趙 朋

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的結(jié)石，國(guó)外研究報(bào)道伴隨人們生活水準(zhǔn)提升和膳食結(jié)構(gòu)的變化，其臨床發(fā)病率約為1%～20%，嚴(yán)重影響著人類(lèi)的身體健康[1-2]。在診療策略上，隨著微創(chuàng)技術(shù)的日臻完善，其手術(shù)方式亦呈現(xiàn)出多元化。目前腎結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方式，主要有輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(retrogradeintrarenal surgery，RIRS)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneousnephrolithotomy，PCNL)、雙鏡聯(lián)合碎石取石術(shù)（PCNL+RIRS）、腹腔鏡以及機(jī)器人輔助的腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)等。以上各種微創(chuàng)手術(shù)方式已成為腎結(jié)石手術(shù)治療的主流術(shù)式，現(xiàn)就腎結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療的最新研究作一綜述。

1 輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)（RIRS）

上世紀(jì)80年代，Bagley團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道了輸尿管軟鏡技術(shù)，經(jīng)過(guò)近40年的應(yīng)用和發(fā)展，目前已成為治療腎結(jié)石較為安全、成熟的技術(shù)。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)比較，具有痛苦小、恢復(fù)快、可反復(fù)進(jìn)行多次手術(shù)，且不受年老體弱等因素限制的優(yōu)點(diǎn)。隨著各種高清晰電子輸尿管軟鏡的出現(xiàn)和鈥激光、銩激光等高效能激光設(shè)備的大量涌出，手術(shù)操作時(shí)間縮短，結(jié)石的大小和形狀對(duì)于RIRS的限制性影響越來(lái)越小。國(guó)外研究指出，RIRS治療＜2 cm的腎結(jié)石較PCNL手術(shù)并發(fā)癥更少、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低，但是在術(shù)后結(jié)石的清除率方面二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。Zhang等[4]報(bào)道對(duì)于中等體積（2～3 cm）的腎結(jié)石，RIRS在一期碎石術(shù)后清石率為58.8%（20/34）較PCNL 85.7%（36/42）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而二期手術(shù)后，二者的清石率分別為85.29%（29/34）和92.86%（39/42），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與PCNL相比，RIRS至少避免了經(jīng)皮腎穿刺相關(guān)的出血、臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。因RIRS通過(guò)借助正常的泌尿系解剖結(jié)構(gòu)在腎盂腎盞內(nèi)行直視下碎石，故其對(duì)腎臟、輸尿管及周?chē)鞴俚膿p傷極小。因此，對(duì)于孤立腎結(jié)石、腎移植術(shù)后結(jié)石、脊柱畸形、高齡患者、或因心腦血管疾病長(zhǎng)期口服抗凝藥及凝血功能障礙性疾病的患者可優(yōu)先考慮RIRS[6]。RIRS術(shù)后影響結(jié)石排出的常見(jiàn)因素主要有：術(shù)前是否留置雙J管、腎積水和輸尿管的擴(kuò)張程度、腎盂的解剖類(lèi)型、術(shù)中結(jié)石的粉碎情況以及碎石激光的參數(shù)設(shè)置等[7]。隨著RIRS技術(shù)的不斷提高，術(shù)前常規(guī)留置雙J管的患者越來(lái)越少。歐洲泌尿外科(EUA)指南明確指出并不建議對(duì)所有輸尿管軟鏡患者常規(guī)術(shù)前留置雙J管[8]。而對(duì)于某些特殊類(lèi)型的腎結(jié)石，如：腎鑄型結(jié)石、兒童腎結(jié)石、畸形腎結(jié)石、腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石等行軟鏡手術(shù)前1～2周留置雙J管，不但可以降低手術(shù)難度、減少并發(fā)癥，還可以促進(jìn)殘石的盡早排出。輸尿管軟鏡由于其后期的維修保養(yǎng)費(fèi)用以及目前一次性電子軟鏡的價(jià)格相對(duì)昂貴，這很大程度上影響了其臨床上的廣泛應(yīng)用。Shi等[9]指出通過(guò)大體積腎結(jié)石的清石率與治療次數(shù)計(jì)算的功效商數(shù)（EQ值）來(lái)判斷手術(shù)的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于大體積腎結(jié)石，特別是3～4 cm的結(jié)石，PCNL的清石率優(yōu)于軟鏡，手術(shù)次數(shù)更少，EQ值更高。

2 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）

PCNL自上世紀(jì)70年代在美國(guó)治療第1例腎結(jié)石患者后，其手術(shù)方法及治療設(shè)備不斷改進(jìn)、更新，使得該技術(shù)得到飛速發(fā)展。PCNL具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、清石率高、較開(kāi)放手術(shù)并發(fā)癥少等特點(diǎn)而被臨床上廣泛應(yīng)用。EAU指南指出將其作為＞2 cm的腎結(jié)石和復(fù)雜性/鹿角結(jié)石的一線(xiàn)治療方式[10]。目前，PCNL的手術(shù)擺放有很多，常用的體位主要是仰臥位、俯臥位和側(cè)臥位。當(dāng)然，還有一些改良的手術(shù)體位，這些體位會(huì)在后面多鏡聯(lián)合中講述提及。Chapagain團(tuán)隊(duì)對(duì)81例行PCNL的腎結(jié)石患者進(jìn)行俯臥位和仰臥位分組隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在兩組患者一般臨床特征無(wú)差異的情況下，俯臥位下PCNL的手術(shù)時(shí)間為（53.02±12.67） min，明顯長(zhǎng)于仰臥位的手術(shù)時(shí)間（44.63±12.67）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組患者在住院時(shí)間、術(shù)后出血、泌尿系感染、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后殘石排出率等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。這與Etienne等[12]的研究結(jié)果一致。但是有學(xué)者通過(guò)大數(shù)據(jù)分析指出，無(wú)論是俯臥位還是仰臥位，在手術(shù)時(shí)間和術(shù)后殘石排除率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。上述幾種手術(shù)體位都有其確切的安全性和可行性。具體體位選擇需要根據(jù)各醫(yī)學(xué)中心手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和具體患者的病情而定。精準(zhǔn)的腎穿刺工作通道的建立，不但可以提高碎石效率而且降低了腎臟大出血、臨近臟器損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。我國(guó)目前經(jīng)皮腎穿刺主要是以超聲引導(dǎo)下穿刺為主，并且已經(jīng)相當(dāng)成熟。林方優(yōu)等[14]通過(guò)比較穿刺正常腎錐體、融合腎錐體一側(cè)、融合腎錐體正中及正常腎柱血管損傷程度，發(fā)現(xiàn)經(jīng)融合腎錐體正中穿刺較正常腎錐體穿刺有明顯的血管損傷，而經(jīng)融合腎錐體一側(cè)穿刺血管損傷程度與正常腎錐體穿刺相似，從而經(jīng)皮腎穿刺應(yīng)注意融合腎錐體穿刺所致的出血風(fēng)險(xiǎn)，如無(wú)法避免，應(yīng)采取經(jīng)一側(cè)腎錐體的中心線(xiàn)穿刺。國(guó)外有學(xué)者指出由于經(jīng)皮腎穿刺所需要的導(dǎo)絲、穿刺針等器械和大部分的腎結(jié)石可以在X射線(xiàn)下清晰顯影，因此X線(xiàn)引導(dǎo)的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)成為國(guó)外的主流術(shù)式[15]。隨著PCNL手術(shù)量的增加，醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期的手術(shù)操作，從而將身體頻繁置于大量的X線(xiàn)輻射中，這也促使醫(yī)護(hù)人員發(fā)生惡性腫瘤和基因突變的概率升高。研究表明，盡管術(shù)中一些高質(zhì)量防護(hù)服及防護(hù)罩的應(yīng)用，但是機(jī)體仍然被檢測(cè)到會(huì)吸收一定量的X射線(xiàn)，并且其對(duì)身體的危害會(huì)隨著吸收輻射量的增加而加重[16]?；诖藝?guó)內(nèi)的經(jīng)皮腎鏡穿刺還是以超聲引導(dǎo)為主。李建興等[17]采用融合影像技術(shù)進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺，結(jié)果顯示該技術(shù)與單純超聲引導(dǎo)下相比，不但術(shù)中和術(shù)后的出血概率明顯減低，更重要的是穿刺更加精準(zhǔn)。該項(xiàng)技術(shù)目前也被越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)中心采納使用?？梢暣┐棠I鏡現(xiàn)在也被應(yīng)用于臨床，其使得整個(gè)穿刺過(guò)程清晰可見(jiàn),很好地避免了以往近似盲穿的缺點(diǎn),使穿刺更加精準(zhǔn)，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間、降低出血風(fēng)險(xiǎn),并且保持較高的結(jié)石清除率[18]。近年來(lái)，隨著經(jīng)皮腎鏡工作通道口徑的逐漸縮小，其相應(yīng)臨床并發(fā)癥發(fā)生的概率也明顯減少。微通道PCNL和超微通道PCNL可以減輕腎臟及周?chē)M織的損害，這也使得患者出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低且住院天數(shù)較常規(guī)PCNL縮短。超微通道PCNL由于術(shù)后常規(guī)不再留置雙J管和腎造瘺管，從而術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率得以減少，這也客觀上提高了患者對(duì)于PCNL手術(shù)的舒適度[19]。一般微通道（超微通道）PCNL可以達(dá)到與標(biāo)椎PCNL相同的碎石取石效果。但是其手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以及過(guò)高的腎盂內(nèi)灌洗壓力，從而使術(shù)中尿源性感染的發(fā)生率也更高。Terry等[20]指出對(duì)于3.0～3.5 cm的腎結(jié)石可行微通道PCNL治療，而＜1.5 cm的腎結(jié)石更適合于超微通道PCNL。碎石結(jié)束后，是否常規(guī)留置腎穿刺造瘺管仍是臨床爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。在某種意義上，無(wú)管化的PCNL較標(biāo)準(zhǔn)化的PCNL更有優(yōu)勢(shì)。無(wú)管化的PCNL不僅可以明顯減低患者的疼痛感及減少術(shù)后血尿等并發(fā)癥的出現(xiàn)，更重要的是其更加符合當(dāng)下ERAS理念，如降低住院費(fèi)用、縮短住院時(shí)間等。Tirtayasa等[21]建議對(duì)于一次性清除的較小腎結(jié)石（直徑＜3 cm）、手術(shù)時(shí)間2 h以?xún)?nèi)的單通道手術(shù)、術(shù)前腎功能正常且無(wú)收集系統(tǒng)損傷或活動(dòng)性出血的患者可行無(wú)管化PCNL。

3 多鏡聯(lián)合碎石取石術(shù)（ECIRS）

目前，ECIRS多數(shù)情況下被臨床醫(yī)師應(yīng)用于復(fù)雜性尿路結(jié)石，而PCNL+RIRS是其中重要的方法[22]。ECIRS處理復(fù)雜性腎結(jié)石利用經(jīng)皮腎鏡的負(fù)壓吸引、激光或超聲碎石等特點(diǎn)將結(jié)石的主體同期粉碎取出，而輸尿管軟鏡可以將經(jīng)皮腎鏡的重疊盞、平行盞等盲區(qū)結(jié)石加以移位或粉碎。二者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，不但提高了一期手術(shù)的碎石清除率，而且避免了多次或多通道經(jīng)皮腎鏡帶來(lái)的額外手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)典的經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡手術(shù)的體位是斜仰臥截石位和側(cè)臥截石位。徐彥等[23]回顧性研分析了23例在完全俯臥位下行PCNL+RIRS手術(shù)的復(fù)雜性腎結(jié)石患者。所有患者的平均手術(shù)時(shí)間為(85.5±22.7) min，術(shù)后血紅蛋白下降值（12±4.5) g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)術(shù)后輸血患者。其中術(shù)后出血2例（8.7%），心力衰竭1例（4.3%）；Clavien分級(jí)：I級(jí)2例，II級(jí)1例。術(shù)后結(jié)石清除率91.3%；2例患者術(shù)后行體外震波碎石治療。盧國(guó)平等[24]采用俯臥分腿位和俯臥位分別進(jìn)行PCNL+RIRS和多通道PCNL93例，手術(shù)均取得成功，但是兩組患者的結(jié)石清除率為88.4%和68%、二次手術(shù)率為3%和11%，血紅蛋白下降值為（13.1±2.0）g/L和（24.6±3.1）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在手術(shù)時(shí)間[（105±24） min vs （97±26） min]、術(shù)后發(fā)熱（4.7% vs 14%）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（9.3% vs 20.0%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在多通道PCNL組中有1例患者因術(shù)后出血行DSA介入治療，2例患者術(shù)后分別行輸血治療和應(yīng)用高級(jí)別抗生素抗感染治療。這與全科立[25]的研究基本一致。雙鏡聯(lián)合手術(shù)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的必然趨勢(shì)。在雙鏡聯(lián)合手術(shù)中利用輸尿管軟鏡的良好柔韌性，幾無(wú)視野盲區(qū)可準(zhǔn)確定位到各個(gè)腎盞內(nèi)的結(jié)石，并可以將經(jīng)皮腎鏡通道所不能觸及的結(jié)石粉碎，而避免了因結(jié)石角度刁鉆單純行PCNL手術(shù)所致的腎實(shí)質(zhì)撕裂出血的同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間，將結(jié)石最大化的清除[26]。PCNL碎石通道和輸尿管軟鏡工作通道起到?jīng)_洗液引流的互補(bǔ)作用，使得腎盂內(nèi)沖洗液的壓力明顯降低，不但可以確保手術(shù)野清晰，還減少了術(shù)中沖洗液的外滲，顯著降低了術(shù)中、術(shù)后感染的發(fā)生率。

4 腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)

對(duì)于某些腎結(jié)石，腹腔鏡手術(shù)取石是一種較好的治療方法。其手術(shù)適應(yīng)癥包括ESWL或內(nèi)腔鏡手術(shù)失敗的腎結(jié)石、不能行ESWL或內(nèi)腔鏡手術(shù)（如骨骼系統(tǒng)異常不能擺放合適體位、異位腎、過(guò)度肥胖等）的腎結(jié)石、需要同時(shí)處理腎結(jié)石和輸尿管或腎盂輸尿管連接部狹窄、無(wú)功能腎結(jié)石需行腎切除術(shù)、某些復(fù)雜結(jié)石（多個(gè)腎盞結(jié)石、兒童巨大腎結(jié)石、腹側(cè)腎盞憩室結(jié)石）、患者希望一次手術(shù)等[27-28]。國(guó)內(nèi)劉小彭等[29]將腹腔鏡技術(shù)與術(shù)中腎臟彩超檢查相結(jié)合進(jìn)行腔鏡下腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)，術(shù)中在超聲探頭的引導(dǎo)下可以精準(zhǔn)的確定腎結(jié)石的具體位置，從而使得手術(shù)切開(kāi)部位更加準(zhǔn)確，降低了手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，減少了收集系統(tǒng)損傷，同時(shí)避免了術(shù)后結(jié)石殘留，明顯提高了患者的安全性和手術(shù)的高效性。腹腔鏡手術(shù)較內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)越性由于術(shù)者在手術(shù)層面的經(jīng)驗(yàn)參差不齊，相關(guān)大宗文獻(xiàn)報(bào)道在手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、手術(shù)失血量、輸血率、并發(fā)癥等方面差異較大。近年來(lái)，在治療復(fù)雜性泌尿系結(jié)石中對(duì)于機(jī)器人的使用越來(lái)越廣泛。機(jī)器人輔助腎盂切開(kāi)取石術(shù)和機(jī)器人輔助腎切開(kāi)取石術(shù)已被證明是一種安全可行的選擇[30]。國(guó)外學(xué)者將機(jī)器人腎盂切開(kāi)取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果和圍手術(shù)期并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行分析，主要包括結(jié)石清除率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥等情況。15例患者中位年齡為59歲（27～80歲），結(jié)石中位大小為3 cm（2～5 cm），完全結(jié)石清除11例（73%），中位手術(shù)時(shí)間191.5 min（110～303 min），無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放，中位住院時(shí)間為1 d（1～5 d），無(wú)敗血癥及術(shù)后發(fā)熱，僅有1例輸血患者[31]。有學(xué)者報(bào)道機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合膀胱軟鏡治療腎盂輸尿管連接部狹窄繼發(fā)腎結(jié)石，其手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中幾乎無(wú)出血且無(wú)相關(guān)臟器損傷，術(shù)后無(wú)漏尿及腎積水加重癥狀，手術(shù)療效確切[32]。因此，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石是一種安全有效的微創(chuàng)治療手段，尤其適用于腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部畸形等需行尿路重建的患者。但其手術(shù)成本高在某種程度上限制了其臨床廣泛應(yīng)用。Chow等[33]報(bào)道，對(duì)于腎結(jié)石行開(kāi)放手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者及完全性腎鑄型結(jié)石采用機(jī)器人輔助腎切開(kāi)取石術(shù)是一種安全可靠的治療手段。

總之，腎結(jié)石的手術(shù)治療應(yīng)提倡微創(chuàng)理念，盡量保護(hù)腎功能，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，結(jié)合中醫(yī)特色藥物促進(jìn)殘石排出，是未來(lái)腎結(jié)石的治療方向。期待更加精細(xì)、高效的微創(chuàng)設(shè)備和更加先進(jìn)的中西醫(yī)結(jié)合治療理念的不斷進(jìn)步，進(jìn)一步提高腎結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療成功率，達(dá)到最佳的臨床療效。