)展到何種地步，都應(yīng)該從根本上正確地理解Pilon骨折的相關(guān)概念，不可混淆。

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科 李軍)