評(píng)論者：池詔丞（吉林省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸胃外二科，吉林長(zhǎng)春，130012；E-mail：20566958@qq.com）

目的：近年來(lái)機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)的普及率有所上升，但與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)優(yōu)勢(shì)仍然不確定。本研究的目的是比較機(jī)器人和腹腔鏡部分或完全直腸切除術(shù)后的短期結(jié)果。

方法：本研究是在南加州的五家凱薩醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大型三級(jí)醫(yī)療中心進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究。2010年1月至2019年12月期間，共進(jìn)行863例機(jī)器人和腹腔鏡直腸手術(shù)，包括低位前切除術(shù)、直腸切除結(jié)肛吻合術(shù)和腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。主要觀察指標(biāo)為患者的短期結(jié)果，包括手術(shù)后住院時(shí)間，急診返回率，30天再入院率和死亡率。

結(jié)果：共進(jìn)行機(jī)器人手術(shù)458例，腹腔鏡手術(shù)405例。機(jī)器人組男性患者比例較高（57.4%vs.50.4%，P=0.04），肥胖患者比例較高（27.1 vs.26.9%，P=0.02），超重患者比例較高（36.9%vs.35.1%，P=0.01）。兩組糖尿病、吸煙患者比例及回腸造口發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。調(diào)整Charlson合并癥指數(shù)后，兩組的急診返回率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.17）。兩組手術(shù)后住院時(shí)間、30天再入院率和死亡率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論：本研究結(jié)果表明，機(jī)器人和腹腔鏡直腸手術(shù)患者手術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后30天再入院率基本相似。男性患者和體質(zhì)量指數(shù)較高的患者更有可能采用機(jī)器人手術(shù)。

【評(píng)論】機(jī)器人手術(shù)作為直腸癌手術(shù)的一種新方法，越來(lái)越多地受到結(jié)直腸外科醫(yī)師的歡迎，因?yàn)槭中g(shù)機(jī)器人克服了傳統(tǒng)腹腔鏡固有的缺點(diǎn)，提供可轉(zhuǎn)彎的手術(shù)器械，過(guò)濾人手細(xì)微的顫抖以及具有良好的人體工程學(xué)設(shè)計(jì)。但是既往的研究并沒(méi)有證明機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)越性。該研究是一項(xiàng)大型的多中心回顧性研究，共納入863例患者，結(jié)果表明機(jī)器人和腹腔鏡直腸手術(shù)患者包括手術(shù)后住院時(shí)間，30天再入院率和死亡率在內(nèi)的短期結(jié)果比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣作為全球首個(gè)對(duì)比機(jī)器人和腹腔鏡直腸癌手術(shù)的國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照研究（ROLARR研究），亦得出與該研究類似的結(jié)果[1]。一項(xiàng)對(duì)比機(jī)器人與腹腔鏡直腸癌手術(shù)長(zhǎng)期生存結(jié)果的Meta分析也認(rèn)為這兩種手術(shù)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。但近期隨著機(jī)器人手術(shù)量的增加及數(shù)據(jù)的積累，機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)逐漸體現(xiàn)，尤其是在與生活質(zhì)量相關(guān)的排尿、排糞及性功能的改善方面尤為引人注目。近期的兩項(xiàng)探討短期結(jié)果的研究認(rèn)為機(jī)器人直腸癌手術(shù)并發(fā)癥更少、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率更低、手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量更好、局部控制率更優(yōu)[3-4]。Safiejko等[5]的一項(xiàng)納入19 731例患者的系統(tǒng)綜述與Meta分析也顯示機(jī)器人直腸癌手術(shù)具有更優(yōu)的短期結(jié)果。Wee等[6]進(jìn)行的一項(xiàng)共納入5 429例患者的系統(tǒng)綜述結(jié)果表明機(jī)器人手術(shù)可以改善直腸手術(shù)后的泌尿生殖功能。近期的另一項(xiàng)納入5 565例患者的系統(tǒng)綜述與Meta分析證明機(jī)器人手術(shù)可以改善直腸手術(shù)后的排糞功能[7]。上海中山醫(yī)院許劍民教授在國(guó)內(nèi)牽頭開(kāi)展機(jī)器人直腸癌手術(shù)的一系列研究，其中的一項(xiàng)全國(guó)多中心隨機(jī)對(duì)照研究REAL試驗(yàn)（NCT02817126）倍受矚目。近期，REAL試驗(yàn)的短期結(jié)果在第22屆美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)胃腸道腫瘤研討會(huì)（ASCO GI）及2021中華結(jié)直腸外科學(xué)術(shù)年會(huì)上進(jìn)行了報(bào)道。REAL試驗(yàn)的短期結(jié)果表明機(jī)器人直腸癌手術(shù)在保肛率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、大體標(biāo)本完整率、環(huán)周切緣陽(yáng)性率、術(shù)后康復(fù)及手術(shù)并發(fā)癥方面均明顯優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)。REAL試驗(yàn)作為機(jī)器人結(jié)直腸癌領(lǐng)域的高質(zhì)量證據(jù)受到廣泛關(guān)注和一致認(rèn)可，相信將改變相關(guān)指南及臨床實(shí)踐。在該研究中男性和體質(zhì)量指數(shù)較高的患者更多地接受了機(jī)器人手術(shù)，提示術(shù)者對(duì)機(jī)器人在狹窄空間進(jìn)行疑難手術(shù)更有信心。也有學(xué)者對(duì)局部進(jìn)展期直腸癌的機(jī)器人聯(lián)合臟器切除的可行性進(jìn)行探討[8]，提示機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具備開(kāi)展直腸癌復(fù)雜手術(shù)的能力。

綜上所述，機(jī)器人手術(shù)作為治療直腸癌的一種新的微創(chuàng)手術(shù)方式，隨著科技的不斷發(fā)展和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷增加，必將為直腸癌患者帶來(lái)更多的獲益。