張 蕾，富小鳳，賈 佳

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科ICU，上海 200040)

神經(jīng)外科手術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(neurosurgical central nervous system infection，NCNSI)是神經(jīng)外科患者術(shù)后常見(jiàn)的醫(yī)院感染類型和手術(shù)并發(fā)癥，患者基礎(chǔ)病情較差，手術(shù)操作難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且術(shù)后需進(jìn)行導(dǎo)管引流，是醫(yī)院感染的高危人群，術(shù)后NCNSI發(fā)病率為4.6%～25%[1-3]。由于NCNSI早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，部分感染需進(jìn)行多次影像學(xué)檢查及病理、微生物檢驗(yàn)才能明確，而血腦屏障的存在導(dǎo)致可選的治療方案有限，繼而使患者的住院時(shí)長(zhǎng)和住院費(fèi)用大幅增加[4-5]。即便NCNSI最終治愈，患者一般也會(huì)遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

對(duì)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和住院時(shí)長(zhǎng)的研究是醫(yī)院管理經(jīng)濟(jì)學(xué)的重要內(nèi)容，其不僅可以更全面的了解醫(yī)院感染給患者帶來(lái)的影響，還為合理分配醫(yī)療資源和改進(jìn)醫(yī)院感染管理成效提供必要的依據(jù)[6-7]。然而，此類研究多采用回顧性調(diào)查方法，無(wú)法對(duì)研究對(duì)象的個(gè)體差異進(jìn)行很好地選擇和匹配，極易造成選擇偏倚和混雜偏倚，繼而不能真實(shí)反映衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)。本研究采用1∶1 傾向性評(píng)分匹配法探究神經(jīng)外科NCNSI對(duì)術(shù)后患者的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和住院時(shí)長(zhǎng)的影響，為醫(yī)院管理者充分了解相關(guān)感染造成的不良影響提供經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2015年1月1日—2020年12月31日在上海某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的所有患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間接受開(kāi)顱手術(shù)；②年齡≥18歲且住院時(shí)長(zhǎng)超過(guò)48 h；③病歷資料完整；④手術(shù)后其他部位未發(fā)生感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)前已發(fā)生腦膿腫、腦膜炎等感染性疾病或手術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為術(shù)前感染；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)≥4級(jí)；③手術(shù)后因其他并發(fā)癥自動(dòng)出院或死亡。

1.2 NCNSI診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]和《神經(jīng)外科中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診治的中國(guó)專家共識(shí)(2021版)》[5]將NCNSI診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為滿足以下其中1項(xiàng)：①患者手術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、顱高壓癥狀，腦脊液渾濁或膿性、白細(xì)胞增多、葡萄糖<2.2 mmol/L，以及腦脊液葡萄糖含量/血清葡萄糖含量≤0.04；②患者的腦脊液涂片、引流管頭、植入物及腦脊液微生物培養(yǎng)陽(yáng)性(排除定植或污染)；③頭顱影像學(xué)檢查提示感染跡象，以及經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療有效。

1.3 數(shù)據(jù)收集與處理 應(yīng)用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和信息系統(tǒng)，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)回顧性收集患者的一般人口學(xué)資料、疾病診斷信息、手術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)后住院費(fèi)用等。應(yīng)用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和上報(bào)系統(tǒng)，收集研究期間NCNSI患者的相關(guān)上報(bào)數(shù)據(jù)。根據(jù)是否發(fā)生NCNSI將患者分為感染組和非感染組，并采用1∶1傾向性評(píng)分匹配法對(duì)兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、心血管疾病)、術(shù)前住院時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)部位等一般特征作為匹配的協(xié)變量，以是否發(fā)生NCNSI為因變量。采用不放回抽樣方法抽取匹配項(xiàng)時(shí)隨機(jī)排列個(gè)案順序，采用logistic回歸估算每個(gè)個(gè)體的傾向性評(píng)分，設(shè)卡鉗值為0.02，隨機(jī)數(shù)字種子123456。通過(guò)匹配后的數(shù)據(jù)分析NCNSI對(duì)患者手術(shù)后直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和住院時(shí)長(zhǎng)的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析。對(duì)連續(xù)性變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的資料以中位數(shù)和四分?jǐn)?shù)間距表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 匹配前后患者的基本特征 本次研究共納入1 661例神經(jīng)外科手術(shù)后患者，83例發(fā)生NCNSI，發(fā)病率為5.00%。采用卡鉗法進(jìn)行1∶1匹配，共匹配成功77對(duì)。匹配前，兩組患者的性別，有無(wú)高血壓、糖尿病史，ASA分級(jí)4個(gè)方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；匹配后，兩組患者的基本特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 匹配前后神經(jīng)外科手術(shù)患者的基本特征

2.2 匹配前兩組患者手術(shù)后住院費(fèi)用比較 匹配前，感染組患者手術(shù)后總住院費(fèi)用中位數(shù)為95 487元，非感染組患者為52 117元。除其他檢查費(fèi)外，兩組患者住院總費(fèi)用以及各項(xiàng)費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=0.001)，見(jiàn)表2。

表2 匹配前感染組與非感染組患者手術(shù)后住院費(fèi)用比較(元)

2.3 匹配后兩組患者手術(shù)后住院費(fèi)用比較 匹配后，感染組患者手術(shù)后總住院費(fèi)用中位數(shù)為96 487元，非感染組患者為44 691元，經(jīng)濟(jì)損失的中位數(shù)差值為51 796元。除其他檢查費(fèi)外，兩組患者手術(shù)后住院總費(fèi)用以及各項(xiàng)費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 匹配后感染組與非感染組患者手術(shù)后住院費(fèi)用比較(元)

2.4 匹配前后兩組患者手術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)比較 匹配前，感染組患者手術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)中位數(shù)為28 d，非感染組患者為11 d。匹配后，感染組患者手術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)中位數(shù)為27 d，非感染組患者為10 d，患者因NCNSI延長(zhǎng)住院時(shí)間17 d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 匹配前后感染組與非感染組患者手術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)比較(d)

3 討論

本次研究共納入1 661例神經(jīng)外科手術(shù)后患者，83例發(fā)生NCNSI感染，發(fā)病率為5.00%，與國(guó)內(nèi)外研究[9-10]結(jié)果較為接近。然而，感染組和非感染組患者的基線特征、手術(shù)部位和手術(shù)ASA分級(jí)[11]等存在很大的差異，這些混雜因素的存在嚴(yán)重影響手術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)和費(fèi)用的比較，導(dǎo)致難以計(jì)算NCNSI的歸因住院時(shí)長(zhǎng)和費(fèi)用。采用傾向性評(píng)分匹配法可在非感染組中選出與NCNSI感染患者各項(xiàng)指標(biāo)相同或相近的個(gè)體進(jìn)行匹配，達(dá)到解決選擇偏倚和各因素組間分布不均衡的問(wèn)題，從而科學(xué)比較NCNSI所致的住院時(shí)長(zhǎng)和費(fèi)用。

由于NCNSI感染與住院費(fèi)用和術(shù)前住院時(shí)長(zhǎng)密切相關(guān)[12-13]，本研究在進(jìn)行1∶1傾向性評(píng)分匹配法時(shí)不僅控制性別，有無(wú)高血壓、糖尿病史，ASA分級(jí)等常見(jiàn)混雜因素，同時(shí)將手術(shù)前住院時(shí)間納入評(píng)分模型以控制時(shí)移性混雜。結(jié)果發(fā)現(xiàn)NCNSI對(duì)患者手術(shù)后造成的總直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為96 487元，住院時(shí)間為27 d，較非感染組額外增加51 796元和17 d。國(guó)外Soleymani等[14]研究顯示，患者住院期間因感染將額外造成3 267美元的支出，國(guó)內(nèi)向佩瑩等[15]研究顯示，神經(jīng)外科患者若發(fā)生感染將額外造成49 317元住院費(fèi)用和12 d住院時(shí)長(zhǎng)，本研究與此較為接近。但上述研究多將呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等感染包含在內(nèi)，且未將患者手術(shù)前和手術(shù)后總的住院費(fèi)用和時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行區(qū)分和比較，因而無(wú)法獲得NCNSI所造成的超額住院費(fèi)用和時(shí)長(zhǎng)。

此外，本研究的感染組多項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用高于非感染組，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和影像學(xué)檢測(cè)費(fèi)用增加較多。這是由于NCNSI早期缺乏特異性臨床癥狀[16]，因而需要輔以實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和影像學(xué)檢查[17]，且送檢的腦脊液和血標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性率較低[18]，部分患者需輔以更靈敏的宏基因測(cè)序分析以明確是否發(fā)生感染[19]。在此期間，患者需進(jìn)行腰椎穿刺以留取腦脊液和/或進(jìn)行CT、MRI檢查，大幅增加了相關(guān)費(fèi)用支出。NCNSI患者為控制感染，常需進(jìn)行二次手術(shù)以清除感染病灶或長(zhǎng)時(shí)間輸注抗菌藥物。由于血腦屏障的存在導(dǎo)致抗菌藥物選擇方案有限[20-21]，個(gè)別耐藥菌感染需使用昂貴的限制級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物，這將導(dǎo)致NCNSI患者的手術(shù)、耗材和抗菌藥物費(fèi)用大幅增加，與既往報(bào)道[22-23]較為一致。

本研究也存在一定的局限性：首先本研究為回顧性研究，對(duì)于信息缺失的病例無(wú)法利用，因而不能完全排除主觀解釋或殘留混雜；其次本研究為單中心研究，且未將感染的病原體以及耐藥性進(jìn)一步匹配和分層，由于不同地區(qū)或醫(yī)院的住院患者和細(xì)菌譜不同，限制了結(jié)果的推廣。未來(lái)本研究計(jì)劃開(kāi)展多中心調(diào)查，以更好進(jìn)行NCNSI的相關(guān)研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。