馬亞超，羅卓荊，胡學(xué)昱

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科，西安 710032

腰椎椎間盤突出癥（LDH ）是指腰椎椎間盤發(fā)生退行性改變，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨(dú)或者連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變。對(duì)于腰腿痛癥狀嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作、經(jīng)6個(gè)月以上非手術(shù)治療無效、有明顯的神經(jīng)受累或馬尾神經(jīng)綜合征、括約肌功能障礙者，均須手術(shù)治療。常用的非融合內(nèi)固定手術(shù)方法有傳統(tǒng)開放手術(shù)，如全椎板切除髓核摘除術(shù)、半椎板切除髓核摘除術(shù)及椎板開窗髓核摘除術(shù)；隨著技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）和經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)（PELD）等。LDH復(fù)發(fā)加重患者負(fù)擔(dān)，探討其危險(xiǎn)因素具有重要意義。本文圍繞復(fù)發(fā)性LDH的定義、發(fā)生率和危險(xiǎn)因素等方面進(jìn)行綜述，以便于系統(tǒng)掌握復(fù)發(fā)性LDH的高危因素及應(yīng)對(duì)策略，以期減少LDH復(fù)發(fā)。

1 定義及發(fā)生率

復(fù)發(fā)性LDH目前尚無統(tǒng)一定義。2002年，Erbayraktar等［1］將復(fù)發(fā)性LDH定義為無痛期間隔時(shí)間為18個(gè)月。2003年，Swartz等［2］將復(fù)發(fā)性LDH定義為初次手術(shù)后經(jīng)過至少6個(gè)月無痛期，在同水平的同側(cè)或?qū)?cè)再次發(fā)生LDH（作者更傾向于同側(cè)）。2019年，Shin等［3］將復(fù)發(fā)性LDH定義為無痛期至少2個(gè)月；同年，Beack等［4］認(rèn)為把復(fù)發(fā)性LDH定義為只包括同節(jié)段同側(cè)的復(fù)發(fā)更合適，強(qiáng)調(diào)同側(cè)。由此可見，對(duì)復(fù)發(fā)性LDH定義的差異主要在復(fù)發(fā)側(cè)及初次術(shù)后緩解期長(zhǎng)短。目前應(yīng)用較多的是無痛緩解期至少6個(gè)月，同節(jié)段同側(cè)或?qū)?cè)再次突出［5-6］。

LDH復(fù)發(fā)率也存在爭(zhēng)議［4］。有報(bào)道［6-7］顯示，LDH復(fù)發(fā)率為21%。Shin等［3］報(bào)道，L4/L5單節(jié)段突出行傳統(tǒng)椎板和椎間盤部分切除治療后，平均隨訪24.6個(gè)月的復(fù)發(fā)率為17.6%。Yaman等［8］報(bào)道，LDH行單節(jié)段微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)或開放椎間盤切除術(shù)后，平均隨訪11個(gè)月的復(fù)發(fā)率為7.3%。Aizawa等［9］和Lebow等［10］的研究顯示，LDH復(fù)發(fā)率為0.5% ～ 23.0%。郭繼東等［11］對(duì)行單節(jié)段單側(cè)或雙側(cè)開放椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)治療的LDH患者進(jìn)行平均12.7年隨訪，復(fù)發(fā)率為6.3%。以上報(bào)道的LDH復(fù)發(fā)率范圍較大，可能與定義不統(tǒng)一、手術(shù)方式及隨訪時(shí)間不同有關(guān)［2，10，12］。

2 LDH復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素

2.1 年齡、性別及體質(zhì)量指數(shù)（BMI）

以往研究對(duì)年齡、性別與復(fù)發(fā)性LDH的關(guān)系尚有爭(zhēng)議［2，13］。Miwa等［14］的研究中，年齡≥40歲組的復(fù)發(fā)情況無明顯差異，但該研究未討論年齡＜ 40歲的情況。Yao等［15］回顧性分析采用MED治療的LDH患者發(fā)現(xiàn)，年齡＞ 50歲是復(fù)發(fā)性LDH的危險(xiǎn)因素，MED術(shù)后復(fù)發(fā)與性別沒有顯著關(guān)聯(lián)；Miwa等［14］的研究也有相同結(jié)論。然而，Kim等［16］的研究發(fā)現(xiàn)，男性是復(fù)發(fā)性LDH的危險(xiǎn)因素，多因素logistic回歸分析表明男性更容易發(fā)生復(fù)發(fā)性LDH（P=0.017）。

有研究［17］證實(shí)肥胖與腰痛和椎間盤退行性變有關(guān)。Yaman等［8］的研究發(fā)現(xiàn)，BMI高的患者有更高的LDH復(fù)發(fā)率。Beack等［4］的研究顯示，肥胖患者需要翻修手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是非肥胖患者的1.2倍，并且肥胖患者的前屈體位也會(huì)增加LDH的復(fù)發(fā)率。另一項(xiàng)研究［15］也提示，BMI≥25 kg/m2的患者更容易復(fù)發(fā)LDH。以上研究均認(rèn)為BMI是復(fù)發(fā)性LDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但Miwa等［14］認(rèn)為，BMI與復(fù)發(fā)性LDH沒有明顯關(guān)聯(lián)。雖結(jié)果不同，但大部分文獻(xiàn)均認(rèn)為BMI高的患者有更高的LDH復(fù)發(fā)率。生物力學(xué)研究［4］顯示，纖維環(huán)上反復(fù)增加的張力極大地增加后外側(cè)撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致LDH或復(fù)發(fā)性LDH，而肥胖患者椎間盤負(fù)荷比非肥胖患者高，因而復(fù)發(fā)性LDH風(fēng)險(xiǎn)增加。

2.2 吸煙、飲酒史及職業(yè)

煙霧的主要成分尼古丁導(dǎo)致血管收縮，椎間盤周圍血流減少，誘導(dǎo)椎間盤發(fā)生退行性變［18-19］。Miwa等［14］的研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組吸煙率明顯高于非復(fù)發(fā)組，吸煙者和非吸煙者的LDH復(fù)發(fā)率分別為18.5%和5.6%，多因素logistic回歸分析顯示，吸煙為復(fù)發(fā)性LDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Yaman等［8］的研究結(jié)果顯示，吸煙對(duì)LDH復(fù)發(fā)有一定影響，吸煙者復(fù)發(fā)率比非吸煙者高50%。Beack等［4］的研究也發(fā)現(xiàn)，LDH翻修組吸煙率是未翻修組的1.5倍。Dave等［20］認(rèn)為，吸煙者在采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）治療后更可能復(fù)發(fā)LDH。吸煙會(huì)引起循環(huán)障礙和缺氧，干擾韌帶修復(fù)中重要的細(xì)胞和分子過程，延緩椎間盤切除術(shù)后椎間盤和后縱韌帶切口的愈合，因此，戒煙可能是預(yù)防復(fù)發(fā)性LDH的有效方法［14］。相對(duì)于吸煙來說，飲酒與復(fù)發(fā)性LDH的相關(guān)性研究較少，但結(jié)論較為一致。梁智林等［21］在PELD術(shù)后LDH復(fù)發(fā)的影響因素研究中發(fā)現(xiàn)，飲酒史在單因素分析（P=0.099）和多因素分析（P=0.604）中均與LDH復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性，這與其他研究結(jié)果一致［14-15，22］。

頻繁彎腰和提舉重物增加椎間盤軸向和扭轉(zhuǎn)壓力，加速椎間盤退行性變，增加纖維環(huán)撕裂風(fēng)險(xiǎn)，是下腰痛、椎間盤退行性變和LDH的危險(xiǎn)因素［23-24］。Miwa等［14］報(bào)道了職業(yè)（職業(yè)負(fù)重和職業(yè)駕駛）與復(fù)發(fā)性LDH的關(guān)系。研究納入了298例LDH患者，結(jié)果顯示，職業(yè)負(fù)重組復(fù)發(fā)率為20.9%，非職業(yè)負(fù)重組為9.1%，職業(yè)負(fù)重是復(fù)發(fā)性LDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；但職業(yè)駕駛組與非職業(yè)駕駛組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（12.5%vs. 6.4%，P=0.202）。Kara等［25］的研究表明，職業(yè)駕駛員是LDH的高發(fā)人群，隨著駕駛時(shí)間增加，LDH發(fā)生率也顯著增加。Miwa等［14］的研究認(rèn)為，職業(yè)駕駛與LDH復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性，似乎與既往研究矛盾，其結(jié)論尚需進(jìn)一步的臨床研究來驗(yàn)證。

2.3 椎間盤高度

Yaman等［8］認(rèn)為，術(shù)前較高的椎間隙是影響復(fù)發(fā)的重要因素，該結(jié)果與Hasegawa等［26］的研究結(jié)果類似，即與椎間盤塌陷的退行性變節(jié)段相比，椎間盤高度保留的退行性變節(jié)段具有潛在不穩(wěn)定性。另有研究［27］表明，在整個(gè)退行性變過程中，節(jié)段活動(dòng)度（ROM）是變化的，當(dāng)椎間盤高度降低50%時(shí)會(huì)進(jìn)入一個(gè)穩(wěn)定階段。Kim等［28］通過研究椎間隙高度指數(shù)（DHI）對(duì)復(fù)發(fā)性LDH的影響發(fā)現(xiàn)，較高的DHI有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并且是復(fù)發(fā)性LDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與前述研究結(jié)果一致。因此，對(duì)于椎間盤突出的節(jié)段來說，較高的椎間隙高度意味著術(shù)后節(jié)段穩(wěn)定性較差，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性LDH發(fā)生率增加。雖然較高的椎間隙高度有較高的LDH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但是有助于維持正常的腰椎生理曲度，也可以使患者獲得較好的臨床治療效果［29］。因此，椎間隙高度對(duì)LDH患者預(yù)后帶來的利弊仍需進(jìn)一步權(quán)衡。

2.4 Modic改變

Modic改變與椎間盤退行性變和腰痛有關(guān)［30］，其對(duì)復(fù)發(fā)性LDH的影響也是研究熱點(diǎn)。Kim等［13］的研究發(fā)現(xiàn)，有Modic改變的患者，PELD術(shù)后LDH復(fù)發(fā)比例更高，因此，作者認(rèn)為Modic改變是PELD術(shù)后復(fù)發(fā)性LDH的危險(xiǎn)因素。Yao等［15］對(duì)采用MED治療的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，Modic改變是MED術(shù)后復(fù)發(fā)性LDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另一研究［8］也得出了同樣的結(jié)論，即術(shù)前有Modic改變的患者有較高的突出復(fù)發(fā)傾向，但該研究并沒有區(qū)分手術(shù)方式。Modic改變代表了與炎性反應(yīng)、不穩(wěn)定的微環(huán)境和退行性疾病相關(guān)的反應(yīng)性椎體改變［31］，一定程度上提示了椎間盤的退行性變與不穩(wěn)定。所以，對(duì)于有Modic改變的患者，更推薦采用內(nèi)固定融合術(shù)治療［8］。已有研究［32］表明，后路椎間融合術(shù)對(duì)伴有Modic改變的腰椎椎間盤退行性疾病有很好的長(zhǎng)期療效，選擇MED應(yīng)謹(jǐn)慎，術(shù)前須告知患者其較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［15］。

2.5 ROM

Kim等［28］研究了L4/L5節(jié)段矢狀面ROM對(duì)椎間盤切除術(shù)后復(fù)發(fā)性LDH的影響。研究發(fā)現(xiàn)，矢狀面ROM ＞ 10°和＜ 10°時(shí)復(fù)發(fā)率分別為26.5%和4.1%，結(jié)果提示矢狀面ROM是復(fù)發(fā)性LDH重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2015年，Kim等［16］又針對(duì)L5/S1節(jié)段矢狀面ROM進(jìn)行研究，手術(shù)方式同樣為微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)，基于L5/S1節(jié)段的生物力學(xué)受L5和骨盆結(jié)構(gòu)的解剖特征影響［33］，作者認(rèn)為L(zhǎng)5/S1節(jié)段的分析應(yīng)該包括與L4/L5節(jié)段不同的生物力學(xué)因素。所以除了L5/S1節(jié)段矢狀面ROM，還增加了L5橫突寬度（RT）和髂嵴高度（IHI），以獲得L5/S1節(jié)段ROM與復(fù)發(fā)性LDH關(guān)系的新認(rèn)識(shí)。結(jié)果顯示，較大的矢狀面ROM、較小的RT、較低的IHI與復(fù)發(fā)性LDH顯著相關(guān)，三者均是復(fù)發(fā)性LDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另一研究［3］對(duì)腰骶移行椎（LSTV）和矢狀面ROM與復(fù)發(fā)性LDH的關(guān)系進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，有LSTV患者的LDH復(fù)發(fā)時(shí)間明顯較短，LSTV和較大的矢狀面ROM與復(fù)發(fā)性LDH顯著相關(guān)，且兩者均是復(fù)發(fā)性LDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。從各研究來看，較大的矢狀面ROM、較小的RT、較低的IHI和LSTV均是復(fù)發(fā)性LDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這些因素直接或間接導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)，從而引起復(fù)發(fā)性LDH或原發(fā)LDH。

2.6 椎間盤突出類型及退行性變程度

椎間盤突出一般分為膨出、突出、脫出和游離型。Yaman等［8］認(rèn)為，突出類型與復(fù)發(fā)性LDH并無明顯相關(guān)性。Kim等［16］也有相同結(jié)論，但發(fā)現(xiàn)初次術(shù)后纖維環(huán)缺損≥6 mm是復(fù)發(fā)性LDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是較大的環(huán)狀缺損延遲了術(shù)后纖維環(huán)的愈合過程，或者留下了較大的術(shù)后薄弱處，從而增加剩余椎間盤再突出的機(jī)會(huì)［34-35］。與此相呼應(yīng)，郭瑛等［36］認(rèn)為，髓核摘除后縫合纖維環(huán)是降低復(fù)發(fā)率和再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的一種行之有效的方法。Yurac等［37］探究了突出物與后縱韌帶的關(guān)系（后縱韌帶下型，后縱韌帶后型）對(duì)復(fù)發(fā)性LDH的影響，結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組有更高的后縱韌帶下型發(fā)生率。

有研究［13，38］將突出分為中央型、旁中央型、游離型和非游離型，并發(fā)現(xiàn)游離型突出是MED或PELD術(shù)后LDH復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，可能因?yàn)殡y以在內(nèi)窺鏡下將全部碎片取出。而Yao等［15］的研究發(fā)現(xiàn)，中央型突出是復(fù)發(fā)性LDH的潛在危險(xiǎn)因素，并未發(fā)現(xiàn)游離型和非游離型突出與復(fù)發(fā)性LDH之間的相關(guān)性，可能是由于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，降低了游離型突出的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，除了術(shù)后纖維環(huán)缺損≥6 mm、后縱韌帶下型和中央型突出是復(fù)發(fā)性LDH的危險(xiǎn)因素，大部分研究均得出突出類型與復(fù)發(fā)性LDH無明顯相關(guān)性?；蛘呤且恍┩怀鲱愋鸵郧氨徽J(rèn)為是危險(xiǎn)因素，隨著手術(shù)水平的提升和設(shè)備的進(jìn)步，現(xiàn)已不再是危險(xiǎn)因素。

目前椎間盤退行性變分級(jí)大都以Pfirrmann分級(jí)［39］為主。Yaman等［8］發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組Pfirrmann分級(jí)無差異，但與突出型分組比較，脫出游離型患者分級(jí)更高，表明嚴(yán)重椎間盤退行性變會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的突出類型。所以，作者認(rèn)為，Pfirrmann分級(jí)仍是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的中度標(biāo)志物。Beack等［4］認(rèn)為，較高的Pfirrmann分級(jí)與較高的LDH翻修率相關(guān)，并且是復(fù)發(fā)性LDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以4級(jí)（70.8%）最為常見。

2.7 合并其他疾病

Beack等［4］的研究報(bào)道，LDH復(fù)發(fā)組糖尿病患者數(shù)是未復(fù)發(fā)組的1.5倍，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.337），高血壓在2組間的差異同樣無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.585）。這與2019年P(guān)ark等［40］的研究結(jié)果一致。Kim等［28］在研究MED術(shù)后LDH復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素時(shí)也發(fā)現(xiàn)糖尿病不是其危險(xiǎn)因素。但國(guó)內(nèi)有研究［21］認(rèn)為，糖尿病是復(fù)發(fā)性LDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（危險(xiǎn)度為2.91，95%置信區(qū)間為1.08 ～ 7.84）。Shepard等［41］在回顧性研究中分析了關(guān)于糖尿病對(duì)復(fù)發(fā)性LDH影響的臨床和基礎(chǔ)研究，認(rèn)為臨床和組織學(xué)研究有矛盾的結(jié)果，所以糖尿病與復(fù)發(fā)性LDH之間的關(guān)系尚不明確。而高血壓不是復(fù)發(fā)性LDH的危險(xiǎn)因素，這一結(jié)果在各研究中均有較為一致的結(jié)論［4，15，21，40］。

還有文獻(xiàn)報(bào)道了特殊合并癥與復(fù)發(fā)性LDH的關(guān)系。Chang等［42］研究了特發(fā)性脊柱側(cè)凸對(duì)復(fù)發(fā)性LDH的影響，其分析了58例年齡＜ 40歲采用單節(jié)段MED治療的患者，經(jīng)過平均24.6個(gè)月的隨訪，6例復(fù)發(fā)LDH，側(cè)凸組復(fù)發(fā)率明顯高于正常組（33.3%vs. 2.3%），且側(cè)凸組復(fù)發(fā)時(shí)間也早于正常組，因此認(rèn)為，年齡＜ 40歲的脊柱側(cè)凸患者M(jìn)ED術(shù)后有更大的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但文中并未提及側(cè)凸分型。Ding等［22］研究了舒爾曼病對(duì)復(fù)發(fā)性LDH的影響，其納入602例單節(jié)段LDH患者，其中205例患有舒爾曼病，術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性LDH組舒爾曼病患病率更高，合并舒爾曼病是復(fù)發(fā)性LDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（比值比為8.300，95%置信區(qū)間為3.339 ～20.635，P＜ 0.001）。目前針對(duì)這些特殊合并癥的研究較少，故其結(jié)果可靠性尚需更多研究進(jìn)一步證實(shí)。

3 結(jié) 語

盡管大多數(shù)危險(xiǎn)因素已經(jīng)得到一致認(rèn)同，但仍有部分因素存在爭(zhēng)議。復(fù)發(fā)性LDH的定義仍需進(jìn)一步統(tǒng)一，以便于歸納對(duì)比相關(guān)研究。受手術(shù)方式、隨訪時(shí)間等影響，LDH復(fù)發(fā)率變化范圍較大。有些危險(xiǎn)因素是確定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如BMI、吸煙、較高的椎間隙高度、Modic改變、負(fù)重職業(yè)、較大的矢狀面ROM、較小的RT、較低的IHI、較低的LSTV、高Pfirrmann分級(jí)和初次術(shù)后纖維環(huán)缺損≥6 mm等，這些因素對(duì)復(fù)發(fā)性LDH影響更為顯著，對(duì)臨床借鑒價(jià)值更高。年齡、性別、糖尿病等仍有爭(zhēng)議的因素及其他相關(guān)因素，如術(shù)后制動(dòng)時(shí)間、康復(fù)鍛煉等，還需進(jìn)一步研究。復(fù)發(fā)性LDH嚴(yán)重影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效，加重患者負(fù)擔(dān)，分析復(fù)發(fā)性LDH的危險(xiǎn)因素可指導(dǎo)臨床，臨床醫(yī)師可充分告知患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、改善手術(shù)方式及設(shè)備，患者術(shù)后可合理制動(dòng)及進(jìn)行功能鍛煉，以最大程度降低復(fù)發(fā)性LDH發(fā)生率及對(duì)患者造成的影響。