曾常茜，陶雅軍

（大連大學 醫(yī)學院，遼寧 大連 116622）

黨的十八大以來，習近平總書記先后主持召開全國高校思想政治工作會議、全國教育大會、學校思想政治理論課教師座談會等重要會議，作出一系列重要指示，強調(diào)要加強高校思想政治教育，這些重要講話為推進高校課程思政建設(shè)工作指明了前進方向、提供了根本遵循。2020年5月，教育部頒布的《高等學校課程思政建設(shè)指導綱要》（以下簡稱《綱要》）建議，醫(yī)學類課程應(yīng)注重加強醫(yī)德醫(yī)風教育，著力培養(yǎng)學生“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”的醫(yī)者精神，注重加強醫(yī)者仁心教育，在培養(yǎng)精湛醫(yī)術(shù)的同時，教育引導學生始終把人民群眾生命安全和身體健康放在首位，尊重患者，善于溝通，提升綜合素養(yǎng)和人文修養(yǎng)，做黨和人民信賴的好醫(yī)生。

敘事醫(yī)學是指用敘事醫(yī)學技能來實踐醫(yī)學的人文關(guān)愛，通過文學敘事方法來豐富醫(yī)學并認知生命、疾苦和死亡的意義的一門學科[1]。通過敘事醫(yī)學，學習者能夠從日常醫(yī)療實踐發(fā)生的一些令人感動的疾病故事里識別、吸收、解釋相關(guān)疾病信息，并最大程度共情。在臨床實踐過程中，敘事醫(yī)學被認為是可以增進患者和醫(yī)生良好關(guān)系的媒介。共情、反思、專業(yè)精神和信任是敘事醫(yī)學在臨床實踐中的應(yīng)用基礎(chǔ)[2]。同時，敘事醫(yī)學也是一種良好的醫(yī)學人文教育工具，通過疾病故事來激發(fā)醫(yī)學生的同理心，更有利于提高醫(yī)學生對學習的興趣以及專業(yè)精神的養(yǎng)成[3]。本文將敘事醫(yī)學應(yīng)用于“病理學”實驗教學改革，并與我國新時代特色的課程思政育人模式相耦合，激發(fā)學生對病理學學習的興趣與使命感和責任感，提高醫(yī)學生的人文素養(yǎng)，為促進醫(yī)學教育和發(fā)展打下基礎(chǔ)。

一、敘事醫(yī)學應(yīng)用于“病理學”實驗教學改革

（一）案例的編撰

本“病理學”實驗教學改革的對象為我校臨床醫(yī)學專業(yè)大三上學期的學生，他們?nèi)蕴幱诨A(chǔ)醫(yī)學學習階段，絕大多數(shù)同學未接觸過臨床，缺少臨床經(jīng)驗。因此，敘事醫(yī)學相關(guān)案例全部由授課教師編寫，內(nèi)容主要包括患者主訴、現(xiàn)病史、醫(yī)生與患者交流過程、病理檢查結(jié)果、其他檢查、治療與轉(zhuǎn)歸等。與常規(guī)病理實驗教學不同的是，本教學改革將靜態(tài)的病理轉(zhuǎn)變成動態(tài)的故事，給予患者心理活動更多筆觸，將溫度與情感傾入患者主訴、現(xiàn)病史、醫(yī)患交流等情節(jié)中，于潛移默化中培養(yǎng)學生學會聆聽與體驗患者的感受，使學生產(chǎn)生共情并學會反思。

例如，針對我校皮膚癌大體和組織學標本，我們編撰了一個皮膚癌案例：患者前臂長了一菜花狀腫物，基底很寬，約有10 cm，表面有破潰、壞死及感染灶，較污穢。醫(yī)生對腫物周邊的皮膚進行了觸診，沒想到這一小小的舉動讓患者感動不已，他說在這之前沒有醫(yī)生摸過他。之后患者詳細敘述了其得病及治療的全過程，從早期的漫不經(jīng)心到后來對疾病的恐懼，以及周圍人和就醫(yī)時某些醫(yī)生對他的態(tài)度。因為有故事做鋪墊，學生們在觀察切片時就特別認真，觀察腫瘤細胞的異型性，確定分化程度，做出病理診斷。之后，教師再引導學生分析，根據(jù)病理檢查結(jié)果，若臨床給患者做手術(shù)，手術(shù)方案應(yīng)如何確定；術(shù)后病理結(jié)果對制定下一步治療方案有何影響；請根據(jù)病理診斷推測該患者的預后等。最后，教師再引導學生思考并討論，為什么醫(yī)生對腫物的觸診會讓患者感動？如果你是醫(yī)生，你會怎么做？你能否從自身經(jīng)歷或新聞報道舉一些“醫(yī)者仁心”的例子等。

再比如我們根據(jù)心肌梗死的大體和組織學標本編撰的心肌梗死案例：患者心前區(qū)疼痛、大汗淋漓就診，醫(yī)生診斷為心肌梗死并建議做冠脈支架介入治療。但患者拒絕，說“你給我開點兒止疼藥就行”“我不做支架，你們就是想讓我多花錢”“我不住院，我死不了，不用你負責”，后來醫(yī)生和患者家屬溝通了解情況，得知患者家在農(nóng)村，經(jīng)濟狀況一般，非常節(jié)儉，但嗜好抽煙喝酒，脾氣差、倔強、不聽勸，平時心前區(qū)不舒服都是硬抗，這次是疼得重了害怕了才同意到醫(yī)院治療，但又擔憂醫(yī)藥費昂貴負擔不起，所以才拒絕接受住院治療。了解情況后，醫(yī)生一方面嚴肅地給患者交代病情及可能產(chǎn)生的最壞結(jié)果，另一方面又給患者及家屬介紹國家的大病救治政策，打消他們對治療費用的顧慮。后來患者同意治療安排，術(shù)后恢復也較好，患者及家屬都非常感激。臨出院時醫(yī)生給患者交代出院注意事項，尤其重點告誡患者應(yīng)戒掉煙酒，耐心告知煙酒對本病的影響，但患者回家后不久又復抽復喝，后來再次發(fā)病急診入院，經(jīng)搶救無效死亡。同樣的，絕大多數(shù)學生在知悉標本背后的故事后觀察心肌梗死的大體及組織學病理標本時都非常投入。敘事故事增強了學生的親身體驗感，也增強了學生學習病理的使命感和責任感。在學生已基本掌握心肌梗死的病理變化后，教師會進一步引導學生探討：與患者有關(guān)的哪些原因?qū)е铝诵募」Ｋ赖牟±砀淖儯淇赡艿臋C制是什么？由病理改變推測患者除了心前區(qū)疼痛還可能會有哪些癥狀和體征？反過來在臨床，哪些癥狀、體征或檢查結(jié)果提示患者可能發(fā)生了心肌梗死？

為了更好保障人民健康，國家早在2016年制定了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，其中在“第十一章 健全醫(yī)療保障體系”里提出要“完善全民醫(yī)保體系”“健全醫(yī)保管理服務(wù)體系”，從而為保障人民健康作出了制度性安排。中國共產(chǎn)黨和中國政府始終把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，為實現(xiàn)“兩個一百年”奮斗目標、實現(xiàn)中華民族偉大復興的中國夢打下了堅實健康基礎(chǔ)。敘事案例編撰的目的是調(diào)動學生對病理學學習的興趣，了解病理學與臨床的密切聯(lián)系，同時我們把中華民族偉大復興理想信念、社會主義核心價值觀、醫(yī)者仁心的責任感、愛國情懷、醫(yī)療法治意識、文化自信等要素與敘事醫(yī)學和醫(yī)學專業(yè)知識教學進行有效融合，通過課程思政引導學生了解世情、國情、黨情，培育和踐行社會主義核心價值觀，提高個人的愛國、敬業(yè)、誠信、友善修養(yǎng)，自覺把小我融入大我。

（二）敘事醫(yī)學在“病理學”實驗教學中的實施

敘事醫(yī)學教學法應(yīng)用于“病理學”實驗教學的基本做法是：小班上課，首先，教師將事先寫好的與本次課實驗內(nèi)容相關(guān)的敘事醫(yī)學文稿發(fā)給學生，學生閱讀后找出需要了解的與疾病相關(guān)的病理診斷要點并進行交流。然后，教師講解本次實驗的大體及組織學切片標本的主要病變特點及觀察要點，學生自己或自由組成小組觀察標本。最后，全班集中，對敘事醫(yī)學案例進行討論并分享學習心得。

（三）效果評價

調(diào)查對象：本校2019級臨床醫(yī)學專業(yè)3個班的91名學生。

調(diào)查方法：采用問卷調(diào)查形式了解學生對敘事醫(yī)學融入“病理學”實驗教學的滿意程度，參與調(diào)查率為100%。

（四）結(jié)果

對于敘事醫(yī)學融入“病理學”實驗的教學方法，93.4%（85/91）的學生認為有助于提高學習病理的積極性，86.8%（79/91）的學生認為有助于培養(yǎng)分析問題、解決問題能力，94.5%（86/91）的學生認為有助于提高交流表達能力；贊同能更清楚學好病理的重要性占91.2%（83/91），能更促使學生全面仔細觀察病理改變的占94.5%（86/91），能更促進努力學習醫(yī)學知識、拓寬知識面的占92.3%（84/91）。調(diào)查還顯示，敘事醫(yī)學教學法有助于職業(yè)角色賦能，96.7%（88/91）的學生認為該教學法能幫助學生樹立堅定的醫(yī)學職業(yè)信念，97.8%（89/91）的學生認為該教學法能使學生共情并引導學生“關(guān)愛生命，感悟生命真諦”，100%（91/91）的學生表示“我會盡我所能緩解病人疾苦，爭取給每一個患者和家庭帶來健康和幸?！薄４送?，全體學生均認為該教學法有助于了解并感受世情、國情、黨情，有助于樹立社會主義核心價值觀，有助于提高個人的愛國、敬業(yè)、誠信、友善修養(yǎng)，有助于“大醫(yī)精誠”信念的養(yǎng)成等。

二、分析與建議

在教育部頒布的《綱要》中明確指出，全面推進課程思政建設(shè)是落實立德樹人根本任務(wù)的戰(zhàn)略舉措，培養(yǎng)什么人、怎樣培養(yǎng)人、為誰培養(yǎng)人是教育的根本問題，立德樹人成效是檢驗高校一切工作的根本標準。落實立德樹人根本任務(wù)，必須將價值塑造、知識傳授和能力培養(yǎng)三者融為一體，不可割裂。高等學校人才培養(yǎng)是育人和育才相統(tǒng)一的過程，但目前高校人才培養(yǎng)體系仍然存在專業(yè)教育和思政教育“兩張皮”的問題。在教育理念上，部分教師未能充分認識價值引領(lǐng)在人才培養(yǎng)中的重要作用，存在課堂教學“只授業(yè)，不傳道”的傾向；在教學方法上，“為思政而思政”，以灌輸式教學為主，注重理論性，忽視與實際結(jié)合，沒有起到真正為學生解惑的作用，不能充分激發(fā)學生的興趣；在教學內(nèi)容上，把課程思政當成一項任務(wù)完成，“硬融入”現(xiàn)象比較普遍；在教學形式上，思政課程仍以大班教學為主，學生人數(shù)眾多，課堂活動較難開展，互動較少，課堂效果較差[4]。因此，當前高校課程思政改革勢在必行，教師要樹立育才必先立德的理念，改進教學方法和教學形式，落實好課程思政，真正實現(xiàn)在專業(yè)課程中價值引領(lǐng)與知識導向的有機統(tǒng)一。

課程思政建設(shè)的關(guān)鍵在于如何提高學生的學習興趣，提高學生的參與度。在專業(yè)課程講授過程中，生硬地插入思政內(nèi)容，忽視思政與專業(yè)的有機融合，就會與現(xiàn)實脫節(jié)。因此，在專業(yè)課程中用什么樣的實例、什么樣的授課方式讓學生感興趣，增強學生的親身體驗感，一直是上好思政課的重點和難點。敘事醫(yī)學的出現(xiàn)源自美國一些醫(yī)學院校和醫(yī)院發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員存在過度依賴醫(yī)療技術(shù)、不太關(guān)心患者的感受和心理體驗的現(xiàn)象，并稱之為“道德侵蝕”，希望通過敘事醫(yī)學的開展促進醫(yī)務(wù)人員的反思，加強與患者間的溝通與理解[5]。敘事醫(yī)學著眼于患者的疾病敘事和醫(yī)務(wù)人員與患者之間的交流過程，強調(diào)以患者為中心的醫(yī)療和醫(yī)患共同決策，是增進醫(yī)患雙方彼此尊重和相互支持，緩和醫(yī)患關(guān)系，傳遞醫(yī)學人文關(guān)懷的重要路徑[6]。通過讓醫(yī)務(wù)人員學會傾聽患者的聲音，感受患者的內(nèi)心世界，從而更好地在醫(yī)療實踐中治愈、陪伴和安慰患者[7]。因此，敘事醫(yī)學對于醫(yī)學生的人生觀、價值觀以及人文精神和時代精神的培養(yǎng)都具有十分重要的實踐意義。

“病理學”是醫(yī)學生的專業(yè)必修課程，是研究疾病的病因、發(fā)病機制、病理變化以及疾病過程中機體組織和細胞功能代謝變化、疾病結(jié)局和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學學科。在臨床醫(yī)療實踐中，病理既是疾病診斷最可靠的方法，又為臨床治療及判斷預后提供最可信賴的依據(jù)。在臨床，病理診斷被譽為診斷疾病的“金標準”。然而，病理學理論的專業(yè)性比較強，學生在學習過程中常常感覺比較抽象、晦澀難懂，通過實驗課的學習，學生可以驗證理論課講授的基本內(nèi)容，掌握“形態(tài)觀察”的方法，可以直觀地了解相關(guān)疾病的病理變化，因此“病理學”的實驗課在病理教學中具有相當重要的地位，是幫助學生理解病理學知識的主要途徑和重要環(huán)節(jié)，其教學質(zhì)量直接影響到學生對病理學理論知識的掌握和后續(xù)臨床各學科課程的學習。傳統(tǒng)的實驗課多以單純地識別病變?yōu)橹?，但由于病變識別難度較高，導致部分同學對病理學習興趣不高，學生只是機械性地、被動地去學習病理知識。同時，實驗課上教師也只重視病理知識的傳授，對于相關(guān)疾病的橫向聯(lián)系缺少對學生進行拓展性思維和理解的引導，更忽視對學生品格的培養(yǎng)。為解決上述弊端，我們嘗試將敘事醫(yī)學引入病理實驗課教學，通過敘事醫(yī)學的融入，使學生產(chǎn)生共情和共鳴，激發(fā)學生進一步探索患者癥狀體征發(fā)生的病理機制的內(nèi)在動力。從調(diào)查結(jié)果來看，學生對敘事醫(yī)學在“病理學”實驗教學中的應(yīng)用總體評價良好，有助于提高學生學習病理的積極性，培養(yǎng)分析問題、解決問題的能力以及交流表達能力。更能促使學生全面仔細觀察標本的病理改變，更能促進學生努力學習醫(yī)學知識、拓寬知識面。此外，調(diào)查結(jié)果還顯示，敘事醫(yī)學融入“病理學”實驗教學有助于學生樹立堅定的醫(yī)學職業(yè)信念、自覺遵守醫(yī)生職業(yè)道德規(guī)范，能耐心傾聽患者心聲，關(guān)愛生命，感悟生命真諦。二者的整合也有助于更好地使課程思政落到實處，為培養(yǎng)專業(yè)能力強、人文情懷深厚和綜合素質(zhì)高的醫(yī)務(wù)人員夯實基礎(chǔ)。

三、結(jié)語

綜上所述，把敘事醫(yī)學融入醫(yī)學專業(yè)教育當中，讓學生能充分感受和理解患者的病痛體驗和疾病境遇，培養(yǎng)醫(yī)學生對患者的共情和關(guān)懷愛護之心，學生于潛移默化中對自我的學習行為不斷反思，激發(fā)學生內(nèi)在的學習動力，掌握專業(yè)知識和技術(shù)，不斷拓展自己的專業(yè)能力。同時，在課程思政大背景下，把中華民族偉大復興理想信念、社會主義核心價值觀、醫(yī)者仁心的責任感、愛國情懷、醫(yī)療法治意識、文化自信等要素與敘事醫(yī)學和醫(yī)學專業(yè)知識教學進行有效融合，使思政真正入腦、入心，培養(yǎng)科學精神與人文精神相結(jié)合的復合型醫(yī)學人才，真正實現(xiàn)在專業(yè)課程中價值引領(lǐng)與知識導向的有機統(tǒng)一。