梁伯鴻，莫嘉富，陳榮鋒

（廣東省肇慶高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院手足外科，廣東 肇慶 526238）

手指軟組織缺損是一種常見的手外傷，可影響手部的正常功能，給患者的生活帶來諸多不便。在對手指軟組織缺損患者進(jìn)行修復(fù)治療時(shí)，不僅要考慮創(chuàng)面覆蓋的范圍，還要考慮術(shù)后患指的形態(tài)和功能[1]。掌背動脈穿支皮瓣（dorsal metacarpal artery perforator flap）是指以掌背動脈發(fā)出的穿支為營養(yǎng)血管蒂的手背皮瓣。在手指軟組織缺損患者受傷的早期階段，用掌背動脈穿支皮瓣覆蓋富含血液的創(chuàng)面尤為重要。臨床上針對手指軟組織缺損的修復(fù)方法主要有腹蒂皮瓣修復(fù)、動靜脈蒂皮瓣修復(fù)等[2-3]。本文主要是探討對手指軟組織缺損患者進(jìn)行掌背動脈穿支蒂掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院收治的65 例手指軟組織缺損患者納入本研究。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合手指軟組織缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有進(jìn)行皮瓣修復(fù)治療的指征；于2018 年1 月至2021 年1 月期間入院；病歷資料完整且一般狀況良好；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：對進(jìn)行皮瓣修復(fù)治療存在禁忌證；合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或存在凝血功能障礙；存在認(rèn)知功能障礙；中途退出本研究。在這些患者中，有男性患者32 例（占49.23%），女性患者33 例（占50.77%）；其年齡為17 ～53 歲，平均年齡為（30.23±13.67）歲；其手指軟組織缺損的面積為3 cm×2 cm ～5 cm×3.6 cm ；其中，食指軟組織缺損患者有15 例（占23.08%，其中指背軟組織缺損患者有7 例，指腹軟組織缺損患者有8 例），中指軟組織缺損患者有17 例（占26.15%，其中指背軟組織缺損患者有10 例，指腹軟組織缺損患者有7 例），無名指軟組織缺損患者有11 例（占16.92%，其中指背軟組織缺損患者有6 例，指腹軟組織缺損患者有5 例），小指軟組織缺損患者有22 例（占33.85%，均為指腹軟組織缺損）；其中，手指擠壓傷患者有37 例（占56.92%），電氣傷患者有15 例（占23.08%），機(jī)器絞傷患者有13 例（占20.00%）；合并有手指肌腱損傷和（或）指骨骨折的患者有23 例（占35.38%）。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核及批準(zhǔn)。

1.2 方法

對65 例患者均進(jìn)行掌背動脈穿支蒂掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)治療。方法是：根據(jù)患者手指軟組織缺損的大小、深度、外形設(shè)計(jì)皮瓣的類型、形態(tài)和旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，皮瓣切取的位置為患手的掌背部。選取皮神經(jīng)的體表投影作為皮瓣的軸心線，選擇掌背動脈指蹼穿支作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。針對小指指腹軟組織缺損或無名指指背、指腹軟組織缺損的患者，多對其實(shí)施第三或第四掌背動脈穿支蒂逆行皮瓣修復(fù)治療。針對中指指背、指腹軟組織缺損的患者，多對其實(shí)施第二或第三掌背動脈穿支蒂逆行皮瓣修復(fù)治療。針對食指指背、指腹軟組織缺損的患者，多對其實(shí)施第二掌背動脈穿支蒂逆行皮瓣修復(fù)治療。術(shù)中對患者進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對于合并有指骨骨折的患者，先對其創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理，然后對骨折的指骨進(jìn)行內(nèi)固定；對于合并有手指肌腱損傷的患者，對其實(shí)施肌腱吻合術(shù)。完成上述操作后，對患者進(jìn)行皮瓣修復(fù)治療，具體的操作方法是：以指蹼縱形切開法沿著皮神經(jīng)體表投影的位置切開皮膚，找到并分離指蹼動脈，在皮瓣周圍找到掌背皮神經(jīng)，并觀察其走向。將切取的含有指背淺靜脈的皮神經(jīng)血管營養(yǎng)皮瓣覆蓋在軟組織缺損部位，縫合掌背動脈遠(yuǎn)端，將皮瓣向蒂部分離，切斷深層分支部位的掌背動脈。最后將皮瓣縫合在軟組織缺損部位，供區(qū)直接縫合即可。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后對65 例患者進(jìn)行隨訪，觀察其皮瓣成活的情況、手指功能的恢復(fù)情況及發(fā)生并發(fā)癥的情況。

2 結(jié)果

在65 例患者中，有20 例患者（包括15 例食指軟組織缺損患者，5 例中指軟組織缺損患者）完成第二掌背動脈穿支蒂逆行皮瓣修復(fù)治療，有23 例患者（包括12 例中指軟組織缺損患者，11例無名指軟組織缺損患者）完成第三掌背動脈穿支蒂逆行皮瓣修復(fù)治療，有22 例患者（均為小指軟組織缺損患者）完成第四掌背動脈穿支蒂逆行皮瓣修復(fù)治療。在65 例患者中，術(shù)后有5 例患者的創(chuàng)面發(fā)生腫脹充血，其余60 例患者的皮瓣均順利成活。在65 例患者中，有60 例患者在術(shù)后0.6 ～3 年內(nèi)接受隨訪，有5 例患者失訪。在60例定期接受隨訪的患者中，患指活動受限的患者有3 例，其余57 例患者的患指均無活動受限，且無明顯色素沉著，恢復(fù)良好。

3 討論

皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的傳統(tǒng)蒂包括神經(jīng)、動脈、靜脈及筋膜組織。以往臨床上在采用皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣對手指軟組織缺損患者進(jìn)行修復(fù)治療時(shí)，由于傳統(tǒng)皮瓣的蒂較為臃腫，易使血管蒂旋轉(zhuǎn)受壓或受限，因此常導(dǎo)致皮瓣壞死[4-5]。一些研究人員通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，與蒂部包含神經(jīng)、動脈、靜脈及筋膜組織的傳統(tǒng)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣相比，含有穿支動脈及其伴行靜脈但無筋膜組織的皮瓣及蒂部術(shù)后靜脈回流狀況更好[6]。另外，采用含有穿支動脈及其伴行靜脈但無筋膜組織的皮瓣及蒂部對手指軟組織缺損患者進(jìn)行修復(fù)治療時(shí)，皮瓣蒂部不易發(fā)生扭轉(zhuǎn)或卡壓，可在有效修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)保證創(chuàng)面靜脈回流的通暢，促進(jìn)皮瓣的成活[7-9]。故本研究中筆者對采用掌背動脈穿支蒂掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)術(shù)治療手指軟組織缺損的效果進(jìn)行了研究。本研究的結(jié)果顯示，在65 例患者中，術(shù)后有5 例患者的創(chuàng)面發(fā)生腫脹充血，其余60 例患者的皮瓣均順利成活。在60 例術(shù)后定期接受隨訪的患者中，患指活動受限的患者有3 例，其余57 例患者的患指均無活動受限，且無明顯色素沉著，恢復(fù)良好。筆者認(rèn)為，對手指軟組織缺損患者進(jìn)行掌背動脈穿支蒂掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)治療有以下優(yōu)點(diǎn)：1）選擇掌背部切取皮瓣，且手術(shù)在同一只手上進(jìn)行，對患者造成的損傷較小，術(shù)后不影響其手部的功能。2）皮瓣質(zhì)地柔軟且薄厚適中，與手指缺損部位的顏色、質(zhì)地相近，術(shù)后患者手部的美觀度較好。3）可在有效修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)保證靜脈回流通暢，能提高皮瓣的成活率。對手指軟組織缺損患者進(jìn)行掌背動脈穿支蒂掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)治療時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，皮瓣的范圍應(yīng)超過創(chuàng)面邊緣1 ～2 mm，以防因皮瓣范圍不足而導(dǎo)致縫合時(shí)張力過大，影響皮瓣的成活。2）皮瓣應(yīng)設(shè)計(jì)在皮神經(jīng)體表投影的軸線上，且術(shù)中勿對皮瓣的蒂部血管進(jìn)行解剖剝離，以防造成血管痙攣或損傷[10-12]。3）若患者患手的掌指皮膚和動脈受損，則不能在患手上切取皮瓣。4）在縫合皮瓣時(shí)，應(yīng)先將皮瓣的蒂部皮膚縫合，以確保穿支血管在原位旋轉(zhuǎn)，避免穿支血管受到牽拉或卡壓[13]。

綜上所述，對手指軟組織缺損患者進(jìn)行掌背動脈穿支蒂掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)治療的效果顯著，術(shù)后其皮瓣的成活率較高，患指的功能恢復(fù)良好。