田 園蔡利軍吳佳文田夢佳王坤根（指導）

1 浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310005

慢性腹瀉可歸屬于中醫(yī)學“泄瀉”范疇，失眠可歸屬于中醫(yī)學“不寐”范疇。王坤根主任中醫(yī)師系全國名中醫(yī)，浙江省首屆國醫(yī)名師。王師精于臨床，擅治各類內(nèi)科疾病，在臨證中發(fā)現(xiàn)慢性腹瀉患者常伴有失眠的問題，認為兩病關系密切，現(xiàn)將王師從肝論治慢性腹瀉合并失眠的經(jīng)驗淺析如下。

1 從“肝”分論腹瀉與失眠

《三因極一病證方論·泄瀉敘論》中提到“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，必致溏泄”，指出腹瀉與情志有密切的關系。又因肝屬木，喜條達而惡抑郁，故情志疾病與肝密不可分。肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，土郁木乘而致脾失健運，水濕不化而腹瀉。失眠可歸屬于中醫(yī)之不寐。肝為血海，血虛致陰虛，陽不入陰而致不寐。若肝不藏血，則血不舍魂，魂無所歸則夜不寐。肝主疏泄，若疏泄失司，則肝氣郁結(jié)，無力推動血液運行，而致氣滯血瘀，氣血不和?！堆C論》言：“人寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽浮于外，魂于外，魂不入肝，則不寐?！蓖鯉熍R證多將不寐責之于肝，而非拘泥于心脾，具體分為肝氣郁結(jié)、肝郁化火和肝血虧虛[1]三型。

2 從“肝”論腹瀉與失眠的病機關聯(lián)性

失眠者多因情志抑郁，致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，惹擾心竅，則出現(xiàn)失眠癥狀[2]，《素問·逆調(diào)論》所云“胃不和則臥不安”，指出了脾胃運化不利會導致失眠。張介賓認為肝氣郁結(jié)而怒則會導致腹瀉，提出：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃，故有所犯。即隨怒而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝本克土，脾氣受傷而然?！笨梢娖⑽讣膊∨c情志因素之間存在著雙向的關系。治療二者合病時，單從一端入手，均無法統(tǒng)籌全局，王師認為應治病求源。

葉天士云：“肝為起病之源，胃為起病之所?！蓖鯉熣J為，對此言的理解應將治療范圍擴大至肝膽與脾胃的關系，認為脾胃之病應從肝論治。肝失疏泄而導致脾胃運化失司，加之現(xiàn)代人由于生活工作壓力日增，長期處于緊張的環(huán)境中，情緒難免焦慮，更應注重疏肝、柔肝。

3 辨證論治

王師結(jié)合臨床所見，認為其治療應著眼于肝，臨床中辨證分型可分為肝郁氣滯，土虛木乘；肝郁化火，大腸濕熱；肝血不足，子病犯母。

3.1 肝郁氣滯，土虛木乘：肝屬木，喜條達而惡抑郁。肝氣郁結(jié)，則調(diào)暢氣機功能失調(diào)。肝失疏泄，脾胃運化亦受影響，清氣在下，則生飧泄，水濕停聚而致腸鳴漉漉。肝脾失和，則全身氣機升降失司，陰陽失和，則見神魂難安而失眠。故以肝為樞紐，肝脾相乘論述失眠與腹瀉的關系。臨床癥狀常見夜間寐劣易醒，多夢，心煩易怒，進食后欲臨廁，大便溏，或時干時溏，大便有時不成形，次數(shù)增加，疲乏，納差，舌淡紅、苔薄，脈弦。方用逍遙散合痛瀉要方合兩夏湯加減或柴胡桂枝湯加減。

3.2 肝郁化火，大腸濕熱：《醫(yī)學入門·臟腑》中曾記載：“肝與大腸相通?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》：“志有余則腹脹飧泄?！鼻橹静粫持麓竽c傳化糟粕失常，則食積大腸，久則化熱，邪熱陽盛不能入陰，以致失眠。故肝與大腸相互影響，相互依賴,也論證了腹瀉與失眠密不可分的關系。臨床主癥多見患者夜間寐劣或早醒，便前腹痛，大便溏，次數(shù)增多，便后緩解，或進食涼物即欲泄，或脅肋部疼痛，或有肛門潮濕，舌淡紅嫩、苔黃膩，脈滑。方用痛瀉要方合葛根黃芩黃連湯及兩夏湯加減。

3.3 肝血不足，子病犯母：肝為腎之子，子病犯母，多見腎虛之象，陰陽失和，可成失眠?！夺t(yī)方集解》中亦云：“久瀉皆由命門之火，不能專責脾胃?！蹦I陽虛，火不暖土，脾失健運，水濕困脾而致泄。故以肝為起點，子病犯母而致腎虛，論證失眠與腹瀉的關系。主要癥狀見患者晨起即泄，夜間寐劣，不易入睡，早醒，面容憔悴或面色萎黃，背脊涼感，筋脈攣急，腰酸腿軟，或早泄，或頭額脹痛，舌淡紅、苔薄黃，脈細。方用六味地黃丸合資生丸及酸棗仁湯加減。

4 驗案

4.1 驗案一：翁某，女，30歲。2022年1月14日初診。主訴：大便稀溏3月余，夜間寐劣2月?？淘\：大便日行2～3次，稀溏不成形。夜間寐劣多夢，早醒。進食涼物后胃脘疼痛。正在減肥中，夜間有饑餓感。舌黃淡嫩、苔薄、邊有淺齒痕，脈弦。西醫(yī)診斷：慢性腹瀉。中醫(yī)診斷：泄瀉病、不寐（肝郁氣滯，土虛木乘）。予疏肝理氣，調(diào)和肝脾，和中安神。方用逍遙散合痛瀉要方合兩夏湯加減。處方：陳皮、炒白術、炒白芍、炒當歸、合歡花各12g，防風、柴胡、姜半夏、川樸花、扁豆花各9g，茯神、夏枯草、百合各15g，玫瑰花、炙甘草各6g。14劑。每日1劑。1月30日二診：患者大便稀溏不成形及夜間寐劣癥狀較前改善明顯，續(xù)用此方。

按：患者腹瀉已有3月，夜間寐劣嚴重，肝氣失疏，木乘土位，肝脾失和，方用痛瀉要方治以補脾柔肝，祛濕止瀉。再加用逍遙散加減治以疏肝解郁，養(yǎng)血理脾。方中柴胡、當歸、白芍補肝體而助肝用，使血和則肝合，血充則肝柔?；颊叩呐R床表現(xiàn)及舌脈無明顯熱象而除去方中之薄荷，同時易茯苓為茯神以增加安神之功。兩夏湯為半夏秫米湯變方，以夏枯草易秫米，與半夏組成兩夏湯，夏枯草得陽而長，半夏得陰而生，陰陽配合妙也。再加用百合與五花十棗湯治以調(diào)肝和胃安神。

4.2 驗案二：陳某，女，54歲。2018年7月31日初診。主訴：大便稀溏2月余?？淘\：患者自訴大便日行2～3次，稀溏不成形，便前腹痛，便后緩解。夜間寐劣。左耳耳閉，舌黯紅、舌下紫黯絡脈稍迂曲、苔深黃，脈細弦。西醫(yī)診斷：慢性腹瀉。中醫(yī)診斷：泄瀉病；不寐（肝郁化火，大腸濕熱）。予柔肝化火，祛濕止瀉。方用痛瀉要方合葛根芩連湯合小柴胡湯加減。處方：炒白術、炒黃芩、青蒿各12g，炒白芍、炒葛根、太子參各15g，柴胡、姜半夏各9g，防風、陳皮、大棗各10g，炒黃連、甘草各6g。7劑。每日1劑。8月15日二診：夜間寐劣較前稍有好轉(zhuǎn)，大便較前成形。左耳耳閉，尿閉。舌黯紅、舌底脈絡瘀滯、苔深黃，脈細弦。上方姜半夏改為12g，加用夏枯草15g，廣藿香、白芷各12g，陽春砂6g。后患者再次復診時訴夜間寐劣及大便不成形較前好轉(zhuǎn)。

按：患者便前腹痛，便后則能明顯緩解，是痛泄之證，予痛瀉要方治以補脾柔肝，祛濕止瀉。王師認為肝氣郁滯日久，可入絡入血，神魂離舍而見失眠[1]。氣郁而致血瘀，則可見舌下紫黯。血屬陰，血瘀日久而生熱，則可見舌苔深黃之熱象，舌黯紅是肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)?；颊咭蚋斡羝⑻摚纹⒉缓腿站?，在氣郁的基礎上生瘀生濕生熱，所以將其定位在肝郁化火，大腸濕熱。加用葛根黃芩黃連湯以清里熱，升清止瀉?；颊吒篂a有明顯的濕阻表現(xiàn)。三焦為水液運行的通道，全身津液輸布必須以三焦為通路，方中巧妙地加用了小柴胡湯，取其通利三焦、舒暢氣機之功，并合用青蒿來清熱。

4.3 驗案三：陳某，男，52歲。2021年7月27日初診。主訴：大便不成形半年余?？淘\：患者自訴大便不成形，矢氣頻多，進食不慎則胃脘脹滿，夜間寐劣，早醒，頭昏耳鳴，自覺乏力感。舌淡紅嫩、苔黃，脈細緩。西醫(yī)診斷：慢性腹瀉。中醫(yī)診斷：泄瀉??；不寐（肝血不足，子病犯母，胃氣不和）。予補益肝腎，健脾祛濕，益氣和胃，膏滋緩圖。方用六味地黃丸、參苓白術散、平胃散、酸棗仁湯、五子衍宗丸合方（膏方）。處方：生地、茯神、黨參、蓮子、菟絲子、枸杞子、大棗各150g，山藥、人參片各200g，山萸肉、澤瀉、炒白術、蒼術、厚樸各120g，丹皮、川芎、姜半夏、覆盆子各90g，陳皮、木香各100g，炙甘草、陽春砂、五味子、三七各60g，薏苡仁、炒棗仁、黃明膠、冰糖、黃酒各300g。1料。1月余后隨訪，患者訴大便不成形、夜間寐劣及乏力感較前明顯緩解。

按：王師認為，夜間寐劣責之于肝，子病犯母，久病及腎，導致腎虛。腎主封藏精氣，患者頭昏耳鳴為腎精虧虛之癥。此病案中患者由肝腎不足繼而損傷脾胃，出現(xiàn)胃脘脹滿、乏力、腹瀉、矢氣頻多等脾虛胃氣不和的表現(xiàn)。王師用六味地黃丸合并五子衍宗丸加減治以滋陰補腎益精，其中易茯苓為茯神，加強安神功效。用參苓白術散合平胃散加減治以健脾止瀉，行氣和胃，其中易人參為黨參，以平性來緩和人參之溫性。用酸棗仁湯治以養(yǎng)血安神，清心除煩。方中還運用了木香，取其健脾行氣之功，治療腹瀉。整方之所以運用膏方的形式，因該患者主要以“虛”為主，而膏方是一種適合久服，并且以補虛為主的劑型。其中運用的黃明膠有健脾的作用，余用冰糖、黃酒、大棗、人參片、三七作為此膏方的輔藥及粘合劑，有活血健脾益氣的作用。