張智勇

（單縣第四人民醫(yī)院外科，山東菏澤 274300）

混合痔即包含內(nèi)痔和外痔，是在肛管齒狀線上、下靜脈叢處靜脈曲張形成的一個(gè)團(tuán)塊，無明顯分界，以瘙癢、便血、疼痛等癥狀為臨床主要表現(xiàn)。若不及時(shí)采取治療，隨著病情的進(jìn)展可對(duì)直腸、肛腸等組織的生理功能造成破壞；此外，還可對(duì)肛門括約肌功能造成一定損傷，導(dǎo)致肛周感染、膿腫等情況發(fā)生。近年來，由于生活壓力增加、飲食結(jié)構(gòu)變化等原因，混合痔的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，在肛腸疾病的發(fā)病總量中可占88%以上，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。目前臨床針對(duì)中重度混合痔最有效且最直接的治療方式為手術(shù)治療，手術(shù)治療需要了解和熟練掌握生理、解剖等專業(yè)知識(shí)，并且有良好的試驗(yàn)操作機(jī)能。隨著對(duì)該病發(fā)病機(jī)制的深入了解和研究，既往單純將病灶切除的治療方式已逐漸被淘汰，現(xiàn)階段治療將保留肛墊組織完整性、糾正其肥大與移位作為治療目標(biāo)。目前臨床針對(duì)中重度混合痔治療方式有肝墊懸吊固定式、外剝內(nèi)扎術(shù)及閉合式混合痔切除術(shù)等，手術(shù)方式雖然多樣，但不同患者所適應(yīng)的手術(shù)方式也各不相同。根據(jù)患者具體情況選擇最優(yōu)治療方式，在保障良好效果的同時(shí)減輕患者痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，且不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為臨床醫(yī)師所追求的目標(biāo)[2]。故本研究對(duì)中重度混合痔手術(shù)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，以為臨床治療提供科學(xué)、有效的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 混合痔的傳統(tǒng)及改善術(shù)式

1.1 外剝內(nèi)扎術(shù) 外剝內(nèi)扎術(shù)為臨床治療混合痔的常用結(jié)扎切除術(shù)式之一，在醫(yī)學(xué)界是公認(rèn)的最為有效治療痔的方式。該種手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)于切除孤立的混合痔具有確切療效，遠(yuǎn)期效果良好，同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低，不會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；但不足之處在于，術(shù)中需切除較多組織，故患者出血量較大，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈。此外，單次手術(shù)僅能將3 個(gè)痔核切除，為避免肛門狹窄的發(fā)生，在切除的痔核間要保留0.5 cm 皮橋。魯振鋒等[3]采用外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合荷包縫合術(shù)治療68 例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者，并與單純外剝內(nèi)扎術(shù)對(duì)比，其研究認(rèn)為外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合荷包縫合術(shù)能夠顯著減輕患者術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 改良外剝內(nèi)扎術(shù) 隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步與發(fā)展，對(duì)痔的手術(shù)方式也在不斷進(jìn)步。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)經(jīng)過不斷演變、發(fā)展、擴(kuò)充和完善，成為可滿足臨床治療需求的新術(shù)式，被稱為改良外剝內(nèi)扎術(shù)。與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，經(jīng)過改良的外剝內(nèi)扎術(shù)主要擁有以下3 方面的優(yōu)勢(shì)：①改良后的手術(shù)操作將3 點(diǎn)、7 點(diǎn)和11 點(diǎn)作為主要手術(shù)切口，可利用小切口剝離切口處的小痔核，并將部分皮橋保留。②改良后術(shù)式可對(duì)內(nèi)外痔核進(jìn)行內(nèi)扎處理，且切口較小，有利于術(shù)后引流操作；且在確保皮橋不受損傷的情況下，對(duì)痔周存在的血栓進(jìn)行有效分離處理，可以有效地緩解肛門周圍的腫脹。③術(shù)中對(duì)于內(nèi)痔、外痔的結(jié)扎處理，其連線均為齒形，因此后期愈合時(shí)，瘢痕攣縮不會(huì)處于同一水平，在很大程度上避免了肛門變狹窄等情況的發(fā)生。劉麗霞[4]將100 例環(huán)狀混合痔患者分為傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)與改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療，兩組患者治療總有效率無明顯差異，但在術(shù)后肛門疼痛、出血、創(chuàng)面愈合時(shí)間方面，改良外剝內(nèi)扎術(shù)占有優(yōu)勢(shì)。可見改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的效果更佳，可減輕患者疼痛，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，最大化地確?；颊呤中g(shù)后的愈合效果，給予患者較好的預(yù)后。

改良外剝內(nèi)扎術(shù)包括分段齒形結(jié)扎術(shù)和保留肛管上皮術(shù)等，本文針對(duì)這兩種術(shù)式進(jìn)行探討，具體內(nèi)容如下。①分段齒形結(jié)扎術(shù)。其是將外痔與內(nèi)痔進(jìn)行不同的處理，內(nèi)痔是通過結(jié)扎的方式，外痔主要是對(duì)其進(jìn)行分離。這種術(shù)式是由丁澤民發(fā)明，他利用不同水平的創(chuàng)面，來最大限度地避免肛門狹窄的情況發(fā)生[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，有其他專業(yè)學(xué)者在此基礎(chǔ)上對(duì)分段齒形結(jié)扎術(shù)進(jìn)行了優(yōu)化，對(duì)環(huán)狀混合痔采用改良分段齒線結(jié)扎術(shù)治療，術(shù)中將患者部分內(nèi)括約肌及部分外括約肌皮下層和淺層切斷，以使管內(nèi)壓力得到明顯降低，促使括約肌痙攣程度得到減輕，進(jìn)而有效控制患者術(shù)后疼痛及腫脹；同時(shí)該研究還認(rèn)為將肛周引流口擴(kuò)大，可減少術(shù)后皮贅的發(fā)生率[6]。②保留肛管上皮術(shù)。該種術(shù)式由日本學(xué)者高野正博[7]于1979 年在肛墊學(xué)說的指導(dǎo)下設(shè)計(jì)出，其采用保留肛墊、肛門上皮半縫合式的痔切除方式。此術(shù)式于肛管上皮部位將痔組織切除，窄切部分肛管，適當(dāng)放寬內(nèi)痔及外痔部分，術(shù)后切口多表現(xiàn)為啞鈴狀，復(fù)位脫垂的上皮和肛墊處于正常位置，肛周外口開放引流。這種治療方式的主要特點(diǎn)是將肛墊組織及周圍組織黏膜進(jìn)行了保留，從而在術(shù)后能夠有效地避免肛門狹窄的發(fā)生，有效促進(jìn)后期恢復(fù)，及減輕機(jī)體排泄的過程帶來的疼痛感。由于開放外部傷口，需避免肛緣水腫及皮贅的發(fā)生。高野術(shù)式對(duì)于急性嵌頓混合痔同樣可以取得較為滿意的效果。有專業(yè)人員將該種術(shù)式聯(lián)合吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）治療合并外痔嚴(yán)重的混合痔患者，其在一定程度上避免了PPH 手術(shù)的局限性，保護(hù)肛門患處皮膚機(jī)體自我控制排泄的能力等問題得到重視[8]。③保留齒線術(shù)。在對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式的不斷改良中，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)齒線區(qū)對(duì)于患者術(shù)后排便的重要性[9-10]。齒線區(qū)的組織受損較多，在一定程度上影響精細(xì)排便功能。內(nèi)外痔的情況要根據(jù)齒狀線不同位置采取不同的處理方式，首先對(duì)肛門周邊組織要進(jìn)行保護(hù)。有學(xué)者提出在齒上0.5 cm 處對(duì)痔核進(jìn)行結(jié)扎，齒線下0.5 cm 對(duì)外痔進(jìn)行處理的外剝內(nèi)扎保留齒線，可最大程度避免大便瘀滯及失禁情況的發(fā)生，該方法手術(shù)切口較小，在保護(hù)肛門功能的同時(shí)也符合微創(chuàng)手術(shù)的理念[11]。利用該種術(shù)式對(duì)混合痔患者進(jìn)行治療，治療效果良好，術(shù)中對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，可較好保護(hù)齒線區(qū)域組織，利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

2 閉合式混合痔切除術(shù)

閉合式混合痔切除術(shù)手術(shù)方式主要核心由兩點(diǎn)組成：第一是半開放式痔切除術(shù)，第二是Ferguson痔切除術(shù)。兩種術(shù)式之間存在一定的差異性。首先，半開放式痔切除術(shù)通過在痔核底部作1 個(gè)梭形切口，然后潛行剝離至齒狀線，鉗夾齒狀線上方痔核并切除，通過可吸收的縫合線進(jìn)行不間斷地縫合內(nèi)痔的手術(shù)切口，同時(shí)進(jìn)行拉緊縫合線與退出手術(shù)鉗的工作，并在齒狀線處打結(jié)，于外痔手術(shù)切口處放置引流管。這種手術(shù)方式有利于減少患者術(shù)后疼痛。除此之外，此類手術(shù)沒有術(shù)后的脫落期，可以提升術(shù)后滲血量的控制度，并提升恢復(fù)效果、減少恢復(fù)周期。

Ferguson 痔切除術(shù)主要是切除外痔到齒狀線處，通過手術(shù)彎鉗高位鉗夾內(nèi)痔基底部，在蒂部縫扎,將痔塊進(jìn)行切除，連續(xù)或間斷縫合切口。這種手術(shù)的方式有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，①有效地控制或減少術(shù)后患處出血，以免創(chuàng)面因瘢痕攣縮產(chǎn)生肛門狹窄；②減輕術(shù)后患處疼痛，減少愈合的周期及住院時(shí)間，是因?yàn)檫@種手術(shù)方式可以避免機(jī)體感覺神經(jīng)的暴露[12]；③采用這種手術(shù)方式，還在治療費(fèi)用方面具有更低的治療成本，減輕患者的心理與經(jīng)濟(jì)雙重負(fù)擔(dān)，更契合醫(yī)療發(fā)展微創(chuàng)理念的專業(yè)方向，患者的接受度相對(duì)會(huì)更高。

3 懸吊固定術(shù)

3.1 肛墊懸吊固定術(shù) 肛墊懸吊固定術(shù)的治療目的是為了復(fù)位脫垂肛墊，并且盡可能地保留肛墊，以提升與保護(hù)自然排泄的生理功能。此種手術(shù)方式除了操作方便外，還具備以下優(yōu)勢(shì)：①可對(duì)肛墊進(jìn)行保護(hù)，保留其生理功能；并對(duì)痔供血?jiǎng)用}進(jìn)行結(jié)扎控制，維持其黏膜良性伸縮空間，使得懸吊恢復(fù)與固定具有重要的支撐；②患者機(jī)體損傷較小，且術(shù)后痛感較輕，還有利于肛門括約肌的修復(fù)，對(duì)肛門變形和排泄的失控有著良好的緩解作用。有學(xué)者指出,對(duì)比外剝內(nèi)扎術(shù),消痔靈注射液聯(lián)合肛墊懸吊固化術(shù)治療重度混合痔患者，優(yōu)勢(shì)不僅體現(xiàn)在患者住院時(shí)間短上，而且術(shù)后患處滲血、術(shù)后疼痛，術(shù)后腫脹及墜脹感等方面都有著不同程度地減輕，能夠明顯減少術(shù)后不適感[13]?？傮w來說此種治療方式治療重度混合痔痔的療效明顯,降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，可見懸吊固定術(shù)有利于在基層醫(yī)院的廣泛推廣應(yīng)用。

3.2 外剝內(nèi)扎聯(lián)合懸吊固定術(shù) 此種手術(shù)方式是將外剝內(nèi)扎術(shù)與懸吊固定術(shù)兩種方式相結(jié)合，研究推導(dǎo)出的手術(shù)治療方式，因此稱其為外剝內(nèi)扎聯(lián)合懸吊固定術(shù)。其主要針對(duì)肛門齒狀線以上范圍，對(duì)痔核組織實(shí)施懸吊與結(jié)扎的方法，不過要保護(hù)肛墊部位，最大限度地避免齒狀線的受損，這樣有利于直腸黏膜和肛門周邊皮膚保持良好的彈性,對(duì)痔脫垂有著良好的恢復(fù)效果。另外，為避免內(nèi)痔的脫落與內(nèi)痔脫落造成的出血，需要對(duì)痔上動(dòng)脈的供血系統(tǒng)進(jìn)行縫扎，可有效控制手術(shù)之后患處再次發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，以及緩解手術(shù)之后患處周圍區(qū)域的瘀血等癥狀[14]。此類手術(shù)方式具備的優(yōu)勢(shì)是手術(shù)治療效果好、根治性強(qiáng)、對(duì)患者損傷較小、有利于術(shù)后的愈合，而且患處的皮膚保留相對(duì)較為完整，不會(huì)對(duì)患處皮膚造成大面的損傷，是一種較為理想的手術(shù)方式。

3.3 痔動(dòng)脈結(jié)扎懸吊固定術(shù) 此類手術(shù)能夠有效控制痔瘡肛墊下移、病理性肛墊血管肥大，對(duì)患處周圍血管的損傷可以降至最低，而且還可以通過過縫扎痔動(dòng)脈降低出血量，從而降低手術(shù)之后患者的疼痛感。另外，其還可以縮小外痔，避免了額外的處理措施。在超聲多普勒設(shè)備的引導(dǎo)下，痔動(dòng)脈結(jié)扎加懸吊術(shù)的實(shí)際操作更加便捷,不但縮短手術(shù)時(shí)間，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也可控制到較低水平,治療的效果較為明顯。宗海峰等[15]對(duì)Ⅱ~Ⅲ度混合痔年老群體，在超聲多普勒治療方式指引下，通過對(duì)動(dòng)脈結(jié)扎，并結(jié)合懸吊方式進(jìn)行治療；結(jié)果表明，采用這種治療方式的患者機(jī)體疼痛感并不強(qiáng)烈，且只有很少數(shù)的患者患處出現(xiàn)腫脹的癥狀，腫脹程度在正常范圍內(nèi)，且后期能自我恢復(fù)。

4 能量設(shè)備輔助下混合痔切除術(shù)

4.1 高頻電刀切除術(shù) 采用高頻率的電流，使得目標(biāo)患處組織部分發(fā)生熱反應(yīng)，改變?cè)摻M織構(gòu)成，最終汽化，從而實(shí)現(xiàn)切除或者凝固的效果。此類手術(shù)方式具備以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①實(shí)現(xiàn)對(duì)出血量的控制。高頻電刀使機(jī)體組織產(chǎn)生汽化、凝固現(xiàn)象，可以有效控制周圍血管受到的損傷，可以大大降低患處出血量。②實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的控制。可以給予手術(shù)中操作者更為清晰的視野，盡量避免對(duì)非患處造成損傷。③實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)流程的簡(jiǎn)化。高頻電刀在治療方式中可以同步實(shí)現(xiàn)多種手術(shù)操作，例如套扎、切除、止血均可同步進(jìn)行,避免二次拆線，可以實(shí)現(xiàn)一次性的治療。一項(xiàng)針對(duì)Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者的調(diào)查研究顯示，采用高頻電刀治療的患者出血量有明顯的減少，術(shù)中所需要的時(shí)間較短，后期愈合需要的時(shí)間周期進(jìn)一步縮短，手術(shù)之后肛門患處周邊的滲血，腫脹得到進(jìn)一步緩解控制，肛門狹窄也進(jìn)一步得到有效降低，后期患處復(fù)發(fā)也得到有效控制[16]。

4.2 超聲刀切除術(shù) 該術(shù)式的器械原理是以55.5kHz 頻率機(jī)械振動(dòng)，通過超聲頻率作用于病灶，利用蛋白質(zhì)氫鍵斷裂、水分汽化的原理,使病灶組織細(xì)胞分解，從而達(dá)到切割與止血的目的。對(duì)比其他傳統(tǒng)的手術(shù)方式，此類手術(shù)方式具備以下的優(yōu)勢(shì)：①促進(jìn)凝血反應(yīng)。該術(shù)式大大降低術(shù)中出血量，這是因?yàn)槌暤对谑中g(shù)過程中能使局部的溫度升高，顯著提高了凝血酶的活性，凝血因子會(huì)被大量的激活[17]。②超聲刀在手術(shù)過程中可以產(chǎn)生壓力，從而可以切斷血管。有學(xué)者對(duì)混合痔患者采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)與超聲刀部分外痔切除術(shù)聯(lián)和治療，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪跟蹤，發(fā)現(xiàn)術(shù)后不同時(shí)間段患者均沒有發(fā)生便血、肛緣水腫、痔核脫出等不良情況的發(fā)生，術(shù)后1 年內(nèi)并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，整體治愈率達(dá)到100%[18]。

5 吻合器痔切除術(shù)

5.1 吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù) 吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)是一種新型的手術(shù)形式，該術(shù)式主要依據(jù)缸墊下移學(xué)說理論形成的，治療對(duì)象是中重度患者群體；主要通過專業(yè)器械進(jìn)行環(huán)形切術(shù)，以齒狀線為標(biāo)準(zhǔn)，2 cm 以上部位進(jìn)行整齊的環(huán)形切除，然后對(duì)缸墊進(jìn)行懸吊，阻斷其供血，使其自然萎縮，達(dá)到治療的目的。此類手術(shù)方式手術(shù)進(jìn)行時(shí)間短，手術(shù)帶來的術(shù)后疼痛感較輕，愈合時(shí)間快，患處外觀較為平整，最重要是手術(shù)方式的治療效果較好，后期所產(chǎn)生并發(fā)癥的概率也較低，安全性較高，是一種較為不錯(cuò)的治療混合痔的手術(shù)方式之一[19]。薛霧松等[20]將外剝內(nèi)扎術(shù)與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)兩種方式比對(duì)研究得出，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)優(yōu)勢(shì)相對(duì)明顯，例如縮短手術(shù)周期、患處恢復(fù)快、治療周期短、患者術(shù)后身體疼痛感降低等。不過也存在活動(dòng)性出血等不利影響，導(dǎo)致出血的因素可能是在縫合過程中，黏膜下層的縫合不是完全吻合的；其次是縫合的位置相對(duì)較低，可能侵入缸墊；最后可能是操作動(dòng)作不規(guī)范造成的。因此在臨床操作中，無論是哪種手術(shù)的方式，都必須要嚴(yán)格遵守相關(guān)的規(guī)范要求，專業(yè)謹(jǐn)慎地完成每一項(xiàng)手術(shù)前的準(zhǔn)備工作及手術(shù)中的規(guī)范流程，避免不必要的狀況發(fā)生，減少因不良操作造成的術(shù)后并發(fā)癥的情況產(chǎn)生[21]。吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)應(yīng)用于臨床中具有較高的實(shí)用性，有研究指出，該種手術(shù)方式與外剝內(nèi)扎術(shù)比較，對(duì)環(huán)狀痔具有確切的治療效果，縮短術(shù)后疼痛時(shí)間及疼痛程度，減輕患者術(shù)后不適感，促進(jìn)切口盡快愈合，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者術(shù)后恢復(fù)[22]。

5.2 選擇式微創(chuàng)痔吻合器 選擇式微創(chuàng)痔吻合器是基于吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)斷流、懸吊、減積等專業(yè)知識(shí)不斷研究創(chuàng)新的基礎(chǔ)上，形成的專業(yè)度更高、治療效果更好的治療方式；此種方式僅對(duì)存在痔區(qū)的黏膜進(jìn)行充分暴露，在很大程度上簡(jiǎn)化了荷包縫合的過程。有研究指出[23]，該種術(shù)式在對(duì)病變病理結(jié)構(gòu)進(jìn)行糾正的同時(shí)還可最大限度保留正常的黏膜組織及黏膜橋，在一定程度上避免吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)因切除過多組織而導(dǎo)致肛管變狹窄、直腸黏膜外翻等不良后遺癥的發(fā)生，同時(shí)也避免因切除過少而無法達(dá)到治療目的，消除痔病癥的矛盾。

6 結(jié)論

雖然隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步和發(fā)展，對(duì)中重度混合痔的手術(shù)方式也隨之增加，有傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)、改良外剝內(nèi)扎術(shù)、外剝內(nèi)扎聯(lián)合懸吊固定術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)等多種手術(shù)方式，但病灶波及范圍廣泛仍是目前中重度混合痔的治療難點(diǎn)：肛門部位用于支撐的組織發(fā)生受損情況，例如松弛、肛墊向下移位及斷裂等系列情況；在手術(shù)過程中如果對(duì)病灶部位組織切除過多，極易導(dǎo)致后遺癥的產(chǎn)生，包括但不限于周邊皮膚受損、肛管變得狹窄等，則不能消除癥狀。目前，在臨床治療過程中所需達(dá)到的兩個(gè)方面：一是對(duì)治療效果的高要求，在此基礎(chǔ)之上就是最終實(shí)現(xiàn)完全的治愈的目標(biāo)。二是，保留肛門功能性是基礎(chǔ)性的要求，降低在治療過程中對(duì)肛門造成損傷，最大程度地保護(hù)肛門功能，并且要極力降低手術(shù)后產(chǎn)生的系列并發(fā)癥，這是治療肛門部位的疾病所需要攻克的方向與實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)?；诂F(xiàn)在治療方式與治療效果，需要進(jìn)一步提升專業(yè)技術(shù)與更新治療方式，才能最大限度地實(shí)現(xiàn)理想的治療效果。