冷冬玲，張如潔，孫娟玲，王燕，陳光華

1 江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江西南昌 330004

2 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江西南昌 330019

肛瘺大部分是肛腺發(fā)生感染后形成膿腫，膿液無法引流入肛管，感染通過疏松的括約肌間隙蔓延，自行在皮膚破潰或經(jīng)切開引流后無法愈合而形成外口的一種慢性肉芽腫性感染性疾病[1]。外科手術(shù)是治療肛瘺最有效的方式，95%的低位單純性肛瘺采用傳統(tǒng)的肛瘺切開術(shù)治療可達到比較滿意的治療效果，且對肛門功能的影響也較小[2]。然而就復(fù)雜性肛瘺而言，如何在達到較高治愈率的同時減少對肛門功能的影響仍是一個具有挑戰(zhàn)性的問題。隨著微創(chuàng)化治療理念的興起，保留括約肌術(shù)式已經(jīng)成為治療復(fù)雜性肛瘺的主流術(shù)式。本文通過查閱文獻，就5種治療復(fù)雜性肛瘺有效且安全的保留括約肌手術(shù)方式的研究進展進行綜述。

1 經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS）

隨著括約肌間隙在復(fù)雜性肛瘺發(fā)病機制中的作用被逐漸認識，印度學(xué)者Grag[3]于2017年對復(fù)雜性肛瘺的發(fā)病機制進行提煉總結(jié)，認為膿腫在密閉的括約肌間隙走行是復(fù)雜性肛瘺形成的重要因素，開放括約肌間隙并保持其充分引流才能使其達到完全愈合，由此他提出了一種新術(shù)式——TROPIS，即經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)。該術(shù)式從直腸腔內(nèi)切開肛瘺內(nèi)口及內(nèi)括約肌，開放括約肌間間隙，保持引流通暢，通過二期愈合達到肛瘺的治愈，Grag應(yīng)用此術(shù)式治療61例高位復(fù)雜性肛瘺患者，術(shù)后總體治愈率為90.4%。2018年Grag對51例肛提肌上肛瘺患者的MRI進行回顧性分析，提出肛提肌上肛瘺的高位部分均位于括約肌間平面，這個部分可以經(jīng)肛入路切開，21例接受了TROPIS的肛提肌上肛瘺患者中19例（90.4%）得到治愈[4]。2021年，Grag對采用TROPIS治療的325例高位復(fù)雜性肛瘺患者的臨床資料進行回顧性分析，中位隨訪時間36個月（7～67個月），治愈率為78.4%（240/306），36例患者進行了二次手術(shù)，其中28例患者達到治愈效果，總治愈率為87.6%（268/306）[5]。張志云等[6]的研究對比切開掛線術(shù)和TROPIS治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床療效，發(fā)現(xiàn)采用TROPIS治療的患者術(shù)后Wexner肛門失禁評分更低、對肛管壓力的影響更小且術(shù)后生活質(zhì)量更優(yōu)。

TROPIS是近年來興起的一種保留括約肌手術(shù)方式，適用于各種括約肌間型肛瘺，聯(lián)合其他術(shù)式可取得較理想的療效，具有對肛門功能的影響較小、治愈率高、術(shù)后患者生活質(zhì)量較優(yōu)等優(yōu)點。結(jié)合文獻及筆者研究團隊的臨床經(jīng)驗，總結(jié)該手術(shù)方式技術(shù)操作要點，包括：（1）用半窺鏡清晰暴露肛內(nèi)視野，以便于止血，同時可避免損傷外括約肌。（2）合并馬蹄形括約肌間膿腫或瘺管時，可向兩側(cè)弧形切開內(nèi)括約肌至病灶遠端，擴大創(chuàng)面以利引流，或以膿腔范圍為度增加1～2條縱行TROPIS切口，根據(jù)筆者研究團隊的臨床經(jīng)驗，術(shù)中應(yīng)盡量采用多個縱形TROPIS切口，避免環(huán)形切口，以免形成翼狀瘢痕、創(chuàng)面愈合后易出現(xiàn)排糞困難。（3）若切口位置過高，可在切開直腸黏膜頂端作袋形縫合，既可止血又可防止創(chuàng)面過早粘連，若切口過大，可行兩側(cè)黏膜袋形縫合，防止黏膜外翻[7]。（4）術(shù)后換藥時紗條填入肛內(nèi)切口以保證術(shù)口引流通暢，達到二期愈合的效果。

2 改良Parks松掛線術(shù)

Parks松掛線術(shù)是1976年P(guān)arks和Stitz共同提出的一種治療高位經(jīng)括約肌型肛瘺和括約肌上肛瘺的術(shù)式，該術(shù)式術(shù)中切開內(nèi)口處內(nèi)括約肌，部分切開外括約肌，瘺管處予以松弛掛線[8]。1990年，Kennedy和Zegarra對此術(shù)式進行了改良，改良術(shù)式主張切開內(nèi)括約肌，對外括約肌不予局部切開，搔刮瘺管后松弛掛線充分引流，通過二期愈合達到肛瘺的治愈，改良術(shù)式的肛門失禁率明顯低于Parks松掛線術(shù)[9]。目前相關(guān)文獻報道改良Parks松掛線術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的治愈率為53%～89.7%，且失禁率顯著低于切割掛線術(shù)，疼痛感也更輕[8-13]。有學(xué)者匯總文獻資料發(fā)現(xiàn)改良Parks松掛線術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的遠期復(fù)發(fā)率為20%～80%[14]。胡啟炳等[15]的研究顯示改良Parks松掛線術(shù)結(jié)合TROPIS對比切開掛線術(shù)治療高位經(jīng)括約肌型肛瘺的手術(shù)時間更短、疼痛和出血評分更低、創(chuàng)面愈合時間更短、瘢痕面積更小且對肛門功能影響更小，前者有效率達97.1%。

改良Parks松掛線術(shù)減少了對外括約肌的損傷，保持引流通暢可達到肛瘺的治愈，對于高位經(jīng)括約肌型肛瘺和括約肌上肛瘺是一種不錯的選擇，然而該術(shù)式的治愈率存在較大爭議，因此術(shù)者應(yīng)與患者充分溝通協(xié)商后慎重選擇此術(shù)式。結(jié)合筆者研究團隊的臨床經(jīng)驗和相關(guān)文獻，總結(jié)該術(shù)式技術(shù)要點，包括：（1）雙股橡皮筋術(shù)后分批次拆除，拆線的標準為按壓切口無分泌物、沖洗切口流出液干凈及創(chuàng)底長實、轉(zhuǎn)動橡皮筋有阻力[7]。（2）該術(shù)式術(shù)后換藥非常關(guān)鍵，術(shù)后前期糞便易堆積于掛線處，加上掛線的異物刺激常產(chǎn)生較多分泌物，換藥時應(yīng)予生理鹽水沖洗創(chuàng)面，使創(chuàng)面保持新鮮潔凈，待內(nèi)口處長實、無糞質(zhì)堆積后常規(guī)清洗換藥即可。（3）中后期肉芽生長過程中，應(yīng)定期探查確保創(chuàng)面從基底處向表面生長，避免發(fā)生假性愈合。（4）由于持續(xù)的異物刺激和纖維化形成，部分患者難以達到完全愈合，對于這種患者，筆者研究團隊的臨床經(jīng)驗是后期聯(lián)合緊掛線治療。

3 改良Hanley術(shù)

1949年，Courtney[16]首次提出了“肛管后深間隙”這一解剖概念，認為這一間隙膿腫的發(fā)生易形成馬蹄形坐骨直腸窩膿腫或肛瘺。1965年，Henley[17]基于“肛管后深間隙”這一解剖概念提出了一種微創(chuàng)術(shù)式——Hanley術(shù)，該術(shù)式術(shù)中自內(nèi)口縱行切開內(nèi)括約肌下段及外括約肌淺部，切開后正中線及肛尾韌帶進入肛管后深間隙以充分引流，在肛旁作小切口以對口引流。隨后，Hanley[18]進一步對Hanley術(shù)進行了改良，保留了后側(cè)遠端所有括約肌，自外括約肌外側(cè)緣向尾骨尖作后正中切口進入肛管后深間隙，后正中切口與內(nèi)口松弛掛線引流，每兩周緊線一次，改良術(shù)式相較原術(shù)式對肛門功能影響更小。Browder等[19]采用改良Hanley術(shù)治療23例復(fù)雜性馬蹄形肛瘺患者，治愈率為91.3%，且均未出現(xiàn)肛門功能損傷。朱杰等[20]對比改良Hanley術(shù)和切開引流術(shù)治療91例肛管后間隙膿腫患者的療效，發(fā)現(xiàn)改良Hanley術(shù)切口愈合時間更短、肛管動力學(xué)指標變化更小、術(shù)后并發(fā)癥更少、復(fù)發(fā)率更低。改良Hanley術(shù)主要運用于累及肛管后深間隙的后側(cè)復(fù)雜性肛瘺，然而有研究表明，肛管后括約肌間深間隙在復(fù)雜的后側(cè)腺源性肛瘺的發(fā)病機制中起著更為重要的作用，其結(jié)合TROPIS處理此類型膿腫和肛瘺可最大程度地減少括約肌損傷[21]。

對于病變累及肛管后深間隙的膿腫或肛瘺，改良Hanley術(shù)療效確切、復(fù)發(fā)率低、手術(shù)創(chuàng)面較小、愈合時間較短、疼痛更輕，但臨床操作時需要熟悉掌握肛門周圍的解剖結(jié)構(gòu)，避免影響肛門功能和導(dǎo)致肛門畸形的發(fā)生。結(jié)合文獻及筆者研究團隊的臨床經(jīng)驗，該術(shù)式的技術(shù)要點為：（1）肛門后正中切口由于缺乏血管，供血不足，往往生長較為緩慢，且易形成假性愈合，一般于偏離肛門后正中線1.5 cm處作放射狀切開。（2）操作時避免水平切開肛尾韌帶，防止肛門移位、變形[22]。（3）兩側(cè)對口引流切口皆應(yīng)距肛緣2.5 cm左右，避免損傷括約肌。（4）若“馬蹄”范圍較大，可在對口引流中段采取多切口開窗引流，引流切口盡量選擇放射狀切口，以保留更多肛周皮膚，防止肛門塌陷、變形。（5）術(shù)后換藥時應(yīng)使創(chuàng)面潔凈新鮮，不留死腔，并保持引流通暢，避免發(fā)生假性愈合。

4 經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）

2007年，泰國Rojanasakul教授首次提出LIFT[23]，該術(shù)式手術(shù)步驟為從外口注入雙氧水或用探針探查以明確內(nèi)口位置，在括約肌間溝肛緣處作一2～3 cm的弧形切口，分離括約肌間溝，完全暴露和游離瘺管周圍組織，靠近內(nèi)括約肌側(cè)鉗夾結(jié)扎或縫扎瘺管，切斷肌間瘺管，結(jié)扎或縫扎肌間外口側(cè)，括約肌間切口無張力縫合，外口至外括約肌外側(cè)緣作隧道式挖除或切開，治愈率為94.4%。陳紅錦等[24]對24例采用LIFT治療的復(fù)雜性肛瘺患者進行臨床療效分析，一期治愈率為66.7%，術(shù)后2例括約肌間切口感染經(jīng)換藥愈合，4例括約肌間切口感染經(jīng)切開后愈合，臨床總治愈率為91.7%，所有病例均無肛門功能下降。王曉鵬等[25]對比LIFT和切開掛線術(shù)治療40例復(fù)雜性肛瘺患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)LIFT術(shù)后疼痛感更輕、創(chuàng)面愈合時間更短，并且對肛門功能影響更小。此外，他們還提出LIFT術(shù)后的復(fù)發(fā)原因多為括約肌間切口感染，且復(fù)發(fā)后其復(fù)雜程度下降，再次手術(shù)的難度也隨之降低。曾翔輝等[26]采用LIFT聯(lián)合負壓封閉引流（VSD）治療復(fù)雜性肛瘺，發(fā)現(xiàn)其對比LIFT術(shù)可明顯提高治愈率（87.5%vs.67.5%）、縮短愈合時間并減少并發(fā)癥。Eills等[27]在LIFT基礎(chǔ)上提出聯(lián)合生物材料治療復(fù)雜性肛瘺，可提高成功率、縮短愈合時間，但生物補片價格昂貴，且療效具有不確定性，故臨床未能廣泛開展。

LIFT作為一種括約肌間入路手術(shù)，對肌肉組織損傷小，可最大程度地保護肛門功能，且可重復(fù)操作，對于成熟的低位經(jīng)括約肌型肛瘺，或成熟且無分支的高位經(jīng)括約肌型肛瘺具有很高的應(yīng)用價值，但其遠期復(fù)發(fā)風(fēng)險較高[28]。對于結(jié)直腸外科醫(yī)師而言，減少其遠期復(fù)發(fā)率的技術(shù)要點在于：（1）可通過MRI判斷并選擇瘺管已經(jīng)纖維化的肛瘺，正確判斷瘺管走行。（2）術(shù)中完全閉合內(nèi)口。（3）完整清除肌間瘺管或感染組織，或可置皮條肌間引流。

5 直腸黏膜瓣推移術(shù)（endorectal advancement flap，ERAF）

ERAF最早由Noble[29]提出用于治療直腸陰道瘺，1912年Elting[30]將此技術(shù)應(yīng)用于肛瘺的治療。ERAF適用于各種復(fù)雜性腺源性肛瘺，但內(nèi)口位置過高（超過齒狀線上2 cm）、內(nèi)口多發(fā)（超過3個）、內(nèi)口周圍組織炎性反應(yīng)較嚴重或血供差的患者不宜采用此術(shù)式[31]。其手術(shù)步驟為明確內(nèi)口位置后，完整清除感染的肛腺及其周圍壞死組織，取20 mL生理鹽水滴入6～8滴腎上腺素，注射于黏膜下層，使其易于分離和止血，在內(nèi)口上方取健康的“U”形直腸黏膜瓣，黏膜瓣應(yīng)包括黏膜、黏膜下層和部分環(huán)形肌層，頂窄底寬，底部寬度約為頂部的2倍，縫合內(nèi)口處括約肌層（可將生理鹽水從外口注入以確認內(nèi)口縫合是否牢固），下拉黏膜瓣，使其覆蓋創(chuàng)面，予可吸收線無張力間斷縫合黏膜瓣與其周圍組織。Jarrar等[32]的一項采用ERAF治療復(fù)雜性肛瘺患者的研究結(jié)果顯示，54例（72%，54/75）患者得到治愈，21例患者接受了二次手術(shù)，二次手術(shù)治愈率為57%（12/21）。2017年，Balciscueta等[33]的文獻薈萃分析顯示，黏膜瓣厚度會對手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生影響，僅包含黏膜層或黏膜下層的黏膜瓣可因血供不足而壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗。而包含肌層的黏膜瓣血供較好，成功率高，但由于括約肌的損傷，術(shù)后可伴有不同程度的肛門功能下降。因此，術(shù)前還需權(quán)衡成功率和肛門失禁率，選取厚度適中的黏膜瓣。2019年，Podetta等[34]的研究報道顯示ERAF一次手術(shù)失敗對二次施行該手術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的成功率無明顯影響。

ERAF雖然操作較為復(fù)雜，難度較大，但其具有微創(chuàng)化、痛苦小、對肛門功能影響小、療效確切、不影響二次手術(shù)成功率的優(yōu)點，仍具有臨床推廣的價值。結(jié)合相關(guān)文獻，總結(jié)該術(shù)式操作要點為：（1）精確、充分止血，避免血腫形成。（2）確保無張力縫合。（3）選取厚度適中的黏膜瓣[35]。

6 小結(jié)與展望

近年來，隨著肛周MRI在臨床的廣泛應(yīng)用，肛瘺的分型逐漸細化，復(fù)雜性肛瘺的檢出率也越來越高。如何對復(fù)雜性肛瘺作出有效且安全的治療選擇是一個值得結(jié)直腸外科醫(yī)師重視和探討的問題。TROPIS可以簡單有效地治療各種括約肌間型肛瘺和肛提肌上肛瘺；改良Parks松掛線術(shù)治療高位經(jīng)括約肌型肛瘺和括約肌上肛瘺效果良好且術(shù)后肛門失禁發(fā)生率低，但其復(fù)發(fā)率存在爭議；改良Hanley術(shù)治療累及肛管后深間隙的肛瘺對肛門功能損傷較小，痛苦較小，愈合較快；LIFT可最大程度地保護肛門功能，且可重復(fù)操作，適合瘺管成熟的低位經(jīng)括約肌型肛瘺，或成熟且無分支的高位經(jīng)括約肌型肛瘺；ERAF不適用于內(nèi)口過多、過高或肛管內(nèi)有炎癥的患者，尚未見其余手術(shù)禁忌證的報道，是一種微創(chuàng)化、肛門失禁率低的手術(shù)。上述5種保留括約肌手術(shù)方式基本可以囊括各種類型復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治療，術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者病情及個人臨床經(jīng)驗選擇適用的術(shù)式以達到最好的臨床效果。未來臨床中仍需不斷改進復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)方式，以實現(xiàn)獲得較高治愈率和保護肛門功能的目標。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。