楊佩紅,周 柯,張永峰,劉家云

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 1. 檢驗(yàn)科； 2. 骨科，陜西 西安 710032)

椎間隙感染是涉及椎間盤及上下椎體軟骨終板的感染，以腰椎最常見。椎間隙感染病因復(fù)雜，早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易被誤診，病原學(xué)檢測(cè)對(duì)其早期診斷和臨床治療具有重要意義。椎間隙感染病原菌以金黃色葡萄球菌最常見，其次為表皮葡萄球菌、大腸埃希菌等[1-2]，長(zhǎng)奈瑟菌引起的椎間隙感染非常罕見。長(zhǎng)奈瑟菌引起的疾病以感染性心內(nèi)膜炎多見[3]，可導(dǎo)致骨髓炎、尿道炎、關(guān)節(jié)炎[4-6]。某院從1例椎間隙感染患者的組織標(biāo)本中分離出長(zhǎng)奈瑟菌，報(bào)告此病例的診治過程及長(zhǎng)奈瑟菌生物學(xué)特征，以期為椎間隙長(zhǎng)奈瑟菌感染的診治提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 診療經(jīng)過

患者，男性，58歲，因“腰背部疼痛20年，并伴左下肢放射痛，加重1個(gè)月”于2021年12月7日入住西京醫(yī)院骨科?；颊哂?0年前無(wú)明顯誘因外傷后感間斷性腰部鈍痛，疼痛向左下肢放射，稍影響腰部活動(dòng)，經(jīng)臥床休息后癥狀緩解，未行診治。1個(gè)月前勞累后腰痛加重，并向左下肢放射，以大腿后側(cè)為著，休息后癥狀不緩解，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行MRI、CT等影像學(xué)檢查后診斷為“腰椎間盤突出癥”，予止痛藥、針灸治療，療效不佳。患者發(fā)病以來(lái)無(wú)低熱、盜汗、乏力、納差、消瘦等，精神可，睡眠差。入院檢查：體溫36.3℃，脈搏78次/分，呼吸14次/分，血壓118/78 mmHg。?？撇轶w：腰椎無(wú)側(cè)彎，無(wú)后凸，腰椎各方向活動(dòng)度減低，腰5/骶1(L5/S1)叩擊痛(+)，左臀部深壓痛及坐骨神經(jīng)分布區(qū)放射痛陽(yáng)性，椎體棘突旁側(cè)壓痛陰性。三維CT可見L5椎體向左前方輕度滑脫，S1椎體上終板左側(cè)局部呈不規(guī)則蟲蝕樣改變，邊緣無(wú)硬化，結(jié)合患者CT及MRI結(jié)果，考慮椎間盤信號(hào)改變及椎體骨質(zhì)破壞系感染所致。初步診斷：(1)腰椎間盤突出癥(L4/5、L5/S1)；(2)骨質(zhì)疏松癥；(3)椎間隙感染待排。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)12.23×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為82.1%，超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)119 mg/L(參考值<6 mg/L),降鈣素原(PCT)0.115 ng/mL(參考值<0.05 ng/mL),白介素-6(IL-6)147.40 pg/mL(參考值<3.1 pg/mL),血沉(ESR)111 mm/h(參考值<20 mm/h),內(nèi)毒素、1,3-β-D葡聚糖、半乳甘露聚糖等項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果均正常?；颊呷朐汉笥?021年12月10日在全麻下行后路L5～S1椎板切除減壓，髓核摘除，神經(jīng)根探查松解，取自體髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中可見病變組織周圍及髓核呈黃綠色，質(zhì)地軟，似炎性性狀，取出組織送細(xì)菌培養(yǎng)。培養(yǎng)結(jié)果為長(zhǎng)奈瑟菌，臨床結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果先給予頭孢噻肟/舒巴坦治療6 d，但術(shù)后炎癥因子hsCRP持續(xù)升高(165.0 mg/L)，臨床更換抗菌藥物為哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星治療7 d，定期換藥時(shí)可見手術(shù)切口敷料干燥、清潔，無(wú)滲出，患者腰背部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，出院。

2 病原學(xué)鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.1 菌落及鏡下形態(tài) 將術(shù)中取出的兩份骨組織接種羊血瓊脂、巧克力瓊脂、麥康凱瓊脂、厭氧瓊脂平皿。血瓊脂、巧克力瓊脂平皿置于5% CO2孵箱，麥康凱瓊脂平皿置于普通孵箱，厭氧瓊脂平皿置于厭氧環(huán)境35℃培養(yǎng)。培養(yǎng)48 h后觀察，麥康凱瓊脂平皿未見生長(zhǎng)，需氧、厭氧血瓊脂、巧克力瓊脂平皿均可見中等大小、灰白色、凸起、濕潤(rùn)、邊緣整齊的菌落，接種環(huán)觸之略感黏稠，見圖1。取單個(gè)菌落革蘭染色為陰性球桿菌或短桿菌，見圖2。氧化酶陽(yáng)性，觸酶陰性。

圖1 骨組織接種羊血瓊脂平皿48 h后菌落形態(tài)

圖2 24 h菌落革蘭染色鏡檢結(jié)果(×1 000)

2.2 病原菌鑒定 (1)VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng) (法國(guó)生物梅里埃公司)NH鑒定卡結(jié)果為長(zhǎng)奈瑟菌, 鑒定可信度為99.0%。(2)VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃公司)NH鑒定卡結(jié)果示99.0%為長(zhǎng)奈瑟菌，生物編碼為1733007500。NH卡鑒定原理以原有生化試驗(yàn)方法和新研發(fā)底物檢測(cè)碳源利用和酶活性為基礎(chǔ)。反應(yīng)結(jié)果呈陽(yáng)性的有：精氨酸氨基肽酶、D-半乳糖、亮氨酸氨基肽酶、苯丙氨酸氨基肽酶、L-脯氨酸氨基肽酶、酪氨酸氨基肽酶、丙氨酸-苯丙氨酸-脯氨酸氨基肽酶、β-半乳糖苷酶吲哚酚、鳥氨酸脫羧酶、阿拉伯糖苷酶、丙酮酸鹽、蘋果酸鹽。(3)分子測(cè)序技術(shù)鑒定。將分離的單個(gè)菌落送至北京擎科生物有限公司成都分公司，經(jīng)16S rRNA分子生物學(xué)方法測(cè)序，并將測(cè)序結(jié)果在Genbank進(jìn)行BLAST比對(duì)，與基因庫(kù)注冊(cè)的Neisseriaelongatastrain KCOM3661(序列號(hào)：MW617279.1)，Neisseriaelongatastrain KCOM3327(序列號(hào)：MT482633.1)和Neisseriaelongatastrain M15910(序列號(hào)：CP031255.1)同源性均>99%。

3 討論

奈瑟菌屬目前包括28 個(gè)菌種，其中約10余種可從人體分離[7]。臨床多關(guān)注腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌的致病性，其他奈瑟菌一般多為鼻咽部正常菌群，除非引起明確的無(wú)菌部位感染，否則一般都被臨床實(shí)驗(yàn)室忽略。奈瑟氏菌屬細(xì)菌多數(shù)為革蘭陰性雙球菌，但長(zhǎng)奈瑟菌、編織奈瑟菌、桿狀奈瑟菌和莎氏奈瑟菌某些新種例外，形態(tài)為革蘭陰性短桿菌[8]。長(zhǎng)奈瑟菌鏡下形態(tài)的特殊性需引起微生物室人員的注意，如使用VITEK 2 Compact細(xì)菌鑒定儀，若選擇革蘭陰性菌鑒定GN板卡，而未用奈瑟菌屬專用的NH板卡，必然會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的鑒定結(jié)果。長(zhǎng)奈瑟菌包括長(zhǎng)亞種、硝酸鹽還原亞種、解糖亞種。相關(guān)研究[9]結(jié)果顯示，硝酸鹽還原亞種為其主要致病亞種。

長(zhǎng)奈瑟菌導(dǎo)致的感染以感染性心內(nèi)膜炎最多見。研究顯示，38.5%的長(zhǎng)奈瑟菌感染性心內(nèi)膜炎患者曾進(jìn)行過牙科手術(shù)或發(fā)生過牙齒感染，在牙齦斑塊中，N.elongata占優(yōu)勢(shì)[3]，說明長(zhǎng)奈瑟菌感染性心內(nèi)膜炎可能與牙科疾病相關(guān)。由長(zhǎng)奈瑟菌引起的腰椎間隙感染非常罕見。椎間盤組織及相鄰軟骨的感染性病變稱之為椎間隙感染。細(xì)菌進(jìn)入椎間隙的途徑有兩種：一種經(jīng)血液途徑擴(kuò)散，原發(fā)病灶大都來(lái)自皮膚、黏膜或泌尿道，可能由Batson脊柱靜脈叢的反流所致；另一種經(jīng)污染的手術(shù)器械直接帶入椎間隙引起感染。椎間隙感染的病因尚不明了，目前有三大學(xué)說，即細(xì)菌感染、無(wú)菌性炎癥和人體自身免疫性反應(yīng)，大多數(shù)學(xué)者[10]認(rèn)為是細(xì)菌性感染。隨著針灸及小針刀等侵襲性治療的開展，椎間隙感染的發(fā)病率有所上升[11]，本病例椎間隙長(zhǎng)奈瑟菌感染是否與針灸有關(guān)尚不清楚。對(duì)于椎間隙感染的治療，有學(xué)者[12]建議，在控制基礎(chǔ)疾病(尤其是糖尿病)的前提下，輕型椎間隙感染患者也可以采取非手術(shù)治療，如敏感抗菌藥物、制動(dòng)、鎮(zhèn)痛治療；對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效的重型椎間隙感染，應(yīng)積極手術(shù)治療。椎間隙感染病原菌若為革蘭陽(yáng)性菌，可選擇第一代頭孢菌素、克林霉素、氟氯西林、萬(wàn)古霉素等；若為革蘭陰性桿菌，可選擇第三、四代頭孢菌素，氨基糖苷類抗生素等[13]。抗菌藥物的使用時(shí)間目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，建議至少靜脈使用6～8周，再口服藥物6～8周[12]，C反應(yīng)蛋白可作為抗菌藥物療效評(píng)估和停藥指征的指標(biāo)[14]。本例感染因美國(guó)CLSI暫無(wú)長(zhǎng)奈瑟菌藥敏判讀解釋標(biāo)準(zhǔn)，故參照腦膜炎奈瑟菌藥敏折點(diǎn)判讀，臨床參照藥敏結(jié)果先后選擇頭孢噻肟/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星等藥物治療，治療有效。也有選擇頭孢曲松、萬(wàn)古霉素、拉氧頭孢、莫西沙星、阿奇霉素治療長(zhǎng)奈瑟菌感染成功的案例報(bào)告[9,15-16]。

醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室24 h值班制度確保了此病例骨科術(shù)中取樣標(biāo)本的及時(shí)接種處理。質(zhì)譜鑒定技術(shù)近幾年的飛速發(fā)展與普及，明顯提升了實(shí)驗(yàn)室鑒定細(xì)菌的能力與速度，但對(duì)自動(dòng)化鑒定系統(tǒng)以及分子測(cè)序的結(jié)果，實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)有能力判定其準(zhǔn)確性，尤其應(yīng)掌握少見、疑難菌染色性狀、菌落形態(tài)、耐藥性等生物學(xué)特性。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)選擇多種培養(yǎng)基培養(yǎng)臨床送檢的組織標(biāo)本，延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間；分析多種平板均生長(zhǎng)的菌落的臨床意義時(shí)，及時(shí)與臨床溝通，創(chuàng)造條件完成藥敏試驗(yàn)，以上對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥非常重要。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。