陳善文姚昆邱建新,*

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（合肥 230000）安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院（阜陽 236113）

耳聾是人類最常見的感官缺陷，在新生兒中發(fā)病率約為1.1/1000[1]。耳聾會給個人及社會帶來不可忽視的疾病負擔(dān)，包括抑郁癥、個人自主性降低、就業(yè)能力降低、神經(jīng)認知功能障礙等[2,3]。在先天性遺傳性耳聾中，約有70%屬于非綜合征型，而剩余的30%患者則是伴有不同臨床特點的綜合征型耳聾。綜合征型耳聾患者的整體發(fā)病率較低，而針對該類群體行人工耳蝸植入手術(shù)的則更少。本文將從臨床層面上對綜合征型耳聾患者人工耳蝸植入的手術(shù)效果進行綜述。

1 Waardenburg綜合征

Waardenburg綜合征是綜合征型耳聾中最常見的，在不同性別中的發(fā)病率未見明顯區(qū)別。其中約有71%的患者表現(xiàn)出感音神經(jīng)性聾，其他的臨床表現(xiàn)包括眼睛和皮膚的異常色素沉著，如虹膜異色、額部或眉毛呈現(xiàn)白色，額面部色素斑等。在影像學(xué)上，部分患者會同時伴有前庭導(dǎo)水管擴大，內(nèi)聽道發(fā)育不良，先天性鐙骨固定等其他顳骨異常。臨床上將該綜合征分為四種類型，其中I型和II型最為常見，占比接近80%[4]。

盡管部分Waardenburg綜合征患者伴有蝸軸發(fā)育不良、半規(guī)管發(fā)育不良，大前庭導(dǎo)水管等先天畸形，但目前還未見到有關(guān)耳蝸結(jié)構(gòu)異常的報道。因此對于絕大部分的該類患者而言人工耳蝸植入都是可行的。盡管有文獻報道該類患者術(shù)后效果不佳[5]，但是絕大部分研究均報道人工耳蝸植入能夠明顯改善該類患者的聽力及言語水平，甚至部分患者經(jīng)過言語康復(fù)后，其效果要優(yōu)于非綜合征患者[6-8]。

2 鰓耳腎綜合征

鰓耳腎綜合征（Branchiootorenal syndrome，BOR syndrome）是較為罕見的一種常染色體顯性遺傳病，其主要的臨床表現(xiàn)包括聽力損失、耳廓畸形、鰓弓閉合缺陷和腎臟異常。部分BOR綜合征的患者也可表現(xiàn)出淚道狹窄、面部狹窄以及膀胱和輸尿管異常。70%-93%的BOR患者會出現(xiàn)聽力障礙，這種聽力障礙可以是傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性或混合性的，并且聽力減退的程度不一，發(fā)病年齡也從幼兒到青年不等。伴有外耳道閉鎖、聽骨鏈異常和中耳畸形的BOR患者會引起傳導(dǎo)性聽力損失，而伴有耳蝸發(fā)育不良、前庭發(fā)育不良、前庭導(dǎo)水管擴大和蝸神經(jīng)發(fā)育不良的患者則會表現(xiàn)出感音神經(jīng)性聽力損失和前庭功能障礙[9]。

目前關(guān)于BOR綜合征患者行人工耳蝸植入的報道非常少，且均為個案報道。Song等人于2013年報道為5位混合性聽力損失的BOR患者行中耳聽力重建手術(shù)，但效果均不佳。后為其中兩位患者行人工耳蝸植入獲得了部分聽力，但未報道術(shù)后語言康復(fù)的結(jié)果[10]。國內(nèi)楊仕明教授團隊于2018年為一位BOR患兒成功進行右側(cè)人工耳蝸植入，但術(shù)后聽力及言語康復(fù)效果仍然有限[11]。因此針對BOR綜合征患者的聽力問題，主要依賴助聽器或者人工耳蝸植入來進行恢復(fù)，中耳聽力重建手術(shù)的效果均不理想，并且術(shù)前需要詳細評估患者的具體情況，如有無面神經(jīng)畸形或蝸神經(jīng)發(fā)育不全等，將手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險降到最小。

3 CHARGE綜合征

CHARGE綜合征（Coloboma,heart defects,choanal atresia,retarded growth,genital hypoplasia,and ear abnormalities syndrome，CHARGE syndrome）是一種罕見的先天性綜合征，新生兒中的發(fā)病率約為1/100000-1/50000，主要臨床表現(xiàn)包括眼組織病變、心臟疾病、后鼻孔閉鎖、生長發(fā)育延遲、生殖系統(tǒng)發(fā)育不良以及耳部異常[12]。95%至100%的患者存在外耳畸形，包括耳廓小、畸形和杯狀耳等。半規(guī)管發(fā)育不全（100%）、聽骨鏈畸形（100%）、前庭發(fā)育不全（88%）、面神經(jīng)畸形（77%）同樣非常常見。部分患者在CT中還可以觀察到蝸神經(jīng)缺失、較小的中耳腔、鐙骨肌的缺失和兩窗的閉鎖或缺失。聽力損失約出現(xiàn)在90%的患者中，其形式可以是傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性或者混合性。

目前關(guān)于CHARGE綜合征患者行人工耳蝸治療的報道較多[13-15]。大部分文獻采用不同的聽力及言語評價量表對結(jié)果進行評價，顯示人工耳蝸植入后患者的聽覺表現(xiàn)有顯著改善。但是聽覺康復(fù)的效果會受到蝸神經(jīng)缺陷、內(nèi)耳畸形和發(fā)育遲緩的影響。外科手術(shù)也會因為解剖結(jié)構(gòu)的異常而變得復(fù)雜。需要注意的是選擇性報道偏倚的存在會過高或者過低地影響文獻的結(jié)果。例如在Bauer等人的報道中一名患者因為面神經(jīng)解剖異常而未能完成人工耳蝸植入，Birman和Rachovitsass的研究中4名患者因為術(shù)中難以定位耳蝸而未能完成鼓岬造瘺[16,17]。而該類患者未能納入到關(guān)于耳蝸植入術(shù)后的效果評價中。

4 Treacher Collins綜合征

Treacher Collins綜合征（Treacher Collins syn-drome，TCS syndrome）是一種累計顱面骨發(fā)育異常的常染色體顯性遺傳病，其發(fā)病率為1/50000?；颊咧饕憩F(xiàn)為面部骨骼異常，常伴有言語障礙、視力障礙和呼吸困難[18]。大多數(shù)患者由于外耳以及中耳畸形表現(xiàn)為雙側(cè)中重度的傳導(dǎo)性聽力損失?；颊叱Ｒ蚨炕问状尉驮\，主要包括小耳畸形、外耳道狹窄或閉鎖、中耳腔發(fā)育不良、聽骨鏈畸形或異常。

因TCS患者多表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聽力損失，目前關(guān)于TCS患者的研究多集中于骨錨式助聽器（Boneanchored hearing aids，BAHA）。手術(shù)植入BAHA在該類患者中顯示出良好的耐受性，即使患者同時伴有智力障礙，BAHA植入也能在聽力上取得良好的效果[19,20]。國內(nèi)僅有康厚墉團隊于2019年報道過為兩位TCS患兒植入人工耳蝸。其中一名患兒經(jīng)過聽覺與言語康復(fù)訓(xùn)練1年后，言語發(fā)育程度可達到同期同年齡段患兒平均水平[21]。

5 Usher綜合征

Usher綜合征（Usher syndrome,USH syndrome）是最常見的常染色體隱性遺傳性聽力損失，其發(fā)病率約為1/25000-4/25000。Usher綜合征的特征是感音神經(jīng)性聽力損失和由于視網(wǎng)膜色素變性導(dǎo)致的漸進性視野缺陷，以及在某些患者中表現(xiàn)的前庭功能障礙[22]。根據(jù)聽功能及前庭的特征可分為三種臨床類型。Usher綜合征I型（USH1）表現(xiàn)為先天性雙側(cè)重度耳聾、漸進性視網(wǎng)膜色素變性和前庭功能障礙。視網(wǎng)膜色素變性在兒童時期會逐漸進展為夜盲、視野縮窄以及最終的失明。Usher綜合征II型（USH2）以中重度先天性聽力損失為特征，但是無相關(guān)前庭異常。視網(wǎng)膜色素變性會在10到40歲之間逐漸進展。Usher綜合征III型（USH3）較為少見，聽力下降發(fā)生在成年早期并且進展不一，但大多數(shù)患者會在某個時間點出現(xiàn)嚴重的聽力損失。前庭功能受損和視網(wǎng)膜色素變性通常始于青少年晚期或成年早期。Usher綜合征只能通過已知的家族史、逐漸發(fā)生的視網(wǎng)膜色素變性或通過分子檢測與其他先天性聽力損失的病因相鑒別?，F(xiàn)也可采用基因檢測的方式輔助進行診斷。

目前Ⅲ型Usher綜合征患者均有人工耳蝸植入的報道。因不伴有內(nèi)耳及顳骨畸形，人工耳蝸植入在Usher綜合征患者中取得了良好的效果[23]。Pennings為13名I型Usher患者在20歲前植入人工耳蝸，術(shù)后所有患者的聽力水平較術(shù)前明顯改善，并且指出早期植入人工耳蝸術(shù)后康復(fù)效果更佳[24]。Hartel等對8名語后聾的II型Usher綜合征患者進行聽力及生活質(zhì)量評估，患者的音位得分從41%提高到87%，在耳蝸植入前后，USH2患者和對照組患者的聽力學(xué)表現(xiàn)沒有差異[25]。Pietola進行了一項多中心回顧性研究，對重度或極重度USH3患者行人工耳蝸植入后，患者的平均聽力水平從術(shù)前110±8db HL（純音平均0.5～4khz）提升到術(shù)后的34±9db HL，單詞識別評分也明顯優(yōu)于術(shù)前[26]。中國人民解放軍總醫(yī)院為一名Usher綜合征患兒行人工耳蝸植入也取得了較好的效果?；純耗壳耙呀?jīng)上正常小學(xué)一年級，除有個別發(fā)音不準確外可進行正常交流[27]。

6 Pendred綜合征

Pendred綜合征是常染色體隱性遺傳性疾病，約占遺傳性耳聾所有病例的7.5%至15%。其患病率為7.5/10000-10/100,00。Pendred綜合征的主要特征是輕度至重度的感音神經(jīng)性聽力喪失和甲狀腺腫。在影像學(xué)檢查中，患者總是會出現(xiàn)內(nèi)耳畸形，包括蝸軸缺陷和前庭增大（100%），頂圈和中圈中隔消失（75%）和前庭導(dǎo)水管擴大（80%）[28]。前庭導(dǎo)水管擴大和內(nèi)淋巴囊擴大可能是患者漸進性聽力下降的原因。

Pendred綜合征因不伴有明顯的內(nèi)耳畸形，該綜合征患者的人工耳蝸植入沒有額外的外科操作風(fēng)險。目前關(guān)于Pendred綜合征行人工耳蝸植入大約有20篇左右研究報道，盡管在不同的研究中采用的評估方法不一致，但患者在植入人工耳蝸后都有總體獲益的趨勢[29-31]。在手術(shù)操作的過程中最為常見的并發(fā)癥為腦脊液井噴，但是經(jīng)過適當(dāng)?shù)奶幚砗蠖寄艿玫胶芎玫目刂?。Pendred綜合征患者和前庭導(dǎo)水管擴大患者之間的對比研究未發(fā)現(xiàn)顯著差異，其在耳蝸植入術(shù)后生活質(zhì)量也得到了明顯的改善[32]。

7 Jervell and Lange-Nielsen綜合征

Jervell and Lange–Nielsen綜合征是常染色體隱性遺傳性綜合征型聽力損失中第三常見病因。在人群中的患病率約為1/200000-1/50000。其主要特點為先天性感音神經(jīng)性聽力喪失和QT間期延長。顳骨影像學(xué)通常無異常發(fā)現(xiàn)。該綜合征患者可能有暈厥、猝死或長QT綜合征的家族史。也有研究報道該類患者存在前庭功能障礙，包括平衡障礙和行動遲緩[33]。

該綜合征患者行人工耳蝸植入的研究有20篇左右的英文報道，但是研究人群局限于兒童。目前已有的研究均指出患兒在術(shù)后獲得了良好的聽力效果[34-37]。但是，長QT間期會導(dǎo)致麻醉過程中惡性心律失常的風(fēng)險增加，并且有研究指出聽覺刺激也是其特異性觸發(fā)因素，因此在手術(shù)前和耳蝸開機前應(yīng)做好心臟事件預(yù)防，例如除顫器準備等[38]。在Anto的報道中，41名患者中有5名（12.2%）在手術(shù)期間出現(xiàn)了需要起搏干預(yù)的可能致命的心律失常，不過沒有心臟相關(guān)死亡事件發(fā)生[39]。而β受體阻滯劑也被相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)在術(shù)前應(yīng)用來改善心功能，降低術(shù)中心臟事件的發(fā)生可能[39]。

8 Alport綜合征

Alport綜合征又稱眼耳腎綜合癥，主要表現(xiàn)為X連鎖遺傳（85%）或常染色體隱性遺傳（15%）。X連鎖Alport綜合征的患病率約為1:10000，而常染色體隱性遺傳類型的患病率約為1:50000[40]。Al-port綜合征的主要特征是進行性高頻感音神經(jīng)性聽力損失，進行性腎功能減退和視力受損。聽力損失會出現(xiàn)在約80%的患者中，但其并不是先天性的，通常開始于兒童晚期或是青年早期。到目前為止，Alport綜合征患者發(fā)生感音神經(jīng)性聽力損失的確切機制仍不清楚。目前國內(nèi)外也無該類群體行人工耳蝸植入的相關(guān)報道。

9 總結(jié)

盡管綜合征型聽力損失并不常見，但其在聽力損失群體中占有非常重要的一部分。對于Waardenburg綜合征，Usher綜合征，Pendred綜合征而言，手術(shù)后均可獲得相對滿意的聽力效果。而BOR綜合征和CHARGE綜合征患者因常伴有嚴重的內(nèi)耳畸形，耳蝸植入的手術(shù)風(fēng)險較高，且術(shù)后聽力言語康復(fù)效果也較為有限。Jervell and Lange–Nielsen綜合征患者因其伴有特殊的心臟癥狀表現(xiàn)，在行手術(shù)麻醉和耳蝸開機期間則需要更為全面的安全監(jiān)護。