張 璐，劉 明

慢性下肢靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）是因靜脈結(jié)構(gòu)或功能異常，靜脈血回流不暢導(dǎo)致的一種綜合征,以下肢沉重、疲勞、脹痛、水腫、靜脈曲張、皮膚營養(yǎng)改變和靜脈潰瘍?yōu)橹饕R床表現(xiàn)[1]。隨著工業(yè)化的發(fā)展，人口老齡化程度的不斷加重，CVI 的發(fā)病率逐年增高。本病早期癥狀不明顯，易被忽視，但隨著病情發(fā)展，對(duì)患者的日常工作、生活、睡眠等均可造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[2]?，F(xiàn)將從“升陽除濕”論治慢性下肢靜脈功能不全的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CVI 病因多為靜脈反流、靜脈回流障礙、先天發(fā)育異常、遺傳因素等，下肢靜脈高壓是CVI 的主要病理生理改變，起因于靜脈逆流、靜脈阻塞、靜脈壁薄弱和腓腸肌泵功能不全。慢性炎癥在CVI 的發(fā)展中起著關(guān)鍵作用[1]。CVI在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)可被歸屬“股腫”“筋瘤”“臁瘡”等范疇。濕邪是形成本病的關(guān)鍵，從濕分析疾病的發(fā)病原因，多由內(nèi)外因相互作用，外感、飲食、勞倦為其外因，素體陽虛、血瘀多為其內(nèi)因[3]。

中醫(yī)認(rèn)為濕邪的產(chǎn)生與脾臟關(guān)系密切，《素問·太陰陽明論》云：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也”[4]，《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”[4]說明人體氣血，由水谷精微化生而成，脾主之肌肉四肢，四肢筋脈受脾之運(yùn)化功能布散精微物質(zhì)之濡養(yǎng)，而通利得用。若脾不運(yùn)化，水谷入胃，不化精微，則易生濕邪，若脾為濕邪所困，陽氣不得生長(zhǎng)升發(fā)，清氣下陷于陰分，不能通利下肢筋脈，且濕性重濁趨下，駐于下肢，溢于腠理皮下，故表現(xiàn)為下肢水腫。飲食不節(jié)，損傷脾胃，或素體陽虛，氣化不利，或久居濕地，感受濕邪等因素亦可致濕邪聚于下焦肢體，濕邪困于下肢肌肉，導(dǎo)致下肢沉重感，脾虛升降失司也易致下肢乏力。

《金匱要略·水氣病脈證并治》云:“血不利則為水”。濕為津液代謝障礙的病理產(chǎn)物，瘀為血液失調(diào)之產(chǎn)物，濕與瘀勢(shì)必互相影響，互結(jié)互存。濕病日久入絡(luò)，易生瘀血，濕性重濁黏膩，若流注于下肢筋脈，則致血脈瘀阻，久則血行滯緩，停而為瘀，瘀阻脈道，日久筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)青筋迂曲擴(kuò)張，肌膚失養(yǎng)，則見皮膚干燥、瘙癢、色素沉著進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)淤積性皮炎乃致下肢潰瘍。本病病位在下肢血脈，脾虛濕阻是本病的病機(jī)關(guān)鍵。

2 治則治法

“升陽除濕”之法最早由李東垣在《脾胃論》中應(yīng)用，東垣認(rèn)為從根本上講人類生命活動(dòng)的基本就是精氣的升降出入變化運(yùn)動(dòng)。而脾胃居中州，人體精氣的升降運(yùn)動(dòng)依賴于脾胃[5]，主張升發(fā)脾胃之陽氣，祛除濕濁之邪，則脾胃納運(yùn)功能自當(dāng)恢復(fù)正常。明確慢性下肢靜脈功能不全之疾病與脾虛、濕阻的關(guān)系，對(duì)確立治則治法有重要意義。水濕不運(yùn)，清陽不升是CVI 發(fā)展的重要內(nèi)在因素，可以借鑒李東垣升陽理論，將升陽除濕的治則貫穿于CVI 的治療過程，確立益氣升陽、風(fēng)藥升陽、淡滲利濕等治法。

2.1 益氣升陽 李東垣《脾胃論》曰：“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣，外感風(fēng)寒，乃傷其形；傷其外為有余，有余者瀉之，傷其內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之”，“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽”。東垣認(rèn)為，脾胃為后天之本，脾胃健運(yùn)，則化生有源，滋養(yǎng)元?dú)猓挥衅饨∵\(yùn)，才不致生濕邪，因而除濕之法首先應(yīng)以辛甘溫之品健脾益氣。

2.2 風(fēng)藥升陽 風(fēng)藥，是在李東垣學(xué)術(shù)思想和用藥理論指導(dǎo)下使用的一類具有升發(fā)、疏散特性的藥物，如升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)、藁本、獨(dú)活、葛根、白芷、荊芥等[6]。“風(fēng)藥”性味多是辛溫，其氣輕、其味薄，具有升發(fā)清陽、芳化濕濁、發(fā)越郁火、調(diào)達(dá)郁愗、扶正祛表的作用[7]。

風(fēng)藥因其秉木升發(fā)之性，質(zhì)輕氣味多芳香上行，具有升清的作用，可升舉脾之清陽?！镀⑽刚摗吩疲骸按蟮制⑽柑撊?，陽氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五臟之氣不生……若用辛甘之藥滋胃，當(dāng)升當(dāng)浮，使生長(zhǎng)之氣旺。言其汗者，非正發(fā)汗也，為助陽也”。風(fēng)藥可以升提清陽，使脾氣升發(fā)，當(dāng)脾胃運(yùn)化正常時(shí)，濕邪自然祛除[8]。CVI 疾病中多為濕邪困于下焦，以風(fēng)藥舉之，陽氣升騰則濕邪自散，下焦水濕可以化為正常的津液。

東垣言：“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也”，濕邪為患,多因脾氣不足，運(yùn)化失司，津液水濕潴留所致。且濕邪重濁黏滯而濕性趨下，易阻遏陽氣?！镀⑽刚摗吩疲骸皾窈畡?，助風(fēng)以平之。又曰：下者舉之，得陽氣升騰而愈矣?！憋L(fēng)藥質(zhì)輕味辛，升浮善行，開泄腠理，宣表透達(dá)，能使入侵之濕熱或寒濕之邪從表而解，給邪氣以出路，濕邪得以祛除[9]。風(fēng)藥可鼓動(dòng)脾陽升發(fā)而帶動(dòng)具有下趨且黏滯之性的濕邪運(yùn)行，使得濕濁無以凝聚成病理產(chǎn)物。除此之外，風(fēng)藥性多溫燥，《金匱要略》論治痰飲病“當(dāng)以溫藥和之”，風(fēng)藥多屬溫藥，濕為陰邪，易傷陽氣，風(fēng)藥可溫化濕邪；風(fēng)藥其力走表，可以解肌祛濕，去除在表之濕邪時(shí)，使用風(fēng)藥可宣肺透邪，開腠理玄府，將濕邪從汗而泄。風(fēng)藥其力走表，可以解肌祛濕，可以祛除在筋脈之濕邪。

2.3 淡滲利濕 中焦脾土，主運(yùn)化水液，若脾主運(yùn)化失常，水液不能布散而停于體內(nèi)，則生濕邪，阻礙陽氣運(yùn)行，從而出現(xiàn)濕邪凝滯中焦、阻塞下焦之證。濕為陰邪，其勢(shì)趨下，用甘淡滲濕之品可使?jié)裥皬男”闩懦?，所謂“通陽不在溫而在利小便”，運(yùn)用淡滲利濕藥物祛除濕邪，可以恢復(fù)中焦氣機(jī)運(yùn)行從而恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能，脾胃運(yùn)化正常，則陽氣得以生發(fā)，通利下肢筋脈，祛除下肢腠理皮下之濕邪。

3 遣方用藥

治療本病時(shí)常用藥物為：黃芪、黨參、升麻、葛根、防風(fēng)、白芷、茯苓、豬苓、澤瀉、當(dāng)歸、丹參、赤芍、黃芩、黃柏、梔子、炙甘草。其中黃芪與黨參為君，相伍取其益氣升陽之功效。黃芪，性甘，微溫，歸脾經(jīng)，具有益衛(wèi)固表、補(bǔ)氣升陽、利水消腫之功效。黨參具有補(bǔ)中益氣、生津養(yǎng)血之功效，二者補(bǔ)氣升陽，合為君藥。炙甘草補(bǔ)氣益胃，以助元?dú)庵l(fā)?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪、人參、炙甘草等藥物合用，具有調(diào)節(jié)機(jī)體的細(xì)胞免疫，體液免疫，免疫監(jiān)控，巨噬細(xì)胞吞噬能力等以恢復(fù)機(jī)體平衡的作用[10]，與甘溫補(bǔ)中，益氣升陽理論相通。升麻、葛根、防風(fēng)等都是氣味之清、薄者，屬風(fēng)藥范疇，升麻苦平微寒，輕浮上行，有祛風(fēng)勝濕、升舉清陽之氣之功，葛根甘、辛、涼，歸肺、脾、胃經(jīng)，有解表退熱、透疹、生津止渴、升陽止瀉之效；防風(fēng)散風(fēng)除濕、助陽引經(jīng)，此四味取風(fēng)藥升陽勝濕之用。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，防風(fēng)等風(fēng)藥、能夠提高機(jī)體對(duì)非特異性刺激的抵抗能力[11]，這與風(fēng)藥升陽，調(diào)暢氣機(jī)，祛風(fēng)勝濕功能有相似之處。茯苓、豬苓、澤瀉性味：味甘、淡，性平，均有淡滲利濕之用。三藥配伍，起“通陽不在溫，而在利小便”之效[12]。既能驅(qū)散下肢筋脈之水濕，又能助脾運(yùn)化以升陽。濕邪停駐，致血脈瘀阻，久則血行滯緩，停而為瘀，因而治療CVI 還應(yīng)配合活血化瘀之法。予以配合當(dāng)歸、丹參、赤芍等活血化瘀之品。若合并有熱象，則酌量加黃芩、黃柏、梔子等清熱利濕之藥。

4 結(jié)語

CVI 患者早期癥狀不明顯，易被忽視，但隨著病情發(fā)展，對(duì)患者的日常工作、生活、睡眠等均可造成嚴(yán)重影響，盡早發(fā)現(xiàn)并預(yù)防治療CVI 十分重要。中醫(yī)藥治療本病，一定要對(duì)其病位、病因病機(jī)有正確的認(rèn)識(shí)，本病病機(jī)當(dāng)以脾虛為本，濕阻為標(biāo)，濕邪是形成本病的關(guān)鍵因素。“升陽除濕”的主要治則，益氣升陽、風(fēng)藥升陽、淡滲利濕的治法，在臨床上取得了顯著療效。