劉佳佳,臧 莉，陳輝容

空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院普通外科，陜西西安 710038

原發(fā)性肝癌是臨床較為常見的惡性腫瘤之一，流行病學調查顯示，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率以及死亡率分別位列惡性腫瘤的第7位和第4位，該病已嚴重影響患者生命質量以及生命安全[1-2]。目前對于不能進行手術治療的患者主要采取肝動脈化療栓塞術(TACE)進行治療。而對患者采取有效的護理措施，對于患者的預后具有重要的意義[3]。在對患者的護理中，醫(yī)護一體化的護理模式在保證醫(yī)護人員的充分溝通的基礎上，有效提升患者的自護能力，進而形成醫(yī)護患三位一體的護理格局，提升護理的整體水平。系統(tǒng)性溝通干預則通過對疾病發(fā)展的各個階段進行相關專業(yè)的護理措施，提升患者對于疾病的認知，有效提升患者的治療效果[4]。本研究主要通過分析肝癌行TACE應用醫(yī)護一體化聯(lián)合系統(tǒng)性溝通干預對患者不確定感及應對方式的改善作用，為臨床治療提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性研究方法，以2020年6月至2021年2月在本院診斷并治療的80例原發(fā)性肝癌患者作為研究對象，其中男49例，女31例；年齡45～69歲，平均(59.69±11.26)歲；體質量指數(shù)(24.69±2.33)kg/m2；TNM分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期28例，Ⅲ期29例；接受教育年限(12.63±2.03)年。按照隨機分組原則，將所有患者隨機分為觀察組及對照組，每組40例。觀察組中，男25例，女15例；年齡(59.57±3.34)歲；體質量指數(shù)(24.44±2.37)kg/m2；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期15例，Ⅲ期15例；接受教育年限(12.52±3.42)年。對照組中，男24例，女16例；年齡(59.79±3.27)歲；體質量指數(shù)(24.92±2.24)kg/m2；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期13例，Ⅲ期14例；接受教育年限(12.74±3.15)年。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會論證通過。

納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)臨床確診為原發(fā)性肝癌；(3)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》診斷為Ⅰa～Ⅲb[5]；(4)Child-Pugh 肝功能分級為A或B級；(5)美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)體力狀況(PS)評分為0～1分；(6)預計生存期≥6個月。排除標準：(1)孕婦及哺乳期婦女；(2)有器官移植史；(3)合并門靜脈主干癌栓或累及左/右支的癌栓；(4)彌漫型肝癌或合并遠處轉移；(5)不可糾正的凝血功能障礙及嚴重血象異常，有嚴重出血傾向；(6)患有嚴重的肝、腎、心、肺、腦等主要臟器功能衰竭或嚴重的急慢性疾病或感染性疾??；(7)其他惡性腫瘤史；(8)前期進行手術切除或放化療治療；(9)意識障礙或不能配合治療。

1.2研究方法 對照組采取常規(guī)護理模式，觀察組采取醫(yī)護一體化聯(lián)合系統(tǒng)性溝通干預措施。所有患者均采取TACE進行治療，吡柔比星30 mg與注射用注射液或5%葡萄糖水3 mL溶解后，用CalliSpheres微球(規(guī)格100～300 μm)1 mL/7 mL(栓塞微球/生理氯化鈉溶液)進行化療藥加載吸附30 min;加入1.0∶1.1非離子型對比劑后，靜置5 min;通過數(shù)字減影血管造影(DSA)明確腫瘤供血動脈后行動脈栓塞術，運用微導管將CalliSpheres載藥微球以1 mL/min的速度超選到腫瘤供血動脈進行栓塞。栓塞終點：腫瘤供血動脈血流不停滯為準，暫時停止栓塞，5 min以后再進行DSA，判斷是否需再進行補充栓塞。若腫瘤血供豐富，1 mL載藥微球不足以到達栓塞終點(腫瘤血管血流變緩或出現(xiàn)停滯)，可根據(jù)患者實際情況加用空白微球超選栓塞到腫瘤供血動脈中直至到達栓塞終點。

醫(yī)護一體化：在患者的治療過程中，設立以科室主任作為組長，臨床主治醫(yī)師作為副組長，責任護士作為小組長的醫(yī)護一體化專項管理小組。同時，制訂醫(yī)護一體化護理制度，對患者的整體治療、護理計劃及落實情況進行系統(tǒng)性評價。在患者的治療過程中，臨床主治醫(yī)師與責任護士就患者的治療、康復及自我護理知識等情況進行充分溝通，針對治療過程中患者可能出現(xiàn)的抑郁、焦慮情緒及時給予專業(yè)性的心理疏導。專項管理小組針對不同患者的具體情況進行護理方案的調整，實行臨床主治醫(yī)師與責任護士共同查房，共同對危重患者的病案進行討論，根據(jù)患者的病情，對患者的護理措施進行合理調整。同時，臨床主治醫(yī)師與責任護士共同對患者的用藥劑量進行指導，對于手術前、手術中、手術后進行有針對性地護理，對于用藥后、術后的不良反應等情況進行預防性診療。在患者出院后，及時對患者的生活質量、腫瘤的原發(fā)病灶變化情況進行統(tǒng)計隨訪。

系統(tǒng)性溝通干預：在對患者的治療過程中，將其結構化的病歷數(shù)據(jù)轉化為可用于統(tǒng)計查詢及分析的數(shù)據(jù)，對于疾病過程中可能發(fā)生的血栓、呼吸窘迫及胸悶等并發(fā)癥進行早期識別。在患者入院以后，相關的醫(yī)護人員會利用問診及檢查等手段，對患者的病情數(shù)據(jù)進行搜集，進一步生成患者的病情數(shù)據(jù)集，該數(shù)據(jù)集主要包括患者的病歷書寫、醫(yī)囑以及護理記錄。在充分利用數(shù)據(jù)集的基礎上，動態(tài)對患者的病情進行風險評估，主要從患者的以上結構化以及非結構化的數(shù)據(jù)對危險數(shù)據(jù)進行收集。而在此過程中，醫(yī)院主要通過多種量表為基礎，進一步對患者治療過程中可能出現(xiàn)的風險性數(shù)據(jù)進行評估。而在本研究中，根據(jù)患者的病情及Caprini量表、Padua量表評估結果，將患者可能出現(xiàn)的危險情況分為低、中、高3個等級。根據(jù)分級結果，結構化病歷數(shù)據(jù)系統(tǒng)可以對患者在治療中的并發(fā)癥進行相關治療措施的建議。而醫(yī)院的醫(yī)療質量監(jiān)控人員則可以根據(jù)該系統(tǒng)提出的標準、工作指南、操作規(guī)范，對全科室所有醫(yī)務人員的醫(yī)療措施進行全程閉環(huán)監(jiān)測管理。醫(yī)院管理者可通過該系統(tǒng)對全院醫(yī)護人員的醫(yī)療診療數(shù)據(jù)進行匯總統(tǒng)計，對于治療中存在的問題及時進行整改。而在護理人員的分級管理中，將護士分為責任組長、責任護士及輔助護士3個部分，責任組長主要針對護理人員的工作落實以及護理安全進行監(jiān)督指導，同時負責危重癥患者的護理。責任護士則主要負責病情較輕患者的安全護理。輔助護士主要做好組內(nèi)的日常護理工作、檢查陪護等。在對護士的管理中，明確各組職責范圍同時，科學合理地對跨組護理合作進行協(xié)調。在護理技能培訓方面，責任組長主要針對疑難問題、特殊護理問題進行技能培訓，責任護士則主要針對專業(yè)護理知識的應用、危重癥患者的搶救及溝通技巧等進行培訓，輔助護士則加強腫瘤相關知識的理解及技能操作能力。責任組長每日提前到達病房，充分了解組內(nèi)護理工作人員的值班情況，提前一周對護理工作進行安排，使組內(nèi)的責任護士及輔助護士有充足的時間根據(jù)突發(fā)情況對計劃進行從容、有條理地變更。

1.3觀察指標

1.3.1兩組患者的疾病不確定感及應對方式分析 采用簡易疾病感知問卷(BIPQ)[6]進行評估，該量表分為8個條目，每個條目從毫無影響(0分)到嚴重影響(10分)進行評估，共計80分，分數(shù)越高，患者的負向疾病感知越多。其中≥50分為負向疾病感知，反之為正向疾病感知。應對方式分析主要采用應對方式量表進行分析，應對方式量表主要分為3種策略，包括主動行為、主動認知行為及回避，共計50個條目，分數(shù)越高，患者的應對能力水平越高。分數(shù)在≤24分為消極應對，反之為積極應對[7]。分別對兩組患者的BIPQ評分及應對方式量表評分進行比較。

1.3.2兩組患者焦慮及抑郁評分比較 分別于患者護理前及護理后1 d通過焦慮自評量表(SAS)[8]和抑郁自評量表(SDS)[9]進行比較。SAS和SDS評分各包括20個條目，將各項條目評分之和乘以1.25即為SAS和SDS評分。分數(shù)越高，患者的焦慮及抑郁情況越嚴重。

1.3.3兩組患者的自我管理效能比較 分別對兩組患者治療前及出院后3個月的健康行為能力量表(SRAHP)[10]進行評估，SRAHP主要對患者的營養(yǎng)、心理安逸、運動及健康責任等進行評估。該量表對患者的營養(yǎng)、心理安逸、運動及健康責任的掌握程度從幾乎完全沒有掌握、有一點把握、中等把握、較大把握及絕對把握情況進行0～4分賦值。分數(shù)越高，患者自我管理效能越好。

1.3.4兩組患者的并發(fā)癥比較 分別對兩組患者的傷口感染、出血及肝腎功能異常等發(fā)生情況進行比較。

2 結 果

2.1兩組患者的疾病不確定感及應對方式分析 治療前，兩組患者的BIPQ及應對方式量表評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，兩組患者的BIPQ評分均降低，應對方式量表評分均升高(P<0.05)，且觀察組的BIPQ評分低于對照組(P<0.05)，應對方式量表評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的疾病不確定感及應對方式分析分)

2.2兩組患者的焦慮及抑郁評分比較 護理前，兩組患者的SAS、SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經(jīng)過護理后，兩組患者的SAS、SDS評分均顯著下降(P<0.05)，且觀察組的SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的焦慮及抑郁評分比較分)

2.3兩組患者的自我管理效能比較 治療前，兩組患者的營養(yǎng)、心理安逸、運動、健康責任及SRAHP總分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，兩組患者的營養(yǎng)、心理安逸、運動、健康責任及SRAHP總分均顯著提升(P<0.05)，且觀察組的營養(yǎng)、心理安逸、運動、健康責任及SRAHP總分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的自我管理效能比較分)

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組傷口感染、出血及肝腎功能異常的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

原發(fā)性肝癌是臨床較為常見的惡性腫瘤之一，介入手術治療對于原發(fā)性肝癌患者的病情具有明顯的控制作用[11]。但是，在疾病的進展過程中，受到疾病各種因素的影響，患者往往會產(chǎn)生恐懼及緊張等不良情緒，影響其手術的進行。同時，手術完成以后，由于局部病灶部位的血液循環(huán)受到抑制，患者的疼痛感較為明顯。因此，患者的術后護理對于其預后具有重要意義。

在本研究中，采取醫(yī)護一體化聯(lián)合系統(tǒng)性溝通干預護理模式，對于患者的疾病不確定感及應對方式均有顯著改善。而對兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況進行分析，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。提示通過對患者采用醫(yī)護一體化聯(lián)合系統(tǒng)性溝通干預護理模式，對于術后并發(fā)癥的防治具有積極意義[12]。患者完成TACE后的不良反應，主要來自手術帶來的疼痛感，患者術后的疼痛可能會對其身體機能造成一定的損傷，影響其正常的活動能力及生活能力，進一步加劇患者的心理負擔，進而產(chǎn)生焦慮、抑郁等負面情緒[12]。而通過醫(yī)護一體化聯(lián)合系統(tǒng)性溝通干預，可對患者在手術后可能產(chǎn)生的焦慮及負面情緒，及時采取針對性的干預措施，對于患者的預后具有重要意義[13]。

在常規(guī)的治療過程中，醫(yī)生對于患者的治療主要是通過多種化驗指標及影像學指標對其病情進行評估，而護士則通過對治療過程中生命體征的監(jiān)測及生活情況的改善進行干預，以提升患者的生活質量[14]。且常規(guī)的護理模式在實施過程中可能出現(xiàn)管理松散、責任不明確的情況，在護理操作中多以遵循醫(yī)囑及傷口處理為主要護理工作，護士對于患者實際的社會需求以及心理變化情況掌握不夠，造成醫(yī)生、護士與患者溝通不到位，可能在一定程度上影響患者對治療的依從性，從而影響患者的治療效果[15]。而在本研究中，采取醫(yī)護一體化聯(lián)合系統(tǒng)性溝通干預的護理模式，通過醫(yī)生與護士充分地溝通，且針對治療過程中患者可能出現(xiàn)的抑郁、焦慮情緒及時給予專業(yè)性的心理疏導，針對不同患者的病情及恢復情況進行護理方案的調整，在手術前、手術中、手術后進行有針對性的護理，可有效緩解患者的不良情緒，預防不良反應的發(fā)生[16]。此外，醫(yī)院醫(yī)療質量監(jiān)控人員對全科室的醫(yī)務人員進行全程閉環(huán)監(jiān)測管理，及時對醫(yī)療質量進行評估，針對出現(xiàn)的不安全性的醫(yī)療措施及時整改，也可有效提升患者的生活質量[17]。王景麗[18]的研究也指出，醫(yī)護一體化的護理模式對于患者的預后具有積極作用，有助于減少不良反應的發(fā)生，與本研究結果一致。

綜上所述，肝癌行TACE應用醫(yī)護一體化聯(lián)合系統(tǒng)性溝通干預的患者在疾病不確定感及應對方式、焦慮及抑郁、自我管理效能方面均顯著改善，建議臨床推廣。