喬 峰，吳 偉，史建剛，張智勇，孟慶豐

1.淮北礦工總醫(yī)院骨科，淮北 235000

2.淮北市人民醫(yī)院骨科，淮北 235000

3.海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院骨科，上海 200003

頸椎椎管狹窄癥（CSS）是由先天或后天因素造成的頸椎椎管、神經(jīng)根管的容積減少，導(dǎo)致脊髓血液循環(huán)障礙、神經(jīng)根受壓而產(chǎn)生臨床癥狀的一組綜合征［1］。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為X線片上椎管和椎體矢狀徑Pavlov比值［2］小于0.75。在CSS的病理過(guò)程中，脊髓硬膜囊內(nèi)儲(chǔ)備空間減小是最主要的因素［3］。MRI可直接準(zhǔn)確地顯示椎管內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)形態(tài)，廣泛應(yīng)用于頸椎疾病的影像學(xué)測(cè)量［4-6］。Tominaga等［7］應(yīng)用相位對(duì)比MRI（PC-MRI）定量評(píng)估頸椎病患者術(shù)后減壓效果，發(fā)現(xiàn)術(shù)后腦脊液流動(dòng)通路的恢復(fù)與神經(jīng)功能的改善相關(guān)。根據(jù)腦脊液流動(dòng)通路在MRI中的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，Lee等［1］提出了腦脊液帶，即腦脊液在椎管內(nèi)流動(dòng)的連貫性，包含腦脊液流動(dòng)狀況、椎管狹窄程度和神經(jīng)功能病變程度。本研究擬采用矢狀位MRI評(píng)估脊髓和硬膜囊的關(guān)系，判斷術(shù)前和術(shù)后腦脊液帶的充盈性，探討腦脊液帶的變化與頸椎前路手術(shù)臨床效果的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSS的X線檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)，Pavlov比值＜ 0.75；②有脊髓性頸椎病臨床表現(xiàn)，如雙下肢無(wú)力、行走不穩(wěn)、踩棉花感、軀體麻木、手持物不穩(wěn)、做精細(xì)動(dòng)作不良、尿便等括約肌功能改變；③接受頸椎前路手術(shù)；④隨訪＞ 3個(gè)月，頸椎術(shù)前、術(shù)后X線片及MRI等影像學(xué)資料完整、清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有頸部外傷史、頸椎手術(shù)史；②合并頸椎椎間盤急性突出及腫瘤、結(jié)核等全身系統(tǒng)疾病；③接受后路手術(shù)。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2016年1月—2019年11月在淮北礦工總醫(yī)院接受前路手術(shù)治療的57例CSS患者臨床資料，其中男34例，女23例；年齡35 ～ 76歲，平均56歲；椎間盤突出或關(guān)節(jié)增生形成的壓迫局限于椎間盤平面的25例患者，采用前路頸椎椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）治療；脊柱終板巨大骨贅、椎間盤碎片移位到椎體后方及存在頸椎后凸畸形的32例患者采用前路頸椎椎體次全切除融合術(shù)（ACCF）治療。所有手術(shù)均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，本研究獲患者知情同意，并經(jīng)準(zhǔn)北礦工總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KYLL2021019）。

1.2 方法

在術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月MRI T2加權(quán)像上測(cè)量脊髓受壓最嚴(yán)重節(jié)段的硬膜囊前后徑（Ds）、脊髓前后徑（Dc）評(píng)估脊髓和硬膜囊受壓程度，采用二者比值（Ds/Dc）判斷腦脊液帶的連續(xù)性和充盈性。術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月采用改良日本骨科學(xué)會(huì)（mJOA）評(píng)分［8］評(píng)估患者脊髓功能，采用mJOA評(píng)分改善率評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先對(duì)計(jì)量資料數(shù)值進(jìn)行正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)，各組數(shù)值均符合正態(tài)性、方差齊性。然后采用Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)mJOA評(píng)分改善率與術(shù)后Ds、Dc、Ds/Dc和術(shù)前mJOA評(píng)分的相關(guān)性。以mJOA評(píng)分改善率為因變量，術(shù)后Ds、Dc、Ds/Dc和術(shù)前mJOA評(píng)分為自變量做向后線性回歸分析，得到擬合mJOA評(píng)分改善率，并采用Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)實(shí)際mJOA評(píng)分改善率與術(shù)后Ds/Dc的相關(guān)性；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

57例患者脊髓受壓1個(gè)節(jié)段18例，2個(gè)節(jié)段16例，3個(gè)節(jié)段14例，4個(gè)節(jié)段7例，5個(gè)節(jié)段2例。術(shù)前Ds、Dc和Ds/Dc分別為（8.92±2.09）mm、（6.02±2.83）mm和1.51±0.30，術(shù)后3個(gè)月Ds、Dc和Ds/Dc分別為（9.76±1.02）mm、（6.84±0.91）mm和1.43±0.14。術(shù)前mJOA評(píng)分為（11.95±2.47）分，術(shù)后3個(gè)月mJOA評(píng)分為（15.93±1.13）分，術(shù)后3個(gè)月mJOA評(píng)分改善率為（82.06±18.43）%。所有患者術(shù)前腦脊液帶均連續(xù)性中斷，術(shù)后腦脊液帶充盈充分，連續(xù)性通暢（圖1）。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

多節(jié)段（≥2個(gè)節(jié)段）脊髓受壓患者術(shù)后Ds/Dc選最小值與mJOA評(píng)分改善率進(jìn)行相關(guān)分析。以術(shù)后3個(gè)月mJOA評(píng)分（Y）為因變量，以術(shù)后Ds/Dc（X1）、術(shù)前mJOA評(píng)分（X2）為自變量，進(jìn)行回歸分析，得到回歸方程：Y=6.56+4.48X1+0.24X2，表明mJOA評(píng)分改善率與術(shù)前mJOA評(píng)分、術(shù)后Ds/Dc顯著相關(guān)，對(duì)其做向后線性回歸得到方程：Y=-78.58+104.15X1+0.90X2，表明mJOA評(píng)分改善率與Ds/Dc顯著相關(guān)（r=0.842，R2=0.71，圖2）。

圖2 mJOA評(píng)分改善率與術(shù)后Ds/Dc的相關(guān)性Fig. 2 Correlation between mJOA score improvement rate and postoperative Ds/Dc

3 討 論

目前，CSS患者手術(shù)療效尚難以預(yù)測(cè)。Okada等［9］的研究發(fā)現(xiàn)，頸椎病術(shù)后恢復(fù)與術(shù)前脊髓受壓的橫截面積、脊髓內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度顯著相關(guān)。Jinkins等［10］和Machino等［11］也發(fā)現(xiàn)，脊髓受壓的橫截面積與髓內(nèi)病理變化有關(guān)。而Han等［12］和Prasad等［13］利用MRI計(jì)算脊髓緩沖間隙，即椎管矢狀徑減去脊髓矢狀徑，與頸椎椎管率對(duì)比分析認(rèn)為，脊髓緩沖間隙更能反映椎管狹窄的狀況。臨床上主要采用Pavlov比值評(píng)估發(fā)育性椎管狹窄的程度，但Pavlov比值只能代表骨性椎管的大小，Dong等［14］的研究發(fā)現(xiàn)，Pavlov比值與脊髓的實(shí)際可用空間關(guān)聯(lián)性較低，與神經(jīng)功能改善率之間也無(wú)相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腦脊液帶連續(xù)性是預(yù)測(cè)CSS術(shù)后療效的重要指標(biāo)。正常椎管內(nèi)，脊髓與硬膜囊之間充滿腦脊液，在整個(gè)椎管內(nèi)腦脊液連續(xù)性存在，形成了前后方的腦脊液帶，腦脊液帶即為緩沖間隙。CSS作為頸椎病的發(fā)育性和前置性因素，表現(xiàn)為整個(gè)脊髓而非單一節(jié)段受累。當(dāng)受壓因素存在時(shí)，腦脊液帶充盈性改變，連續(xù)性中斷；脊髓和硬膜囊受壓也使相應(yīng)的動(dòng)脈受壓，引起血供障礙，導(dǎo)致脊髓缺血性病理改變，產(chǎn)生臨床癥狀。前路手術(shù)解除狹窄段的壓迫后，腦脊液帶的連續(xù)性恢復(fù)，從而改善患者相應(yīng)的臨床癥狀。

許多研究通過(guò)影像學(xué)測(cè)量脊髓在椎管內(nèi)受壓程度來(lái)預(yù)測(cè)頸椎病患者的預(yù)后。Pavlov等［2］提出的Pavlov比值可用來(lái)衡量矢狀徑方向上脊髓在椎管內(nèi)的儲(chǔ)備空間。Fujiwara等［15］認(rèn)為，術(shù)前CT測(cè)量的脊髓橫截面積和預(yù)后顯著相關(guān)。但是X線和CT都不能很好地顯示椎管內(nèi)的軟組織，僅局限于對(duì)骨性椎管的測(cè)量［16］，影響了對(duì)脊髓受壓程度的判斷。隨著MRI的廣泛應(yīng)用，許多研究采用MRI測(cè)量各種徑線和橫截面積來(lái)評(píng)估脊髓在椎管內(nèi)的儲(chǔ)備空間和受壓程度，但是無(wú)論是徑線和面積的測(cè)量都不能兼顧脊髓的連續(xù)性和整體性。本研究通過(guò)觀察測(cè)量患者術(shù)后MRI并進(jìn)行相關(guān)分析后發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后臨床癥狀的改善與MRI上腦脊液帶的連續(xù)性和充盈性改變有顯著的相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)，頸椎病的制壓因素主要在矢狀徑，矢狀徑的變化使脊髓的整體性和連續(xù)性發(fā)生改變，使脊髓產(chǎn)生相應(yīng)的病理改變，從而表現(xiàn)出臨床癥狀。前路手術(shù)解除了矢狀徑的壓迫，恢復(fù)腦脊液帶的連續(xù)性和充盈性。Ds/Dc值越大，說(shuō)明腦脊液帶的充盈性越好，脊髓在硬膜內(nèi)的儲(chǔ)備空間越大，脊髓本身的血供和腦脊液的營(yíng)養(yǎng)改善就越好，患者臨床癥狀的改善就越顯著。