宋景州， 蘇 帆， 孫 莉， 鹿洪秀

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，下肢骨折手術(shù)可以采取的麻醉方式越來越多樣化。但是不同的麻醉方式，對(duì)病人術(shù)中生命體征和術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不同的影響?，F(xiàn)就下肢骨折患者手術(shù)采用的不同麻醉方式對(duì)圍術(shù)期并發(fā)癥的影響進(jìn)行綜述如下。

1 下肢深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓（deep venous thormbosis，DVT）是下肢骨科手術(shù)中較常見的圍術(shù)期并發(fā)癥，如果發(fā)生栓子的脫落，會(huì)引起肺栓塞，嚴(yán)重者甚至危及到患者的生命安全[1-3]。全身麻醉在下肢骨科手術(shù)有其優(yōu)勢(shì)，如起效快、麻醉過程中舒適度高、圍術(shù)期對(duì)手術(shù)無記憶等優(yōu)點(diǎn)。但有研究表明，全身麻醉降低了紅細(xì)胞的變形能力，提高了血液黏稠度，易形成下肢深靜脈血栓。腰-硬聯(lián)合麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，利于促進(jìn)術(shù)后排氣[4-6]；同時(shí)，能降低血液黏滯程度和血液高凝狀態(tài)，因此降低了深靜脈血栓的發(fā)生幾率，提高了患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和生活質(zhì)量[7]。陸文博等[8]研究表明，連續(xù)硬膜外麻醉阻滯平面以下的血管壁舒張，也能起到降低血液粘滯性、增加下肢動(dòng)脈供血、改善血液高凝狀態(tài)的作用[9]，但連續(xù)硬膜外有麻醉起效慢、鎮(zhèn)痛效果不完善等不足；但是就預(yù)防深靜脈血栓形成來說，腰硬聯(lián)合麻醉和連續(xù)硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)明顯優(yōu)于全身麻醉[7-9]。

2 排尿功能

全身麻醉對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生很強(qiáng)的抑制作用，影響膀胱逼尿肌的正常收縮，不利于術(shù)后患者自主排尿，容易導(dǎo)致尿潴留，而硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉使用酰胺類局麻藥，對(duì)排尿中樞神經(jīng)影響小，利于患者術(shù)后康復(fù)。值得注意的是，近幾年隨著超聲、神經(jīng)刺激儀等的出現(xiàn)和發(fā)展，下肢骨科手術(shù)術(shù)后超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉因其藥物不會(huì)對(duì)排尿中樞反射弧產(chǎn)生影響，在降低患者術(shù)后尿潴留方面展現(xiàn)出越來越突出的優(yōu)勢(shì)[10]；對(duì)于高齡患者來說，外周神經(jīng)阻滯比全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉有更多的適用范圍，越來越受到臨床重視[11-12]，腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后或全身麻醉術(shù)前輔助超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可以減少圍術(shù)期排尿功能障礙。

3 術(shù)后認(rèn)知功能障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction,POCD），是一種術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其是老年患者更為常見，是以短期內(nèi)記憶力衰退、記憶力下降、精神錯(cuò)亂為主的臨床癥狀。術(shù)后POCD會(huì)延長(zhǎng)患者恢復(fù)時(shí)間，嚴(yán)重干擾患者日常生活[13]。閆強(qiáng)等[14]研究顯示，全身麻醉因使用多種麻醉藥物，藥物間相互作用，且代謝速度慢，因此對(duì)中樞神經(jīng)影響較大，影響患者學(xué)習(xí)能力，MoCA評(píng)分（癡呆評(píng)分）高于腰硬聯(lián)合麻醉，POCD發(fā)生率相對(duì)較高。丙泊酚等藥物的使用減少GABA神經(jīng)元，影響神經(jīng)元發(fā)育，同時(shí)丙泊酚減少乙酰膽堿能活性，使腦退化的老年患者更易患POCD。有研究證實(shí)，腰-硬聯(lián)合麻醉后的MMSE評(píng)分略低于全身麻醉，其他臨床效果相仿，在安全、經(jīng)濟(jì)和術(shù)后認(rèn)知功能角度看，腰硬聯(lián)合麻醉有其優(yōu)勢(shì)，有利于患者術(shù)后康復(fù)[15-16]。全身麻醉易引發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙，和麻醉過程中用藥種類、用藥劑量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、停藥時(shí)間的把握等因素也有著密切關(guān)系[17]。在沒有絕對(duì)禁忌證的情況下，下肢骨折手術(shù)選擇腰-硬聯(lián)合麻醉或連續(xù)硬膜外阻滯麻醉相對(duì)于全身麻醉更有利于降低術(shù)后POCD的發(fā)生率[18-20]，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

4 血流動(dòng)力學(xué)

圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可以減少臟器的缺血性損害，保證心、腦、腎等重要臟器的血液灌注，更有利于患者術(shù)后康復(fù)，尤其對(duì)于老年人來說，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)退行性變化，血管彈性變差，應(yīng)激條件下血流動(dòng)力學(xué)非常不穩(wěn)定，選擇合適的麻醉方式對(duì)于保證患者圍術(shù)期安全及術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。全憑靜脈麻醉針對(duì)性強(qiáng)，雖然能確保麻醉深度，但是可控性差，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有一定影響[21]。有研究表明，手術(shù)開始10 min和手術(shù)開始30 min時(shí)，與全身麻醉組相比，硬膜外阻滯麻醉患者更有利于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[22-24]。賴洪波等[25-26]研究表明，全身麻醉與硬膜外阻滯麻醉對(duì)患者術(shù)中血氧飽和度、收縮壓、心率的影響差別不大，但硬膜外麻醉組對(duì)舒張壓影響明顯小于全身麻醉組。腰麻與硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合應(yīng)用、全身麻醉與硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合應(yīng)用、腰-硬聯(lián)合麻醉與外周神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合應(yīng)用、全身麻醉與外周神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合應(yīng)用等方式，充分利用不同麻醉方式的優(yōu)點(diǎn)，克服不足，維持患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，提高了患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和生活質(zhì)量。

5 應(yīng)激反應(yīng)

麻醉方式是影響下肢骨科手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)鍵因素，尤其是老年人，機(jī)體功能衰退，手術(shù)耐受能力較差，由于應(yīng)激反應(yīng)而產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)改變更為劇烈，不利于術(shù)后恢復(fù)。研究表明[27-28]，腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外阻滯麻醉產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（COR）、促血管生成素-2（Ang-II）等均低于全身麻醉，而腰-硬聯(lián)合麻醉效果更好，說明其能有效減少術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。有研究證明[29-30]，腰-硬聯(lián)合麻醉后白細(xì)胞介素（IL）-6水平和COR水平明顯低于全身麻醉組，有利于減少患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，提高恢復(fù)質(zhì)量,與李懔等研究結(jié)果一致，說明腰-硬聯(lián)合麻醉在下肢骨科手術(shù)減少應(yīng)激反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用[31]。全身麻醉由于氣管內(nèi)插管、拔管等操作的存在，會(huì)導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)的波動(dòng)，引起較嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，但右美托咪定的應(yīng)用對(duì)減少應(yīng)激反應(yīng)發(fā)揮了一定作用[32]。

6 肺部感染

術(shù)后肺部感染是實(shí)施手術(shù)治療下肢骨科手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，尤其對(duì)于老年患者來說，更為常見。老年患者器官功能和免疫力降低，合并多種基礎(chǔ)疾病，加之麻醉因素、手術(shù)創(chuàng)傷，感染機(jī)會(huì)顯著增加[33]。鄭育秀等[34]研究表明，硬膜外阻滯麻醉術(shù)后3天和術(shù)后7天的白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分率顯著低于全身麻醉組，肺部感染率明顯降低。有研究證實(shí)，腰-硬聯(lián)合麻醉和連續(xù)硬膜外阻滯麻醉在下肢骨科手術(shù)中，就降低肺部感染率方面比全身麻醉更有優(yōu)勢(shì)[33-35]。全身麻醉氣管內(nèi)插管時(shí)，支氣管直接與外界相通，患者失去口鼻防御，口腔中的細(xì)菌及分泌物侵襲呼吸道、消化道內(nèi)細(xì)菌因肌肉松弛或誤吸作用破壞呼吸道黏膜等因素，加之進(jìn)行全身麻醉時(shí)大量麻醉藥物使用對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響，抑制患者術(shù)后排痰效率，加重了肺部感染概率[36-37]。連續(xù)硬膜外阻滯麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉能有效抑制患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，保證循環(huán)處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，減少麻醉因素對(duì)患者免疫功能的影響，從而降低了肺部感染率[38-39]。當(dāng)然，術(shù)前做好評(píng)估及準(zhǔn)備工作，全麻誘導(dǎo)進(jìn)行氣管內(nèi)插管時(shí)，注意無菌觀念、加強(qiáng)麻醉管理等工作能在很大程度上降低肺部感染幾率，麻醉醫(yī)師應(yīng)充分重視。

綜上所述，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉和腰-硬聯(lián)合麻醉在下肢骨科手術(shù)中，對(duì)降低下肢靜脈血栓和肺部感染發(fā)生幾率、促進(jìn)患者術(shù)后排尿功能恢復(fù)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)具有良好效果。在沒有絕對(duì)禁忌的情況下，應(yīng)選擇連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉方式，輔助全身麻醉或外周神經(jīng)阻滯麻醉可以減少麻醉藥物的用量，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，當(dāng)出現(xiàn)連續(xù)硬膜外阻滯或腰硬聯(lián)合麻醉絕對(duì)禁忌證時(shí)，全身麻醉是保證患者安全和手術(shù)順利的最佳選擇。