楊 宏， 李皓靜， 羅丹陽(yáng)， 何 敏， 陳速研， 王相成， 楊 昊

(1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市010017；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市010050；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)腫瘤醫(yī)院，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市010020)

自2011年起，免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)帶來(lái)了腫瘤治療的新革命，目前，該治療方法已被批準(zhǔn)用于黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌(non small cell lung cancer,NSCLC)、腎細(xì)胞癌或頭頸鱗狀細(xì)胞癌等多瘤種的治療，尤其在NSCLC領(lǐng)域，ICIs明顯改變了其治療格局，屢屢刷新患者的生存時(shí)間紀(jì)錄[1]。但是，并非所有患者都能從ICIs獲益，一小部分患者經(jīng)ICIs治療后病情反而加速惡化，即腫瘤出現(xiàn)超進(jìn)展(hyperprogressive disease，HPD)[2]。HPD并不是免疫治療所特有的，在傳統(tǒng)化療和靶向治療中也會(huì)出現(xiàn)，但在免疫治療中，HPD的發(fā)生率會(huì)增加，患者總生存期明顯縮短，提示HPD一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3-5]。HPD既是免疫治療的挑戰(zhàn)也是機(jī)遇，鑒于目前對(duì)于HPD認(rèn)識(shí)非常有限，因此迫切需要對(duì)HPD進(jìn)行深入探索。本文擬從HPD的定義及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警(臨床、分子)、鑒別診斷以及臨床預(yù)案的建立等做一綜述，為進(jìn)一步開展HPD相關(guān)研究和實(shí)現(xiàn)臨床治療前合理預(yù)測(cè)分層及指導(dǎo)個(gè)體化免疫治療提供參考依據(jù)。

1 HPD的定義、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及爭(zhēng)議

1.1 定義及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

迄今為止，HPD尚無(wú)廣泛認(rèn)可的定義和統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)。不同研究的樣本量不同、判定標(biāo)準(zhǔn)各異，所報(bào)道的HPD發(fā)生率(7%～29%)也差異較大，目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為HPD的發(fā)生率約為10%；不同瘤腫HPD發(fā)生率也不相同，黑色素瘤發(fā)生率約為9%，非小細(xì)胞肺癌為8%～21%，胃癌約為11%，頭頸鱗癌約為29%[6-8]。回顧分析發(fā)現(xiàn)，HPD至少有4種不同的定義:①Champiat等[9]采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)即按照腫瘤生長(zhǎng)率(tumor growth rate，TGR)明顯增快，治療后比治療前≥2倍定義HPD；②Russo等[10]采用治療后首次評(píng)估時(shí)TGR較治療前增加≥50%定義HPD；③Saada-bouzid等[11]選擇腫瘤生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)(tumor growth kinetic，TGK)(類似TGR)作為評(píng)價(jià)HPD指標(biāo)，且治療后TGK與治療前TGK比值≥2定義為HPD；④Singavi等[12]使用治療失敗時(shí)間(time to treatment failure，TTF)，即將治療后影像評(píng)價(jià)腫瘤負(fù)荷增加>50%，TTF<2月，TGR≥2倍定義為HPD。

以上研究均提示HPD發(fā)生時(shí)間在2個(gè)月內(nèi)。不同研究對(duì)HPD的定義不同，這些評(píng)估方法都是基于RECIST標(biāo)準(zhǔn)，而且納入的全是基線可測(cè)量的靶病灶進(jìn)行的評(píng)估，有可能忽視了以新發(fā)病灶形式出現(xiàn)的腫瘤快速進(jìn)展。所以改良的ICIs評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)需要將新發(fā)可測(cè)量病灶納入評(píng)估，以使評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)更加客觀準(zhǔn)確[13-14]。因此對(duì)HPD建立統(tǒng)一定義及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)非常重要。

1.2 爭(zhēng)議

關(guān)于HPD的臨床研究多為回顧性研究，因此針對(duì)HPD仍充滿爭(zhēng)議。主要爭(zhēng)議包括：①大多數(shù)研究在ICIs治療前沒有TGR的基線數(shù)據(jù)，因此尚無(wú)法證實(shí)HPD是ICIs治療后導(dǎo)致腫瘤特異性加速生長(zhǎng)還是腫瘤本身自然快速發(fā)展。Champiat等[9]研究發(fā)現(xiàn)的確有患者在ICIs治療后出現(xiàn)TGR加快；但也有專家認(rèn)為腫瘤快速進(jìn)展也可以發(fā)生在多種內(nèi)科治療后，比如化療或靶向藥物，因此對(duì)HPD是否為ICIs治療后發(fā)生的觀點(diǎn)存在爭(zhēng)議[15]。②臨床試驗(yàn)不同的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)也可能帶來(lái)結(jié)果的偏倚[7]，例如臨床試驗(yàn)中免疫治療組如果患者條件較差、轉(zhuǎn)移灶偏多，往往治療效果更差。然而當(dāng)前HPD的4種判定標(biāo)準(zhǔn)都不包括轉(zhuǎn)移灶[9]，因此轉(zhuǎn)移灶數(shù)目作為腫瘤負(fù)荷重要的判定標(biāo)準(zhǔn)，到底是否影響HPD發(fā)生急需強(qiáng)有力驗(yàn)證。③一些臨床試驗(yàn)例如免疫治療組與化療組初始3～6個(gè)月出現(xiàn)總生存期和PFS曲線交叉現(xiàn)象，有專家認(rèn)為這與一部分患者發(fā)生HPD有關(guān)，但是也有專家認(rèn)為是因?yàn)槊庖咧委熝舆t反應(yīng)，而化療起效更快所致[16-18]。

2 現(xiàn)有療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的不足和優(yōu)化

在免疫治療療效評(píng)估上，張利旺等[19]指出，療效評(píng)估體系是工具，不應(yīng)成為臨床應(yīng)用之羈絆，應(yīng)該以人為本，結(jié)合藥物的相關(guān)反應(yīng)和個(gè)人的反應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估。免疫治療的療效評(píng)估應(yīng)該包括4大方面：①臨床評(píng)估，包括癥狀、體征、疼痛、體力狀態(tài)評(píng)分等；②影像學(xué)評(píng)估，這需要關(guān)注相關(guān)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，如RECIST、iRECIST標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也要注意超進(jìn)展和假性進(jìn)展；③血清學(xué)評(píng)估，隨著基因檢測(cè)水平的推進(jìn)，更多的臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到應(yīng)該進(jìn)行包括ctDNA檢測(cè)、MCR(分子ctDNA反應(yīng))評(píng)估等動(dòng)態(tài)檢測(cè)；④病理學(xué)評(píng)估，例如早期患者接受新輔助治療的評(píng)估指標(biāo)——主要病理學(xué)緩解率等。

總之，療效評(píng)估的主要目的是讓真正獲益的患者不失去治療的機(jī)會(huì)，對(duì)出現(xiàn)HPD患者應(yīng)盡早停止ICIs治療，更換治療方法。

延敏博等[20]介紹，PD-L1>50%、TMB-H、MSI-H/dMMR，以及DDR通路突變等生物標(biāo)記指標(biāo)可以幫助篩選優(yōu)勢(shì)人群。但20%～40%腫瘤患者對(duì)免疫單藥原發(fā)耐藥，因此不僅要關(guān)注免疫正向標(biāo)志物還要關(guān)注免疫負(fù)向基因，如MDM2/4、EGFR、DNMT3A、染色體11q13基因、PTEN等。耐藥不僅與癌細(xì)胞本身有關(guān)，免疫微環(huán)境也同樣重要，二者密不可分息息相關(guān)，由于腫瘤免疫微環(huán)境極為復(fù)雜所以單一指標(biāo)根本無(wú)法評(píng)估。未來(lái)腫瘤免疫微環(huán)境中可以研究的指標(biāo)很多，特別是需要開展DNA+RNA+TIME的多重檢測(cè)來(lái)對(duì)免疫微環(huán)境溯源。

綜上，在免疫療效評(píng)估方面，目前仍是以影像評(píng)估為主，但影像評(píng)估與病理結(jié)果往往有沖突之處，影像顯示的病灶增大究竟是腫瘤細(xì)胞增加還是免疫治療導(dǎo)致的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，光靠影像學(xué)無(wú)法區(qū)分，此時(shí)病理評(píng)估非常重要。

3 HPD與假性進(jìn)展的鑒別

假性進(jìn)展是另一種特殊免疫應(yīng)答反應(yīng)，需要與HPD鑒別，該現(xiàn)象在伊匹單抗治療中首次被發(fā)現(xiàn)[21]。假性進(jìn)展表現(xiàn)為免疫治療后腫瘤體積先增大后縮小或者新病灶先有后無(wú)現(xiàn)象。目前公認(rèn)假性進(jìn)展的機(jī)制為淋巴細(xì)胞大量浸潤(rùn)導(dǎo)致[22]。有研究提示假性進(jìn)展病灶病理發(fā)現(xiàn)CD8+T淋巴細(xì)胞大量浸潤(rùn)同時(shí)伴有水腫和壞死[23]，假性進(jìn)展發(fā)生率大約10%左右，Hodi等[24]報(bào)道假性進(jìn)展發(fā)生率為7.3%。

有效鑒別HPD和假性進(jìn)展可避免在ICIs過(guò)程中太早或太晚中斷治療而影響療效,然而目前對(duì)如何精準(zhǔn)區(qū)分二者仍然手段匱乏。假性進(jìn)展可以發(fā)生在免疫治療后的1周或數(shù)月，目前在免疫治療開始后的4～8周需要CT掃描及早發(fā)現(xiàn)假性進(jìn)展。目前常用的iRECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)其實(shí)是為假性進(jìn)展制定的，但是對(duì)HPD而言可能會(huì)造成誤判及延遲斷藥。PET-CT作為療效評(píng)價(jià)工具，用于鑒別假性進(jìn)展也有爭(zhēng)議，有研究提出假性進(jìn)展造成局部代謝增加，可能會(huì)干擾PET-CT對(duì)假性進(jìn)展的鑒別[25]。文獻(xiàn)[26]研究提出，在腫瘤增大部位進(jìn)行二次活檢或者局部縱向成像監(jiān)測(cè)有助于鑒別假性進(jìn)展和HPD。KANG等[27]發(fā)現(xiàn)，存在胸膜或心包轉(zhuǎn)移的NSCLC患者ICIs治療后預(yù)后差，提出治療前后進(jìn)行體液分析有助于鑒別假性進(jìn)展。也有研究認(rèn)為血清IL-8水平是反映腫瘤內(nèi)部細(xì)胞組成變化的更好指標(biāo)[28]。

總之，機(jī)體免疫是一個(gè)紛繁復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，想要精準(zhǔn)鑒別假性進(jìn)展與HPD，需要對(duì)不同的細(xì)胞群落和因子進(jìn)行多時(shí)段全面和動(dòng)態(tài)定性、定量分析。

3.1 臨床預(yù)警因素

3.1.1 年齡 Champiat等[8]發(fā)現(xiàn)，接受ICIs患者中，年齡≥65歲與HPD呈正相關(guān)，高齡老人往往免疫第二信號(hào)不平衡，負(fù)向調(diào)節(jié)大于正向調(diào)節(jié)，因此發(fā)生HPD幾率增高。

3.1.2 性別 Kanjanapan等[7]研究發(fā)現(xiàn)HPD更好發(fā)于女性。有學(xué)者認(rèn)為該現(xiàn)象可能由于男性患者吸煙比例更高，而且從事室外工作多，紫外線暴露多，這些因素促使男性一旦患腫瘤往往免疫原性和突變負(fù)荷會(huì)更高，熱腫瘤居多，相反女性患者發(fā)生腫瘤更多是源于適應(yīng)性免疫逃逸，以冷腫瘤為主。

3.1.3 PS體能評(píng)分 Gandara等[29]發(fā)現(xiàn)，接受免疫治療患者中PS差、轉(zhuǎn)移灶多(≥3個(gè))者更容易發(fā)生HPD，推測(cè)其可能為HPD預(yù)測(cè)因子。另外，Sasaki等[30]也證實(shí)，晚期胃癌患者中基線PS評(píng)分差、大腫塊和伴肝轉(zhuǎn)移時(shí)在接受單抗治療后更容易發(fā)生HPD，患者基線PS評(píng)分差與免疫耐藥之間可能存在關(guān)聯(lián)。

3.1.4 基線轉(zhuǎn)移病灶數(shù) Ferrara等[6]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，晚期NSCLC患者接受PD-1/PD-L1抑制劑后，相比非HPD患者，基線轉(zhuǎn)移灶≥2個(gè)者與HPD發(fā)生密切相關(guān)。通過(guò)以上研究推測(cè)，基線轉(zhuǎn)移灶≥2個(gè)可能是NSCLC患者免疫治療后發(fā)生HPD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但其具體機(jī)制仍未明確。另有研究表明，HPD的發(fā)生可能與腫瘤周圍結(jié)構(gòu)特征相關(guān)，但該研究樣本量太小，其結(jié)論仍需大量前瞻性研究進(jìn)行證實(shí)[30]。

3.1.5 ICIs前放療史 文獻(xiàn)[11]研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)HPD的患者往往有放療靶區(qū)或局部區(qū)域復(fù)發(fā)現(xiàn)象。Ogata等[31]研究發(fā)現(xiàn)，放療后接受歐迪沃的胃癌患者會(huì)出現(xiàn)放療靶區(qū)HPD，另有研究指出，HPD只與區(qū)域復(fù)發(fā)有關(guān)，而與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)[6]。這些可能是放療上調(diào)了VEGF和TGF-β，從而導(dǎo)致局部TME變化引起HPD。

3.2 分子預(yù)警標(biāo)志物

目前，公認(rèn)的免疫療效標(biāo)記物不適于HPD鑒別。二代基因測(cè)序(next-generation sequencing,NGS)在HPD預(yù)警中顯示出初步價(jià)值。有研究者采用NGS檢測(cè)血漿中的游離DNA，從而發(fā)現(xiàn)一些基因擴(kuò)增或基因突變，借此預(yù)測(cè)患者免疫治療后應(yīng)答反應(yīng)及超進(jìn)展[32]。除了MDM2/MDM4擴(kuò)增、EGFR突變/EML4-ALK融合、KRAS、TP53突變等，可能還有多種信號(hào)傳導(dǎo)通路如IGF-1、ERK/MAPK和PI3K/Akt等參與HPD發(fā)生。Singavi等[12]研究對(duì)5例HPD患者中的4例進(jìn)行NGS測(cè)序，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，位于11q13的染色體相關(guān)基因(CCND1、FGF3、FGF4和FGF19等)擴(kuò)增率高達(dá)75%，這種高擴(kuò)增率也可能預(yù)測(cè)HPD發(fā)生。Du等[33]研究表明，G1期抑制劑(cyclin-dependent kinase inhibitor 2B，p15INK4)，細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶2(cyclin-dependent protein kinases 2，CDK2)和細(xì)胞凋亡調(diào)節(jié)因子(Bcl-2 interacting mediator of cell death，BIM)基因這類與增殖相關(guān)的細(xì)胞循環(huán)組件成分可能與HPD發(fā)生相關(guān)，外周血中單個(gè)核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，HPD與CD4+T細(xì)胞爆發(fā)式增殖相關(guān)。此外，文獻(xiàn)[34]認(rèn)為游離DNA(cell-free DNA，cfDNA)拷貝數(shù)可以更早提示預(yù)HPD。

3.3 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和預(yù)案策略

HPD仍無(wú)統(tǒng)一風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，急需建立精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型。Tunali等[35]建立的模型結(jié)合了大量臨床、病理、實(shí)驗(yàn)室、影像數(shù)據(jù)，該模型對(duì)HPD預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為73.4%，對(duì)TTF<2個(gè)月預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為82.3%，該研究結(jié)果仍需后續(xù)驗(yàn)證。有學(xué)者強(qiáng)調(diào)應(yīng)對(duì)ICIs患者全程監(jiān)測(cè)和評(píng)估[36]。具體風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和應(yīng)對(duì)預(yù)案應(yīng)先提前向患者溝通HPD風(fēng)險(xiǎn)，充分告知利弊及HPD可能；再優(yōu)化當(dāng)前免疫療效評(píng)價(jià)體系，iRECIST是基于假性進(jìn)展來(lái)設(shè)計(jì)的，該標(biāo)準(zhǔn)缺乏TGR的評(píng)估，特別是治療前資料，會(huì)導(dǎo)致許多HPD患者延遲停藥而無(wú)法及時(shí)止損[8]。

綜上認(rèn)為，一線ICIs治療應(yīng)每2周期評(píng)估TGR，二線及后線應(yīng)該在治療前及第3周期前評(píng)估TGR，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤加速生長(zhǎng)，應(yīng)及早中斷治療減少藥物暴露，最大程度地降低HPD風(fēng)險(xiǎn)。

4 展 望

在過(guò)去的幾年中，ICIs治療在腫瘤領(lǐng)域優(yōu)勢(shì)明顯，已有多種類型腫瘤患者預(yù)后顯著改善。然而，越來(lái)越多的數(shù)據(jù)表明，一些患者治療期間發(fā)生了HPD，HPD的定義應(yīng)該在將來(lái)標(biāo)準(zhǔn)化。但是目前關(guān)于HPD沒有大型前瞻性研究，普遍為小樣本回顧性研究。現(xiàn)有免疫療法療效有限，相關(guān)進(jìn)展并不理想，大多數(shù)研究建議在出現(xiàn)HPD之前或一旦出現(xiàn)HPD，應(yīng)針對(duì)多個(gè)免疫和非免疫靶點(diǎn)實(shí)施“聯(lián)合療法”。此外，免疫治療出現(xiàn)HPD的原因很多，目前還無(wú)法通過(guò)單一的治療方法克服。因此急需統(tǒng)一和優(yōu)化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、明確發(fā)生機(jī)制和預(yù)警因素來(lái)提前預(yù)測(cè)和干預(yù)HPD。動(dòng)態(tài)PBMC和NGS監(jiān)測(cè)可以彌補(bǔ)單純影像的不足來(lái)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)，HPD分子機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警仍是未來(lái)研究熱點(diǎn)。除當(dāng)前使用的標(biāo)準(zhǔn)外，新的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括：①評(píng)估ICI治療反應(yīng)的方法；②建議識(shí)別和指導(dǎo)合理管理對(duì)HPD患者的治療；③多維研究應(yīng)進(jìn)行優(yōu)化，以集成優(yōu)化方法在比當(dāng)前時(shí)間更早的時(shí)間點(diǎn)評(píng)估HPD，從而避免患者接受無(wú)效治療的風(fēng)險(xiǎn)；④進(jìn)一步調(diào)查ICIs在更大隊(duì)列中的治療效果，同時(shí)需要進(jìn)行前瞻性研究。