曹 艷,趙靖濤,陳東風(fēng)，蘭春慧，謝宛霖，李 佼，唐宛秋，趙 蓉

陸軍特色醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科，重慶 400042

近年來(lái)，隨著居民飲食習(xí)慣及生活環(huán)境的改變，我國(guó)結(jié)直腸病變發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著人們的身心健康。結(jié)腸鏡檢查作為一種簡(jiǎn)單、直觀、微創(chuàng)的檢查方法，是診斷結(jié)直腸疾病的首選方法，而腸道準(zhǔn)備質(zhì)量對(duì)結(jié)腸鏡檢查至關(guān)重要[1]。不充分的腸道準(zhǔn)備已被證明會(huì)降低結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量，導(dǎo)致操作時(shí)間延長(zhǎng)，觀察困難且易造成漏診，會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率甚至穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。另外，腸道準(zhǔn)備不佳還會(huì)導(dǎo)致患者反復(fù)行結(jié)腸鏡檢查，增加醫(yī)療費(fèi)用[4]。雖然國(guó)內(nèi)外均制訂了結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備指南[1,5]，但在臨床工作中，腸道準(zhǔn)備情況仍不容樂(lè)觀。已有研究指出，腸道準(zhǔn)備不足與人口學(xué)特征、合并癥、飲食情況、腸道準(zhǔn)備過(guò)程不規(guī)范、腸道清潔劑種類(lèi)、預(yù)約等待時(shí)間以及受教育程度等因素相關(guān)[6-8]。在這些影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的因素中，提高患者依從性，規(guī)范腸道準(zhǔn)備過(guò)程，是很關(guān)鍵且最易改進(jìn)的影響因素。因此，腸道準(zhǔn)備前的健康教育及流程指導(dǎo)顯得尤為重要。已有研究證實(shí)，對(duì)患者進(jìn)行教育干預(yù)可能會(huì)提高他們對(duì)腸道準(zhǔn)備過(guò)程的理解，從而提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[9-10]。這些教育方式通常包括發(fā)放操作手冊(cè)、觀看視頻影像、口頭及書(shū)面指導(dǎo)、病房護(hù)士精準(zhǔn)護(hù)理、電話隨訪等[11-13]。鑒于門(mén)診患者從預(yù)約到完成結(jié)腸鏡檢查需要7～10 d的等待時(shí)間，腸道準(zhǔn)備的流程又相對(duì)復(fù)雜，預(yù)約當(dāng)天進(jìn)行的教育指導(dǎo)患者容易遺忘，從而導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不充分。本研究采用常規(guī)集體教育、個(gè)體化教育指導(dǎo)，以及檢查前一天通過(guò)電話進(jìn)行再教育的方式，評(píng)估不同教育方式對(duì)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響，并分析探索影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的獨(dú)立因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年5—8月于本院成功完成結(jié)腸鏡檢查的門(mén)診患者共1 050例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因體檢或臨床癥狀需行結(jié)腸鏡檢查；(2)無(wú)溝通及意識(shí)障礙；(3)無(wú)藥物使用禁忌證，能耐受藥物劑量；(4)既往無(wú)結(jié)直腸手術(shù)史；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重腸道梗阻或狹窄；(2)炎癥性腸病、結(jié)直腸腫瘤或活動(dòng)性消化道出血；(3)合并心、肺、腎、肝等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；(4)電話未接通，或患者不配合進(jìn)行電話再教育。共納入1 050例患者，其中男521例(49.6%)，女529例(50.4%)；年齡(50.2±12.7)歲。按照教育方式的不同分為A組(常規(guī)教育組)、B組(個(gè)體化教育組)、C組(電話再教育組)，每組350例。A組中，男167例，女183例；年齡(50.6±12.5)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.4±3.3)kg/m2；文化程度：中學(xué)以上138例，中學(xué)及以下212例；有腹部手術(shù)史92例；便秘36例；口服瀉藥方案：復(fù)方聚乙二醇169例，磷酸鈉鹽181例。B組中，男178例，女172例；年齡(49.7±12.4)歲；BMI(23.1±3.3)kg/m2；文化程度：中學(xué)以上144例，中學(xué)及以下206例；有腹部手術(shù)史94例；便秘42例；口服瀉藥方案：復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散189例，磷酸鈉鹽口服溶液161例。C組中，男176例，女174例；年齡(50.2±12.7)歲；BMI為(23.1±3.2)kg/m2；文化程度：中學(xué)以上146例，中學(xué)及以下204例；有腹部手術(shù)史83例；便秘34例；口服瀉藥方案：復(fù)方聚乙二醇186例，磷酸鈉鹽164例。3組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1一般資料收集 詳細(xì)收集所有患者的一般資料，包括年齡、性別、BMI、文化程度、腹部手術(shù)史、是否便秘、口服瀉藥方案、末次大便性狀等。

1.2.2腸道準(zhǔn)備方法 記錄每例患者的用藥方案，包括復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散方案及磷酸鈉鹽口服溶液方案兩種。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散方案：檢查當(dāng)日清晨5:00，將2袋復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(深圳萬(wàn)和制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030827)溶于2 000 mL涼(溫)開(kāi)水中，攪拌均勻后服用，之后盡量多飲水，于6:30后禁水。磷酸鈉鹽口服溶液方案：檢查前一日19:00，將1瓶磷酸鈉鹽口服溶液(成都迪康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103035)用250 mL清水稀釋后服用，再飲水500 mL；檢查當(dāng)日5:00，將1瓶磷酸鈉鹽口服溶液用250 mL清水稀釋后服用，再飲水2 000 mL，于6:30后禁水。

1.2.3研究分組 患者完成檢查預(yù)約后，由護(hù)士發(fā)放紙質(zhì)版腸道準(zhǔn)備宣教紙，按照教育方式的不同分為3組，記錄每例患者接受健康教育方式。A組為常規(guī)教育組：由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員采取一對(duì)多的集體宣教方式，詳細(xì)告知患者腸道準(zhǔn)備具體流程及方法，以及相關(guān)注意事項(xiàng)。教育內(nèi)容包括：檢查前及檢查當(dāng)日對(duì)飲食、飲水及禁食水時(shí)間的要求；按照規(guī)定時(shí)間及方法服藥；腸道準(zhǔn)備過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；完成檢查后的注意事項(xiàng)等。B組為個(gè)體化教育組：由醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的個(gè)體化指導(dǎo)，在詳細(xì)告知以上教育內(nèi)容的基礎(chǔ)上，著重強(qiáng)調(diào)良好的腸道準(zhǔn)備對(duì)結(jié)腸鏡檢查的重要性，并回答患者對(duì)于腸道準(zhǔn)備過(guò)程的疑問(wèn)，確?；颊咭颜莆障嚓P(guān)流程，并盡量消除患者焦慮、緊張等負(fù)面情緒。C組為電話再教育組：患者在接受常規(guī)集體宣教的基礎(chǔ)上，由指定的醫(yī)護(hù)人員在檢查前一天以電話形式再次提醒并指導(dǎo)患者按照要求完成腸道準(zhǔn)備，在一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)及注意事項(xiàng)上進(jìn)行再教育，著重強(qiáng)調(diào)良好腸道準(zhǔn)備的重要性，并盡力消除患者檢查前的負(fù)面情緒。

1.2.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均由本院消化內(nèi)鏡中心資質(zhì)水平相當(dāng)?shù)?名主治醫(yī)師進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查及評(píng)分，內(nèi)鏡室指定1名護(hù)士進(jìn)行記錄。主要觀察指標(biāo)如下，(1)腸道清潔程度：采用波士頓腸道準(zhǔn)備量表(BBPS)評(píng)分。將結(jié)腸劃分為3段，分別記錄左半結(jié)腸(直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸)，橫結(jié)腸(包括肝曲和脾曲)，右半結(jié)腸(升結(jié)腸、盲腸)的腸道清潔程度。每段結(jié)腸的清潔程度分為4級(jí)，由好到差分別為：3分(滿意，無(wú)糞便或不透明液體殘留，所有黏膜顯示清楚)，2分(良好，有少量小塊可移動(dòng)固體及不透明液體殘留，黏膜全部可見(jiàn))，1分(一般，有固體或液體殘留，黏膜部分可見(jiàn))，0分(差，有大量固體殘液，黏膜無(wú)法看清)。3段區(qū)域結(jié)腸評(píng)分之和為0～9分，分?jǐn)?shù)越高表示腸道準(zhǔn)備質(zhì)量越好。(2)有效清潔率：BBPS評(píng)分總分≥6分且每段結(jié)腸≥2分為腸道準(zhǔn)備達(dá)到有效清潔；有效清潔率=達(dá)到有效清潔例數(shù)/每組例數(shù)×100%。腸道準(zhǔn)備不佳為未達(dá)到有效清潔，腸道準(zhǔn)備良好為達(dá)到有效清潔。次要觀察指標(biāo)如下，(1)息肉檢出率：記錄發(fā)現(xiàn)的息肉數(shù)，息肉檢出率=檢出息肉例數(shù)/每組例數(shù)×100%。(2)進(jìn)鏡時(shí)間：進(jìn)鏡至回盲部，看見(jiàn)回盲瓣及闌尾開(kāi)口所需時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1腸道清潔度、進(jìn)鏡時(shí)間及息肉檢出率情況 與A組相比，B、C組BBPS各段腸道評(píng)分及總分明顯更高(P<0.05)。比較各段腸道有效清潔率，B、C兩組也明顯優(yōu)于A組(P<0.05)；另外，B、C組較A組進(jìn)鏡時(shí)間更短(P<0.05)，息肉檢出率更高(P<0.05)。然而，B、C兩組在BBPS各段腸道評(píng)分及總分、有效清潔率、進(jìn)鏡時(shí)間以及息肉檢出率方面，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組患者腸道清潔度、進(jìn)鏡時(shí)間、息肉檢出率比較

2.2影響結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的單因素回歸分析 單因素回歸分析顯示，腸道準(zhǔn)備不佳者中男性、便秘、常規(guī)教育方式、末次大便為非無(wú)色清水樣便比例均高于腸道準(zhǔn)備良好者(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的單因素回歸分析

續(xù)表2 影響結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的單因素回歸分析

2.3影響結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，便秘(OR=2.584，95%CI：1.583～4.219，P<0.001)，常規(guī)教育方式(OR=2.604，95%CI：1.797～3.773，P<0.001)，末次大便為非無(wú)色清水樣便(OR=3.637，95%CI：2.320～5.701，P<0.001)是腸道準(zhǔn)備不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 影響結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

結(jié)腸鏡檢查是消化系統(tǒng)疾病臨床診斷的有效途徑，而腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的高低直接影響結(jié)腸鏡診療的效果。腸道準(zhǔn)備不佳會(huì)導(dǎo)致糞便遮蔽病變部位，污染鏡面，阻礙進(jìn)鏡等，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查漏診或誤診，并增加患者不適、治療感染率及其他并發(fā)癥發(fā)生率[14]。患者對(duì)腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)的依從性不足是影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的一個(gè)重要因素。有研究指出，常規(guī)教育指導(dǎo)依靠口頭指導(dǎo)結(jié)合書(shū)面宣教的方式，模式相對(duì)機(jī)械枯燥，部分患者并不能較好地掌握整個(gè)準(zhǔn)備流程，從而影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[15]。本研究結(jié)果顯示，B組及C組的BPPS各段腸道評(píng)分及總分、有效清潔率均明顯高于A組，且進(jìn)鏡時(shí)間更短，息肉檢出率更高，結(jié)腸鏡檢查效率明顯提升。

相比于A組的集體宣教方式，B組和C組均接受一對(duì)一的指導(dǎo)，不僅教育內(nèi)容更為細(xì)致，可以照顧到不同年齡段、不同教育層次的患者，使其均能更好掌握準(zhǔn)備流程及注意事項(xiàng)。另外，教導(dǎo)人員還著重強(qiáng)調(diào)了腸道準(zhǔn)備對(duì)于結(jié)腸鏡檢查的重要性，并盡力消除患者因即將接受結(jié)腸鏡檢查這一侵入性操作帶來(lái)的緊張、焦慮等負(fù)面情緒，從而進(jìn)一步提高患者的依從性。有研究指出，結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備期間進(jìn)行個(gè)性化、精細(xì)化地護(hù)理干預(yù)，可以有效提高腸道清潔質(zhì)量，減輕患者的不適感[16]。本研究結(jié)果同時(shí)也說(shuō)明，盡管為每例患者發(fā)放了記錄有詳細(xì)步驟的紙質(zhì)版腸道準(zhǔn)備宣教紙，但部分患者并不能很好理解或忽視了其中的重要細(xì)節(jié)，并沒(méi)有達(dá)到加強(qiáng)患者腸道準(zhǔn)備的預(yù)期效果。

先前的一些研究表明，性別、年齡、糖尿病、文化水平、從預(yù)約至結(jié)腸鏡檢查間隔時(shí)間等因素與腸道準(zhǔn)備不佳相關(guān)[13,17-18]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)前瞻性研究顯示，未嚴(yán)格按照要求進(jìn)行腸道準(zhǔn)備和術(shù)前高纖維飲食、慢性便秘為腸道準(zhǔn)備不充分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。本研究結(jié)果顯示，便秘、常規(guī)教育方式、末次大便為非無(wú)色清水樣便是腸道準(zhǔn)備不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果表明，便秘是腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響因素之一，既往一些研究也得到相似的結(jié)果[20-21]。這可能與腸道動(dòng)力障礙、腸道分泌紊亂、膳食纖維攝入不足等有關(guān)[22]。另外，本研究結(jié)果還顯示，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量與末次大便性狀有關(guān)。末次大便為無(wú)色清水樣便的患者，其腸道準(zhǔn)備質(zhì)量明顯好于末次大便為非無(wú)色清水樣便患者，這與CHENG等[23]的研究結(jié)果一致。該研究結(jié)果提示，在進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查前，應(yīng)評(píng)估患者末次大便性狀，對(duì)于非無(wú)色清水樣便患者，視情況采取其他補(bǔ)救措施(如補(bǔ)救性灌腸等)或改期行結(jié)腸鏡檢查[1]。本研究通過(guò)多因素Logistic回歸分析進(jìn)一步表明，健康教育方式與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量相關(guān)。個(gè)體化教育及電話再教育相比常規(guī)教育方式，更有助于患者理解并掌握腸道準(zhǔn)備流程及注意事項(xiàng)，加深記憶的同時(shí)明白腸道準(zhǔn)備的重要性，從而提高依從性，這與LIU等[13]及張媛媛等[24]的研究結(jié)果相一致。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究納入的患者平均年齡較大，理解能力、記憶能力相比年輕患者較低，不同健康教育方式對(duì)較大年齡人群的影響程度較大，可能會(huì)對(duì)多因素Logistic回歸分析結(jié)果的可靠性造成影響，導(dǎo)致偏倚。其次，本研究沒(méi)有納入未能成功完成結(jié)腸鏡檢查的患者，不能評(píng)估不同教育方式對(duì)結(jié)腸鏡檢查成功率的影響。最后，本研究為單中心回顧性研究，納入統(tǒng)計(jì)的相關(guān)因素仍不充分，既往研究指出的危險(xiǎn)因素，如收入水平、合并基礎(chǔ)疾病情況、抗抑郁藥物的使用等因素未被列入，故仍需進(jìn)行更全面的前瞻性多中心臨床研究。

綜上所述，結(jié)腸鏡檢查前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備宣教時(shí)，采用個(gè)體化教育指導(dǎo)以及檢查前一天通過(guò)電話進(jìn)行再教育的患者其腸道準(zhǔn)備質(zhì)量及結(jié)腸鏡檢查效率明顯高于采用常規(guī)教育方式的患者。另外，便秘、常規(guī)教育方式、末次大便為非無(wú)色清水樣便是腸道準(zhǔn)備不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。