程自超,任長虹,柳圍堤△,張 瑞,楊秀珍,易漢林

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬3201醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科疼痛病區(qū),陜西漢中 723000;2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院低氧醫(yī)學(xué)研究室,北京 100053)

肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)是源自肌筋膜疼痛綜合征的肌肉和周圍筋膜中呈條索狀易激惹的結(jié)節(jié)點(diǎn)，又稱為激發(fā)中心、扳機(jī)點(diǎn)，由于急慢性勞損，或者人體感受風(fēng)寒濕邪等刺激后導(dǎo)致骨骼肌內(nèi)出現(xiàn)緊繃肌肉帶，并在此處可觸及敏感的壓痛點(diǎn)[1-2]，當(dāng)疼痛和痛覺過敏擴(kuò)大到未病變組織，即出現(xiàn)牽扯痛。30%～85%的肌筋膜疼痛綜合征患者可觸摸到此結(jié)節(jié)點(diǎn)，是骨骼肌肌筋膜和肌纖維在局部攣縮引起疼痛的主要病理因素[3-6]。光鏡下觀察肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)可見疼痛部位肌肉的肌纖維收縮結(jié)(肌纖維局部收縮)和肌內(nèi)膜(肌纖維間隙)變窄[7]。有研究表示交感-感覺耦連作用對(duì)肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)有調(diào)節(jié)作用[3]。肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)與病變部位壓痛點(diǎn)的交感-感覺耦連作用可能影響病變部位疼痛、牽涉性痛[4]，深部組織損傷模型顯示關(guān)節(jié)炎[8]、動(dòng)物肌肉痛[9]導(dǎo)致的人體疼痛[10]均與交感神經(jīng)的激活有關(guān)。臨床研究表明觸發(fā)點(diǎn)與病變部位壓痛點(diǎn)中存在交感-感覺耦連作用[11]。臨床上很多支氣管哮喘可引起胸背部肌筋膜疼痛[12]，沙丁胺醇?xì)忪F劑作為緩解支氣管哮喘氣流阻塞的主要藥物，是β腎上腺素受體激動(dòng)劑，能抑制支氣管平滑肌，可使支氣管擴(kuò)張，有利于通氣。研究沙丁胺醇能否通過興奮交感神經(jīng)減輕胸背部肌筋膜疼痛伴有支氣管哮喘患者的疼痛，對(duì)疼痛的控制及臨床治療有十分重要的意義。

本次研究采用隨機(jī)雙盲法，選取胸背部肌筋膜疼痛伴支氣管哮喘患者岡下肌，探究吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑前、后的交感-感覺耦連作用變化其對(duì)觸發(fā)點(diǎn)及壓痛點(diǎn)的壓痛閾值(pressure pain threshold,PPT)影響，探究不同交感活性下刺激岡下肌觸發(fā)點(diǎn)造成的PPT和牽涉痛閾值(pressure threshold of referred pain,PTRP)的疼痛強(qiáng)度變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年5月124例在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬3201醫(yī)院接受治療的支氣管哮喘伴胸背部肌筋膜疼痛的患者，年齡23～60歲，平均(39.66±2.87)歲，平均體重(66.24±3.01)kg，病程(25.00±5.90)個(gè)月?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷支氣管哮喘；(2)符合Simons提出的肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)[1]，即有胸背部疼痛診斷史或胸背部頻繁活動(dòng)導(dǎo)致的疼痛，且肌肉中存在緊繃帶、焦點(diǎn)肌肉壓痛、按壓可致牽涉性痛者或存在類似癥狀者；(3)患者疼痛史大于或等于6個(gè)月[視覺模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)為(4.75±0.40)分]。(4)患者需在檢查前停藥至少3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱頸胸段異常者;(2)腰背及其他肢體功能障礙者;(3)精神失常者。本研究通過倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，信息記錄得到患者知情同意。

1.2 方法

參與研究的支氣管哮喘伴胸背部肌筋膜疼痛患者牽涉性痛的部位包括：同側(cè)胸背部34例、上臂18例、肘4例、手或手指40例，故選用背部岡下肌作為實(shí)驗(yàn)的測(cè)量部位。本研究并未設(shè)置健康對(duì)照組，因?yàn)椴糠譄o肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的青年患者胸背后也存在過敏區(qū)域[13]，而是依據(jù)患者的胸背部疼痛特征選取其右脛前肌作對(duì)照。測(cè)試分2個(gè)階段進(jìn)行，檢測(cè)方法參考GE等[14]的研究。第1階段，要求患者在未吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑期間進(jìn)行測(cè)試，在10 cm VAS標(biāo)尺上為自己的靜息痛或胸背部活動(dòng)引起的疼痛強(qiáng)度評(píng)級(jí)，在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0分，表示無痛，另一端為10分，表示劇痛。同時(shí)描述牽涉性痛的模式。記錄患者身上與觸發(fā)點(diǎn)有關(guān)的各種癥狀。休息20 min后，患者胸口墊枕頭呈俯臥姿勢(shì)，雙臂沿床鋪兩側(cè)自然下垂，盡可能露出岡下肌。用彩色墨水標(biāo)記岡下肌觸發(fā)點(diǎn)、壓痛點(diǎn)。最后，在患者的右脛前肌標(biāo)記出對(duì)照點(diǎn)。利用痛閾測(cè)定儀記錄患者觸發(fā)點(diǎn)、壓痛點(diǎn)與對(duì)照點(diǎn)的PPT。在每個(gè)點(diǎn)的測(cè)量結(jié)束后，患者需休息至少5 min再進(jìn)行下一個(gè)位置的測(cè)量?；颊哂诘?階段測(cè)量后吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑參加第2階段測(cè)試。測(cè)量結(jié)束后，將毫針插入患者觸發(fā)點(diǎn)，觀察其抽動(dòng)反應(yīng)以檢驗(yàn)對(duì)觸發(fā)點(diǎn)的診斷。測(cè)量時(shí)的室溫控制在22～24 ℃。

1.3 觸發(fā)點(diǎn)與壓痛點(diǎn)PPT與PTRP的測(cè)量

使用Algometer Type Ⅱ測(cè)痛計(jì)(瑞典Somedic公司)接入力傳感器，以測(cè)量PPT和PTRP。壓力以30 kPa/s輸出，到達(dá)閾值后由患者按下停止按鈕以停止壓力刺激。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析(Two-factor repeated measures ANOVA)分析吸入沙丁胺醇后觸發(fā)點(diǎn)與壓痛點(diǎn)PPT，吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑前后在相同觸發(fā)點(diǎn)PPT與PTRP閾值下VAS間的差異。采用單因素方差分析法分析吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑前后脛前肌PPT的差異。相關(guān)系數(shù)的線性擬合使用F測(cè)試進(jìn)行測(cè)定。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病變部位交感-感覺耦連作用變化對(duì)疼痛部位壓痛點(diǎn)與觸發(fā)點(diǎn)PPT及正常右脛前肌PPT的影響

選取岡下肌作為壓痛點(diǎn)，將檢測(cè)針插入肌筋膜疼痛結(jié)節(jié)，有局部抽動(dòng)現(xiàn)象證明所測(cè)量部位確為觸發(fā)點(diǎn)。雙向重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入后壓痛點(diǎn)PPT較吸入前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=20.876,P<0.001)；沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入后觸發(fā)點(diǎn)的PPT也較吸入前也提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=47.235,P<0.001)，見圖1。沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入前正常右脛前肌PPT與吸入后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖2。

a：P<0.001，與沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入后比較。

圖2 沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入前、后正常右脛前肌PPT比較

2.2 交感-感覺耦連作用變化對(duì)觸發(fā)點(diǎn)部位 PPT與PTRP的影響

施以沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入前在沙丁胺醇?xì)忪F劑前達(dá)到觸發(fā)點(diǎn)PPT或PTRP時(shí)，記錄其VAS，吸入后在同樣閾值的PPT與PTRP情況下再次記錄其疼痛強(qiáng)度，雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入前與吸入后VAS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PPT:F=23.258,P<0.001;PTRP:F=41.532,P<0.001),見圖3。

a：P<0.001，與沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入前 PPT比較。

3 討 論

胸背部疼痛有很多情況為心肺部疾病引起，如支氣管哮喘的特征之一是可逆性氣流阻塞，當(dāng)氣道阻塞改變，氣流呼出受限導(dǎo)致一過性肺充氣，使脅肋部骨骼、關(guān)節(jié)位置發(fā)生改變，呼吸肌超負(fù)荷導(dǎo)致姿勢(shì)改變、肌肉骨骼功能障礙和疼痛的慢性改變，引起胸背部肌肉張力增加，刺激神經(jīng)末梢引起疼痛。有研究表明，哮喘患者與非哮喘患者比較，其頭部和肩部更加前傾，胸壁擴(kuò)張度較低，肩部內(nèi)旋減少，胸椎靈活性降低從而產(chǎn)生肌肉骨骼功能障礙和慢性疼痛。

生理?xiàng)l件下，交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)感覺末梢和軀體感覺影響較小，而某些病理情況下，交感神經(jīng)的活動(dòng)增多，興奮性升高，人體內(nèi)可能出現(xiàn)交感-感覺耦連作用[15-16]，導(dǎo)致疼痛閾值增加和疼痛敏感性降低。

支氣管哮喘患者常需要吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑來緩解氣道阻塞癥狀，改善脅肋部骨骼、關(guān)節(jié)位置改變引起的胸背部疼痛[17-18]，本研究患者吸入沙丁胺醇后觸發(fā)點(diǎn)與壓痛點(diǎn)PPT較吸入前增高，觸發(fā)點(diǎn)施以吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑前PPT或PTRP情況下VAS較吸入前降低等現(xiàn)象進(jìn)一步證明了吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑能產(chǎn)生交感-感覺耦連作用，改善觸發(fā)點(diǎn)疼痛。外國學(xué)者研究表明，吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑可持續(xù)提升肌肉交感神經(jīng)(血管收縮神經(jīng))活性[19]，降低靜止肢體內(nèi)的血流量[20]，阻止炎性物質(zhì)釋放，改變觸發(fā)點(diǎn)與壓痛點(diǎn)局部化學(xué)環(huán)境，降低感受器敏感性可能包括對(duì)去甲腎上腺素的異常敏化[21]，交感-感覺耦連作用可能與此相關(guān)。沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入前與吸入后觸發(fā)點(diǎn)PPT與胸背部活動(dòng)所致疼痛強(qiáng)度呈類似的相關(guān)性，故肌肉損傷感受器對(duì)去甲腎上腺素敏感程度的不同也可能是造成脛前肌和岡下肌疼痛反應(yīng)差異的原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)沙丁胺醇吸入后觸發(fā)點(diǎn)與壓痛點(diǎn)PPT在實(shí)驗(yàn)中均有升高，但正常對(duì)照點(diǎn)的PPT未見明顯變化，說明交感亢進(jìn)可能只發(fā)生在特定部位，或疼痛肌肉與正常肌肉的交感-感覺耦連作用存在差異。

以上結(jié)果證明，交感-感覺相互作用對(duì)產(chǎn)生牽涉性痛的機(jī)制有影響。痛覺感知和牽涉性痛是一種外周敏化介導(dǎo)的中樞致敏過程[16]，故牽涉性痛的交感神經(jīng)異化可能需要特定外周、脊椎及棘上感覺結(jié)構(gòu)和交感結(jié)構(gòu)的參與。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中感覺系統(tǒng)與交感神經(jīng)系統(tǒng)相互作用的方式仍不清楚。

本研究以觀察為主，故有其局限性。交感-感覺耦連作用能提高壓痛點(diǎn)及觸發(fā)點(diǎn)的PPT，降低肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)施以沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入前PPT、PTRP的疼痛強(qiáng)度，但背后機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。總之，本研究利用生理學(xué)辦法展示了肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)與壓痛點(diǎn)內(nèi)存在的交感-感覺耦連作用，證明了交感神經(jīng)亢進(jìn)影響機(jī)體部位疼痛與牽涉性痛的敏化能力。