王久江

（河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，河北邯鄲 056002）

中重度痤瘡疾病的發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量、身心健康均受到影響，尤其是患者在中重度痤瘡疾病的發(fā)展下，色素沉著及瘢痕發(fā)生，會(huì)嚴(yán)重干擾患者的正常生活，使其形成自卑心理。利用光動(dòng)力治療中重度痤瘡，是一種有效的方法，值得廣泛應(yīng)用。目前該方式也受到了臨床的廣泛關(guān)注。本文在介紹痤瘡的基礎(chǔ)上，針對(duì)中重度痤瘡分析光動(dòng)力治療的作用及其研究進(jìn)展。

1 痤瘡疾病簡(jiǎn)介

尋常型痤瘡是皮膚病的一種類型，作為慢性炎癥性疾病，該疾病的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者的容貌發(fā)生變化和損傷，在青春男女的面部發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。甚至有些患者的心理也由于尋常型痤瘡疾病的影響，形成了不同程度的問題，產(chǎn)生了自卑等負(fù)面情緒。在皮膚科門診中，尋常性痤瘡疾病十分常見，尤其是在青少年群體中，尋常痤瘡成為了發(fā)病率較高的一種疾病，目前仍舊未取得確切的療效。通常認(rèn)為，尋常型痤瘡與多種因素之間均有著密切的關(guān)系，例如雄激素增加引起皮脂腺功能亢進(jìn)、痤瘡丙酸桿菌定植、繼發(fā)炎癥反應(yīng)、毛囊皮脂腺導(dǎo)管口異常角化等[1]，此類因素均被認(rèn)為與尋常型痤瘡的發(fā)病有關(guān)。痤瘡疾病在皮損性質(zhì)方面存在不同，據(jù)此可以將痤瘡疾病劃分為三級(jí)和四級(jí)兩種不同的類型。根據(jù)痤瘡嚴(yán)重程度的不同，痤瘡治療方式也存在區(qū)別。

臨床常將痤瘡疾病分為輕度痤瘡和中重度痤瘡，選擇的治療方法體現(xiàn)出了個(gè)體差異性，如治療輕度痤瘡可以采取使用外用藥物的治療方法，中重度痤瘡則可以使用藥物口服治療的方式。很多藥物對(duì)于中重度痤瘡均有著良好的治療效果，例如四環(huán)素類抗生素、糖皮質(zhì)激素、維A 酸類藥物等，但是口服藥物會(huì)導(dǎo)致人體受到副作用的影響。另外，隨著細(xì)菌耐藥性的增加，有些患者無法再繼續(xù)服用藥物或接受系統(tǒng)的用藥治療，因此藥物治療是存在一定的局限性。中重度痤瘡患者可以繼續(xù)采取物理治療的方式治療痤瘡，光電治療的方式、以光動(dòng)力治療法作為效果最顯著的治療手段之一，能夠有效改善患者的疾病癥狀[2]。

2 中重度痤瘡治療中光動(dòng)力的作用

光動(dòng)力治療（PDT）是指在光動(dòng)力學(xué)的反應(yīng)下，光敏劑結(jié)合了光源和組織內(nèi)的分子氧，生成活化氧，從而對(duì)疾病進(jìn)行治療。在光動(dòng)力治療的機(jī)制中，異常增生的皮脂腺攝取了光敏劑，形成了對(duì)靶組織選擇性損傷的治療效果，并且形成強(qiáng)光敏劑原卟啉IX（PpIX），PpIX 在皮損及其附近位置形成了聚集，受到了特定波長(zhǎng)光照的影響，產(chǎn)生自由基、單態(tài)氧，由此形成了大量的細(xì)胞凋零情況，使細(xì)胞發(fā)生變化，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，抑制皮脂腺功能。目前在光動(dòng)力學(xué)的研究方面，我國(guó)已經(jīng)取得了一定的研究成果，光動(dòng)力療法能夠?qū)χ兄囟瑞畀彽燃膊∵M(jìn)行有效的治療、起到顯著的治療效果[3]。除中重度痤瘡之外，光動(dòng)力療法還能夠治療其他皮膚類的相關(guān)疾病，例如皮膚腫瘤、尖銳濕疣、癌前皮膚病變等。2000 年光動(dòng)力療法對(duì)炎癥性痤瘡進(jìn)行治療的案例取得了成功，這為后續(xù)治療痤瘡疾病打開了新的思路[4]。經(jīng)過了20 余年的研究和實(shí)踐，在全球范圍內(nèi)的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)了光動(dòng)力療法針對(duì)中重度痤瘡的治療作用。

光動(dòng)力治療痤瘡的機(jī)制研究中，有一種觀點(diǎn)將痤瘡發(fā)病的環(huán)節(jié)分為多個(gè)不同的階段，痤瘡的治療涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，光動(dòng)力療法在不同環(huán)節(jié)所形成的機(jī)制和作用是不同的。光動(dòng)力治療法在皮脂腺位置的作用，主要體現(xiàn)在皮脂腺可以在光動(dòng)力治療方式下形成可逆性損傷，因此導(dǎo)致皮脂分泌量減少，皮脂腺通過對(duì)5-氨基酮戊酸（ALA）的攝取和轉(zhuǎn)化，會(huì)生成PpIX，受到特定波長(zhǎng)光源的照射作用之后，PpIX 發(fā)生變化，被激活之后形成光化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致皮脂腺受到損傷，這是光動(dòng)力治療在皮脂腺位置產(chǎn)生的作用。光動(dòng)力治療方式下，毛囊皮脂腺開口位置發(fā)生的阻塞問題，能夠得到有效的改善，不僅如此，光動(dòng)力治療還能夠?qū)γ铱诮琴|(zhì)形成的細(xì)胞過度角化問題，起到治療效果。由于光動(dòng)力治療方式中有光化學(xué)反應(yīng)存在，在光化學(xué)反應(yīng)的作用下會(huì)生成大量單態(tài)氧、自由基，能夠直接將痤瘡丙酸桿菌（P.acnes）殺滅，在光化學(xué)反應(yīng)下生成的物質(zhì)，形成了對(duì)P.acnes 胞膜的破壞，導(dǎo)致其死亡。相關(guān)體外研究已經(jīng)證實(shí)，P.acnes 的生長(zhǎng)可以在紅光照射作用下受到抑制，當(dāng)ALA 的濃度超過3.6 g/L時(shí)，使用紅光照射時(shí)間在15 min 左右，就可以形成對(duì)P.acnes 生長(zhǎng)的完全抑制效果；并且ALA 的形成的抑菌效果會(huì)發(fā)生變化，濃度越高，抑菌作用越高，濃度越低，抑菌作用則下降[5]。除此之外，光動(dòng)力治療具有調(diào)節(jié)作用，能夠?qū)Χ喾N細(xì)胞因子的表達(dá)進(jìn)行調(diào)節(jié)，包括白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-2、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-1、MMP-3， 其 中MMP-1、MMP-3均是由成纖維細(xì)胞分泌。

3 光動(dòng)力治療中重度痤瘡的研究進(jìn)展

3.1 光敏劑 在選擇光敏劑時(shí)，應(yīng)結(jié)合光敏劑特征，確定具體的種類。在光動(dòng)力療法治療中重度痤瘡的研究中，異常組織可特異性吸收且對(duì)機(jī)體不產(chǎn)生毒副作用，為理想的光敏劑，并且異常增生的組織將其吸收之后，受到一定波長(zhǎng)的光源激發(fā)作用，會(huì)形成大量的細(xì)胞毒性物質(zhì)，具備快速清除剩余物的功能。目前在臨床研究中，5-ALA 及其甲基化物甲基氨基酮戊酸是理想的光敏劑應(yīng)用類型，除此之外，還有一些新型的光敏劑逐漸得到了推廣和應(yīng)用，例如吲哚菁綠、葉綠素、脂質(zhì)體亞甲藍(lán)。ALA 具有良好的滲透性，是一種天然親水性小分子化合物，能夠滲透到皮損處位置，ALA 自身是不具有光敏性的，但是ALA 的代謝產(chǎn)物PpIX 卻具有光敏性。甲基氨基酮戊酸的使用中，親脂性更強(qiáng)，不良反應(yīng)也相對(duì)更小，但是比較這兩種治療方式發(fā)現(xiàn)，甲基氨基酮戊酸的副作用相對(duì)更小，但是在治療效果上卻并不遜色，可能是因?yàn)槠渲|(zhì)體的特性形成的優(yōu)勢(shì)。在光敏劑的納米顆粒形式下，對(duì)痤瘡疾病進(jìn)行治療，照光時(shí)間縮短，治療痤瘡的效果更好，潛力價(jià)值高，但是目前商業(yè)化新型光敏劑產(chǎn)品的開發(fā)和生產(chǎn)仍舊尚未成型，臨床應(yīng)用的范圍受到了一定程度的限制[6]。

3.2 敷藥時(shí)間 使用光動(dòng)力療法治療中，重度痤瘡時(shí)選擇光敏劑的敷藥時(shí)間，必須要站在科學(xué)、合理的角度，選擇正確的敷藥時(shí)間，保證光敏劑作用下，皮脂腺產(chǎn)生了足量PpIX，在光化學(xué)反應(yīng)的作用下，周圍組織可以不被藥物滲透所影響，降低光毒性作用風(fēng)險(xiǎn)。通常要將總體的時(shí)間控制在1~3 h 內(nèi)。研究表明，在一定的時(shí)間范圍內(nèi)，敷藥時(shí)間越長(zhǎng)，清除痤瘡的概率將會(huì)更高，二者呈正比。同時(shí)，時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相對(duì)更高。因此采取短療程服藥的方式，能夠降低不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，并達(dá)到理想的治療效果[7]。

3.3 光源 根據(jù)PpIX 吸收光譜曲線的研究分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)PpIX 激活最有效的光源為藍(lán)光的光譜，在皮膚穿透厚度的對(duì)比中，紅光比藍(lán)光的厚度更深，以紅光作為光動(dòng)力療法的使用光源較為常見。除此之外，常用的光源還包括強(qiáng)脈沖光（IPL），IPL 的波譜寬度達(dá)到了560~1 200 nm，激活了PpIX，破壞了皮脂腺。相關(guān)研究表明，將IPL 作為光源進(jìn)行聯(lián)合治療，比單獨(dú)使用IPL 光療，取得的臨床治療效果更好、效率更高；使用紅光和IPL 這2 種不同的光源進(jìn)行光動(dòng)力治療中重度痤瘡患者，結(jié)果表明，這兩種光源對(duì)尋常型痤瘡的治療均具有顯著的療效[8]。其中紅光-ALA-光動(dòng)力療法的治療效果更佳，因?yàn)榧t光漂白PpIX 的有效性更強(qiáng)，IPL-ALA 光動(dòng)力療法的耐受性好，不良反應(yīng)少。在光動(dòng)力的療法中，使用日光作為光源，對(duì)痤瘡疾病進(jìn)行治療，同樣取得了一定的療效，給患者造成的疼痛感受程度輕；但是該方法在控制光照強(qiáng)度和光照時(shí)間方面卻存在著一定的難度，這是因?yàn)樽匀还獾淖饔檬怯邢薜模瑹o法直接抵達(dá)皮脂腺深度產(chǎn)生作用，因此還需要更進(jìn)一步的實(shí)踐研究，才能廣泛地推廣和應(yīng)用到臨床治療中重度痤瘡方面。

3.4 光動(dòng)力療法治療中重度痤瘡的常見方案 目前在治療中，重度痤瘡中使用光動(dòng)力療法的研究，已經(jīng)取得了明顯的成績(jī)，制定尋常痤瘡的治療方案，可使用5-氨基酮戊酸（5-ALA）配制成的5%溶液，進(jìn)行治療；或是使用凝膠，做好避光護(hù)理（1 h），結(jié)合服藥的方式，根據(jù)實(shí)際情況，可以調(diào)整具體的封包時(shí)長(zhǎng)。使用LED 光動(dòng)力治療儀對(duì)痤瘡疾病進(jìn)行治療時(shí)，根據(jù)患者的具體治療情況可以進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，通常照光時(shí)間為20 min 左右，照光距為10 cm，照光劑量（72~126）J/cm2；每個(gè)治療療程需要進(jìn)行3~4 次的治療，治療間隔推薦以1 周的時(shí)間為主，最多應(yīng)控制在4 周以內(nèi)；治療后，需要進(jìn)行定期的隨訪，在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，堅(jiān)持3~6 個(gè)月的患者病情隨訪[9]。

3.5 光動(dòng)力聯(lián)合治療法 光動(dòng)力治療中重度痤瘡，可以聯(lián)合口服藥物共同進(jìn)行治療，單獨(dú)的光動(dòng)力治療的效果已被公眾所認(rèn)可；但是聯(lián)合一些藥物作用共同進(jìn)行痤瘡疾病的治療，療效更好。例如，治療中重度痤瘡時(shí)原本可以使用米諾環(huán)素單獨(dú)治療的方式，但是采取光動(dòng)力療法和米諾環(huán)素相聯(lián)合的方式進(jìn)行治療，可以取得更可靠的效果，有利于提高癥狀的改善效果[10]。聯(lián)合使用短療程維A 酸和氨基酮戊酸光動(dòng)力的方式進(jìn)行治療，具有多重功效，不僅可以改善中重度痤瘡癥狀，還包括消除炎癥、抑制皮脂腺分泌、改善毛囊異常角化等，能夠在較短的時(shí)間內(nèi)改善中重度痤瘡的癥狀，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期療效理想，治療中重度痤瘡時(shí)聯(lián)合藥物的方式進(jìn)行治療的效果更佳。復(fù)方甘草酸苷和光動(dòng)力療法的相互聯(lián)合，具有增強(qiáng)療效、提高抗炎效果的作用，將光動(dòng)力療法下可能形成的不良作用有效減少。在接受ALA 光動(dòng)力療法之前，提前聯(lián)合使用皮損內(nèi)注射潑尼松龍與2%利多卡因聯(lián)合的方式，能夠使5-氨基酮戊酸光動(dòng)力治療方式中給患者造成的疼痛、不適感受減輕，增強(qiáng)透皮吸收性，潑尼松龍皮損內(nèi)注射能使囊腫迅速被吸收或縮小。

治療中重度痤瘡，采取光動(dòng)力與其他物理治療方式聯(lián)合的方法，如在聯(lián)合果酸治療方式的應(yīng)用下，光動(dòng)力治療的效應(yīng)會(huì)增強(qiáng)；這是因?yàn)楣峋哂屑m正的功能，能夠改善毛囊導(dǎo)管口的角化異常，加強(qiáng)ALA 的吸收效果。將果酸治療和光動(dòng)力治療的方式聯(lián)合在一起，共同形成協(xié)同治療的作用，能夠起到有效的治療效果，并降低痤瘡的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。使用CO2激光多點(diǎn)打孔開放成熟囊腫痘竇道，形成對(duì)結(jié)節(jié)、囊腫的作用，能夠?qū)⒛撔苑置谖飶氐椎那謇?，?shí)現(xiàn)引流效果，聯(lián)合光動(dòng)力治療方式；這樣的治療降低了中重度痤瘡的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，有著良好的結(jié)節(jié)性、囊腫性痤瘡治療效果[11]。使用非剝脫性1 550 nm 激光，對(duì)炎癥性及囊腫性的痤瘡患者進(jìn)行前期的處理之后，再接受光動(dòng)力治療，能夠使光敏劑的滲透性增強(qiáng)，治療效果增強(qiáng)。此類光動(dòng)力療法與各種物理治療方式相結(jié)合的方式，使得光動(dòng)力的療效更明顯。值得注意的是，協(xié)同治療聯(lián)合治療的同時(shí)，患者有可能會(huì)面臨著較高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在無形中給了患者及其家屬較高的壓力；因此，具體的聯(lián)合治療方法應(yīng)用中，要為患者制訂個(gè)體化的治療方案，在取得治療效果的前提下，幫助患者節(jié)約治療成本，減輕心理負(fù)擔(dān)和壓力[12]。

4 光動(dòng)力治療中重度痤瘡的護(hù)理要點(diǎn)

在青春期人群中，中重度痤瘡作為一種皮膚慢性炎癥性疾病，在人們的面部、胸部、背部等部位發(fā)病，若是處理不及時(shí)不僅會(huì)影響容貌，還會(huì)引起社會(huì)問題和不同程度的心理健康問題。在光動(dòng)力治療方式下，中重度痤瘡的治療已經(jīng)取得了顯著的成績(jī)，使用光動(dòng)力治療法，能夠有效改善中重度痤瘡的臨床癥狀，破壞毛囊皮脂腺，進(jìn)而起到治療效果[13]。但是在該療法的應(yīng)用中，中重度痤瘡患者有可能發(fā)生疼痛、紅斑、蛻皮等不良反應(yīng)，因此針對(duì)中重度痤瘡患者的臨床護(hù)理是十分重要的環(huán)節(jié)[14]。在護(hù)理過程中，首先是要做好患者皮膚的清潔工作。對(duì)面部皮膚清潔，可以結(jié)合皮疹面積的大小情況，配制5%的5-氨基酮戊酸溶液，在患處位置進(jìn)行涂抹治療。完成了治療之后，要避免接觸到強(qiáng)光。使用的洗面奶要以性質(zhì)溫和的潔面產(chǎn)品為主，尤其要避免使用指甲進(jìn)行接觸，防止出現(xiàn)感染或感染加重的情況。結(jié)合醫(yī)囑進(jìn)行定期的隨訪，針對(duì)患者的護(hù)理，要從治療中的護(hù)理、治療后的護(hù)理、心理護(hù)理、健康宣教等多個(gè)方面著手[15]。

治療中的護(hù)理要結(jié)合患者的實(shí)際治療情況，觀察患者反應(yīng)，結(jié)合具體的病情改變情況，安撫患者情緒，可采取與患者交流的方式，分散其注意力，消除其不良心理狀態(tài)，做好防護(hù)措施，佩戴防護(hù)眼鏡，防止出現(xiàn)電光性眼炎問題。治療后的護(hù)理，需要根據(jù)患者的治療情況做好避光措施，結(jié)束治療之后，要將治療位置遮蓋起來，使用紗布遮蓋妥善，遠(yuǎn)離光源48 h左右，外出時(shí)注意佩戴墨鏡、大檐帽，做好防曬護(hù)理。若是出現(xiàn)了反應(yīng)性痤瘡問題，不需要過度擔(dān)心，因?yàn)樵?0 d 至1 個(gè)月左右，就會(huì)明顯得到緩解，不會(huì)留下瘢痕。必要的情況下，可使用止痛類的藥物，也可以使用抗生素軟膏促進(jìn)患者脫痂。治療過程中，關(guān)注患者的心理健康，做好心理護(hù)理工作，因?yàn)楣鈩?dòng)力治療法在中重度痤瘡的治療中，是一種先進(jìn)的技術(shù)，很多患者對(duì)其不了解，就產(chǎn)生恐慌、不安、焦慮等情緒，護(hù)理中要耐心解答患者問題，幫助患者緩解不良情緒。消除疑慮，提高治療的依從性。宣傳健康飲食，以清淡、低熱量的飲食為主，要求患者明確認(rèn)識(shí)到飲食的重要性，遠(yuǎn)離辛辣刺激性的食物；保證充足的睡眠和有規(guī)律的生活，用平和、放松的心情，促進(jìn)病情的康復(fù)?；颊叩淖o(hù)理中，要做好清潔工作。總之，患者要樹立起正確的疾病治療和護(hù)理觀念，養(yǎng)成良好的生活作息習(xí)慣，規(guī)律飲食，多吃新鮮的蔬菜、水果，有良好的心態(tài)和充足的睡眠，用健康的方式生活，降低中重度痤瘡問題的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)光動(dòng)力治療要形成科學(xué)的認(rèn)知，主動(dòng)接受及時(shí)、規(guī)范的治療，當(dāng)出現(xiàn)痤瘡的相關(guān)復(fù)發(fā)癥狀時(shí)，要及時(shí)前往醫(yī)院進(jìn)行隨訪和后續(xù)的治療活動(dòng)[16]。

綜上所述，目前針對(duì)光動(dòng)力治療中重度痤瘡的研究，仍舊還在不斷的進(jìn)行，光動(dòng)力治療中重度痤瘡對(duì)患者來說有著明顯的治療效果。在具體的治療過程中，要結(jié)合專業(yè)人員的指導(dǎo)，合理選擇中重度痤瘡的治療方式，利用光動(dòng)力治療法的積極作用，促進(jìn)患者臨床恢復(fù)。