黃 潔 綜述，羅 鳳 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科 400016)

女性乳腺癌是全世界新發(fā)病例數(shù)最高的惡性腫瘤，也是女性癌癥致死第一大原因，嚴(yán)重威脅女性健康[1]。乳腺癌的綜合治療包括手術(shù)、化療、內(nèi)分泌治療、放療和分子靶向治療等，其中全身化療是乳腺癌治療的基石[2]?；熖岣咧斡实耐瑫r(shí)也有許多不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、疲乏、骨髓抑制、口腔黏膜炎等，還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)體重變化[3-7]。化療導(dǎo)致的體重變化可增加乳腺癌復(fù)發(fā)或癌癥相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)，影響乳腺癌患者的預(yù)后和后期生活質(zhì)量[8]。本文就乳腺癌化療患者體重變化情況進(jìn)行綜述，為醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識乳腺癌患者化療期間體重變化趨勢、體重影響因素、體重管理策略提供參考。

1 乳腺癌患者化療期間體重變化情況

化療期間體重變化多定義為體重較化療前增減大于或等于5%?；熎陂g體重增加已被普遍認(rèn)識，1篇針對含620例Ⅱb乳腺癌患者化療期間體重變化的meta分析發(fā)現(xiàn)，患者在化療期間體重平均增加2.7 kg(95%CI:2.0～7.5)[3]。但也有研究提出化療會(huì)導(dǎo)致乳腺癌患者體重降低。

1.1 化療期間患者體重增加及影響因素

1.1.1化療藥物對體重的影響

早期傳統(tǒng)的乳腺癌化療用藥主要以環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶為主，有50%～96%的患者化療期間體重增加，可增加8～10 kg。近20年來乳腺癌化療方案以蒽環(huán)類藥物為主，聯(lián)合或不聯(lián)合紫杉類藥物進(jìn)行化療，仍有35%～85%的患者化療期間體重增加，但增加幅度較前降低，體重增加為1.4～5.0 kg[3]。WINKELS等[4]追蹤了483例乳腺癌患者體重，其中289例(59.8%)患者接受蒽環(huán)類藥物化療，170例(35.2%)患者接受蒽環(huán)聯(lián)合紫杉類藥物化療，蒽環(huán)聯(lián)合紫杉類藥物化療患者中位體重增加2.3 kg，而單純采用蒽環(huán)類藥物化療患者中位體重增加僅0.5 kg，蒽環(huán)聯(lián)合紫杉類藥物化療對患者體重影響更大，長時(shí)間紫杉類藥物的使用是化療后體重增加的預(yù)測因子。臨床上使用紫杉類藥物進(jìn)行化療時(shí)，常使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行預(yù)處理以預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生，而研究表明糖皮質(zhì)激素對患者體重有明顯影響[5,9]。但目前對紫杉類藥物影響患者體重的研究中并未充分探究糖皮質(zhì)激素在其中的作用，故應(yīng)進(jìn)一步追蹤使用紫杉類藥物化療時(shí)糖皮質(zhì)激素預(yù)處理對患者體重的影響。乳腺癌化療日益精準(zhǔn)化、個(gè)體化，新的化療藥物被不斷開發(fā)，傳統(tǒng)化療用藥也在探尋新的治療方式，如節(jié)拍化療、劑量密集型化療等，化療藥物組合應(yīng)用也在不斷地探索更新[2]。不同化療用藥、不同化療方式對患者體重產(chǎn)生何種影響，也需要在臨床中去探尋和發(fā)現(xiàn)。

1.1.2化療前月經(jīng)狀態(tài)對體重的影響

研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前乳腺癌患者化療期間體重增加風(fēng)險(xiǎn)更高。國外學(xué)者追蹤625例乳腺癌患者體重變化軌跡，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)前狀態(tài)是化療期間乳腺癌患者體重增加的危險(xiǎn)因素[10]。絕經(jīng)前患者化療期間體重顯著增加的原因可能與化療藥物導(dǎo)致卵巢功能損害有關(guān)，絕經(jīng)前患者在化療前卵巢功能和雌激素水平尚處于正常狀態(tài)，隨著化療藥物的使用及累積劑量的增加，化療可誘導(dǎo)卵泡凋亡和卵巢衰竭，患者雌激素水平降低，脂肪堆積及分布發(fā)生改變，基礎(chǔ)代謝率下降，體重隨之增加[11]。因此，與絕經(jīng)后的乳腺癌化療患者比較，絕經(jīng)前患者體重增加更為明顯，臨床上應(yīng)更加重視絕經(jīng)前患者在化療期間體重的管理。

1.1.3化療前BMI對體重的影響

化療前體重正常或BMI更接近理想值(18.5～23.9 kg/m2)的患者在化療后體重增加的可能性更大。MAKARI-JUDSON等[6]發(fā)現(xiàn)，接近理想體重、治療前BMI偏低與乳腺癌化療后1～2年體重增加相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)化療前BMI偏低的患者會(huì)攝入更多的能量(平均1 789 kcal)，更加注重化療期間的體力活動(dòng)鍛煉，導(dǎo)致化療期間體重增加[12]。這可能與患者及家屬存在認(rèn)知錯(cuò)誤有關(guān)，認(rèn)為體重增加才能增強(qiáng)抵抗力，導(dǎo)致化療時(shí)自身難以控制及預(yù)料的體重增加，因此化療期間正確指導(dǎo)患者飲食和鍛煉非常必要。臨床中醫(yī)護(hù)較關(guān)注超重、肥胖患者的體重管理，但乳腺癌化療中體重正?；颊叩捏w重控制同樣不容忽視。

1.1.4化療期間身體成分對體重的影響

化療不僅導(dǎo)致乳腺癌患者體重變化，身體成分也在發(fā)生改變。乳腺癌化療患者身體成分的改變包括體脂肪含量的增加和瘦組織的減少[13]，特別是絕經(jīng)前乳腺癌患者化療期間體脂百分比的迅速增加，是導(dǎo)致體重增加的主要原因[7]?；熞矔?huì)降低人體棕色脂肪組織活性導(dǎo)致體重增加[14]。現(xiàn)代體重測量設(shè)備可以方便快捷進(jìn)行體脂等身體成分分析，身體成分的測量和追蹤可以考慮納入乳腺癌化療患者的常規(guī)體重管理中。

1.2 化療期間體重減輕及影響因素

化療期間部分患者體重保持穩(wěn)定或下降。澳大利亞學(xué)者回顧性分析73例乳腺癌患者化療后體重變化情況，其中57%的患者體重保持穩(wěn)定，21%患者體重減輕[15]。中東1項(xiàng)針對228例首次化療的乳腺癌患者體重追蹤發(fā)現(xiàn)，約有35.5%的患者體重下降，平均下降約4.12 kg，有22.8%的患者體重保持穩(wěn)定[16]。FADELU等[17]對224例乳腺癌患者輔助化療期間體重的研究中，60.8%的患者體重下降，且絕經(jīng)后患者、肥胖/超重患者體重下降更多。乳腺癌患者化療期間味覺、食欲下降可能導(dǎo)致體重降低，化療相關(guān)性惡心嘔吐、咀嚼障礙也會(huì)促使患者疲乏、拒絕進(jìn)食[18-19]。多數(shù)研究更關(guān)注乳腺癌患者化療期間體重增加的情況，對體重降低的狀況追蹤較少，需要臨床給予關(guān)注。

1.3 化療后體重變化的結(jié)局

香港1項(xiàng)研究追蹤了1 462例乳腺癌患者診斷后的體重變化情況，超過60%的患者體重增加，且隨訪5年，體重較診斷時(shí)增加5%～10%的患者比例逐漸上升[20]?；颊呋熎陂g體重增加后較難恢復(fù)到癌前水平，需要盡早地開始體重管理，增強(qiáng)患者體重管理意識，且乳腺癌患者的體重管理需從化療開始持續(xù)到治療結(jié)束后，需全程管理。

2 化療期間體重變化對患者的影響

2.1 增加乳腺癌復(fù)發(fā)或死亡的風(fēng)險(xiǎn)

德國ADEBAR研究指出，高危早期乳腺癌患者輔助化療期間體重變化大于5%的有著更差的總生存率，化療期間的體重變化對總生存率有顯著的影響(P=0.039)[21]。人表皮生長因子2(HER2)陽性早期乳腺癌患者治療后2年體重下降大于5%的有著更差的無病生存期 (aHR=1.34，95%CI:1.05～1.71)和總生存率(aHR=1.83，95%CI：1.18～2.84)[22]。有研究對2 216例絕經(jīng)后乳腺癌患者化療后體重變化與預(yù)后的隨訪發(fā)現(xiàn)，化療后體重增減大于10%的均會(huì)提高患者全因死亡率和乳腺癌相關(guān)死亡率[4]。與非超重、肥胖乳腺癌患者比較，超重患者平均腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量偏多，影響乳腺癌疾病進(jìn)展[22]。因此，乳腺癌患者化療期間的體重變化與患者復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。

2.2 影響乳腺癌患者生活質(zhì)量

體重增加是影響乳腺癌患者身體形象和生活質(zhì)量的重要因素，體重變化造成患者的身體及心理困擾癥狀持續(xù)存在[23]。絕大部分乳腺癌患者認(rèn)為化療是對身體的巨大創(chuàng)傷，化療期間癌性疲乏導(dǎo)致患者體力活動(dòng)減少，同時(shí)受化療療程累積、化療時(shí)間延長等因素的影響，使患者難以做到體重管理，生活質(zhì)量受到極大的影響?；熀篌w重增加還會(huì)導(dǎo)致乳房重建術(shù)后患者雙側(cè)乳房不對稱，影響手術(shù)效果，造成患者心理焦慮[24]。

3 乳腺癌患者化療期間體重管理的研究進(jìn)展

《中國乳腺癌患者生活方式指南》推薦乳腺癌患者在治療結(jié)束后，需盡量將體重恢復(fù)到正常范圍(BMI:18.5～23.9 kg/m2)，超重和肥胖的乳腺癌患者需要降低飲食能量攝入、接受個(gè)體化運(yùn)動(dòng)減重[25]，同時(shí)體力活動(dòng)也有助于患者保持良好的狀態(tài)和心理體驗(yàn)[26]。建議乳腺癌患者通過有氧運(yùn)動(dòng)減少體脂率，堅(jiān)持每周至少3 d中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)[27]。有研究發(fā)現(xiàn)，以個(gè)案管理為步驟，結(jié)合預(yù)防高血壓飲食(Dietary Approaches to Stop Hypertension,DASH)、中國膽固醇教育計(jì)劃(Chinese Cholesterol Education Plan,CCEP)的飲食原則，在一定程度上可以控制乳腺癌患者康復(fù)期體重增加趨勢，并且改善患者化療期間的血脂血糖水平[28]。飲食控制、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、心理支持等多種措施相結(jié)合可以幫助患者控制體重[29]，現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)監(jiān)測設(shè)備結(jié)合醫(yī)護(hù)人員專業(yè)的健康指導(dǎo)可以提高患者日常鍛煉的依從性[30-31]。

遺憾的是，有研究者追蹤乳腺癌患者體重管理現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，近3/4的患者在化療期間并未得到任何關(guān)于體重管理的建議，39%的患者確診后減少了活動(dòng)量，超重/肥胖患者比例較確診時(shí)增加20%[32]，醫(yī)務(wù)人員在化療期間并未充分告知患者營養(yǎng)攝入、體力活動(dòng)和體重管理的相關(guān)知識[33]。乳腺癌患者亟需獲得科學(xué)的體重管理指導(dǎo)，積極關(guān)注化療期間體重變化，從而改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該學(xué)習(xí)化療引起體重變化的相關(guān)知識及干預(yù)辦法，在乳腺癌患者確診早期盡早提供科學(xué)的體重管理建議，指導(dǎo)患者通過科學(xué)的營養(yǎng)攝入、個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)鍛煉來維持健康標(biāo)準(zhǔn)的體重。

目前，化療導(dǎo)致的體重變化研究多為回顧性研究，而大樣本、前瞻性、長期隨訪研究較少，化療導(dǎo)致體重變化的原因及潛在機(jī)制仍需挖掘，更多的現(xiàn)代化療用藥及方式對體重的影響也缺乏研究，有待更進(jìn)一步深入探索。