李保軍，時(shí)雨生

腰椎間盤(pán)突出癥是最為常見(jiàn)的脊椎退行性疾病，是引發(fā)腰腿疼痛的重要原因。在2010年10月—2021年2月我院針灸推拿科門(mén)診共治療5600例腰椎間盤(pán)突出癥，發(fā)現(xiàn)其中有很少一部分由多發(fā)性骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移癌、椎管內(nèi)良性占位病變、脊椎感染性疾病等其他原因引發(fā)的腰腿疼痛，其發(fā)病隱匿，病情復(fù)雜，確診條件要求較高，早期癥狀與腰椎間盤(pán)突出癥相似，被誤診為腰椎間盤(pán)突出癥，共計(jì)13例。本研究對(duì)誤診患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組13例中，男8例，女5例；年齡31～40歲2例、41～50歲1例、51～60歲4例、61～70歲5例、≥71歲1例，平均年齡57.31歲，其中年齡最小36歲，女性；年齡最大72歲，男性。病程1～12個(gè)月。2例有高血壓病史，13例均否認(rèn)有外傷史。

1.2臨床表現(xiàn) ①癥狀：本組均以腰腿疼痛為首發(fā)癥狀就診，單純腰痛者6例，腰痛伴下肢疼痛麻木者7例，其中伴單側(cè)下肢癥狀4例，雙側(cè)下肢癥狀3例。②體征：腰椎活動(dòng)功能受限9例，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性3例，病理反射Babinski征陽(yáng)性2例。③實(shí)驗(yàn)室檢查：13例均行血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、肝功能等常規(guī)檢查，其中血紅蛋白為110～160 g/L者10例，85～92 g/L者3例；紅細(xì)胞沉降率為0～15 mm/h者3例，23～39 mm/h者4例，45～85 mm/h者6例；C反應(yīng)蛋白為6.8～101.0 mg/L者10例，在正常值范圍者3例；肝功能檢查中堿性磷酸酶升高(138～167 U/L)3例，免疫球蛋白G增高(49～55 g/L)3例，白/球蛋白比例倒置6例(因白蛋白降低導(dǎo)致者3例，因球蛋白增高導(dǎo)致者3例)。④影像學(xué)檢查：13例均進(jìn)行普通X線和CT檢查，CT檢查顯示患者均有不同程度的單節(jié)段或多節(jié)段椎間盤(pán)突出，突出大小范圍在3～5 mm，第3～4腰椎間盤(pán)突出者1例，第4～5腰椎間盤(pán)突出者4例，第5腰椎～第1骶椎間盤(pán)突出者3例，多節(jié)段突出者5例；其中3例X線示胸腰段椎體有楔形或上緣略凹陷改變。

1.3誤診情況 本組13例首診均被誤診為腰椎間盤(pán)突出癥，誤診前均行X線及CT檢查，均未行MRI檢查。初期在院內(nèi)、外均以腰椎間盤(pán)突出癥接受過(guò)1種或多種非手術(shù)方法治療，包括針灸、推拿、針刀、神經(jīng)阻滯、口服中西藥物等，治療效果不佳，癥狀無(wú)明顯改善或明顯加重。首診至確診的時(shí)間為1周～15個(gè)月，其中1例女性患者就診的地點(diǎn)、治療的方法最多，誤診時(shí)間最長(zhǎng)，達(dá)15個(gè)月。

1.4確診與預(yù)后 3例早期X線檢查懷疑胸腰段壓縮性骨折，結(jié)合輔助檢查結(jié)果認(rèn)真分析后高度懷疑多發(fā)性骨髓瘤，經(jīng)MRI、骨髓穿刺涂片確診，隨訪3例均死亡，其中2例化療后存活半年及1年，另1例自體骨髓移植后生存期為3年左右。3例在詳細(xì)問(wèn)診及查體后，完善骨盆CT掃描確診為骨轉(zhuǎn)移癌，均為骶、髂骨轉(zhuǎn)移，2例由肺癌引起髂骨轉(zhuǎn)移，1例由食管癌合并腎癌引起骶、髂骨轉(zhuǎn)移，確診后接受化療、應(yīng)用吉非替尼等靶向藥物治療，均在1年內(nèi)死亡。4例經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)病灶并高度疑似脊椎感染性疾病，其中3例為非特異性脊椎感染(1例細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，其他2例未做細(xì)菌培養(yǎng))，口服利福平、左氧氟沙星等抗菌藥聯(lián)合治療，半年內(nèi)痊愈；另1例為脊柱結(jié)核(第5腰椎～第1骶椎)確診過(guò)程復(fù)雜，誤診時(shí)間長(zhǎng)達(dá)15個(gè)月，最終經(jīng)CT、MRI、全身骨顯像、γ干擾素釋放試驗(yàn)診斷為脊柱結(jié)核，口服抗結(jié)核藥物3個(gè)月，效果不佳，椎體周?chē)撃[已形成，后采用手術(shù)治療，目前在康復(fù)中。3例經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)良性占位病變，其中第9～12胸椎椎管內(nèi)髓外脂肪瘤1例，第11～12胸椎脊髓室管膜瘤1例，第1～2腰椎椎管內(nèi)表皮樣囊腫1例；3例均行手術(shù)治療后痊愈，術(shù)后病理檢查證實(shí)MRI診斷正確。

2 討論

2.1臨床特點(diǎn) 本組被誤診的4類(lèi)疾病其發(fā)病隱匿，病情復(fù)雜，均以腰背、下肢疼痛為首發(fā)癥狀，但彼此間臨床特點(diǎn)各有不同。首先大部分的惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至骨骼系統(tǒng)，有些腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率高達(dá)70%，乳腺癌、前列腺癌、肺癌最常見(jiàn)，其次是腎、甲狀腺和胃腸道腫瘤，還有3%～10%的患者原發(fā)腫瘤不明[1]。本組由肺癌、食管癌、腎癌引發(fā)的骶、髂骨轉(zhuǎn)移，當(dāng)病變累及或刺激局部腰骶神經(jīng)叢時(shí)引發(fā)下肢疼痛，多為牽涉性疼痛，且與體位無(wú)關(guān)，多呈夜間痛和靜息痛，癥狀類(lèi)似于腰椎間盤(pán)突出癥[2]。多發(fā)性骨髓瘤是一種克隆性漿細(xì)胞異常增殖的惡性腫瘤，其發(fā)病率約占全部惡性腫瘤的1%，占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%[3]。其起病緩慢，多伴骨損傷，主要表現(xiàn)為溶骨性破壞、頑固性骨痛、脊柱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定甚至病理性骨折等[4-6]。實(shí)驗(yàn)室檢查常見(jiàn)貧血、血清球蛋白異常增高，臨床常以腰背疼痛為首發(fā)癥狀而就診。非特異性脊椎感染多由細(xì)菌引起化膿性炎癥，也包括遲發(fā)性無(wú)菌性免疫炎癥，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的腰背疼痛[7]。而脊柱結(jié)核具有病情隱匿、進(jìn)展緩慢及癥狀不典型等特點(diǎn)，疾病早期易與其他脊柱病變相混淆[8]；隨病情進(jìn)展會(huì)壓迫脊髓或脊神經(jīng)，引起類(lèi)似腰椎間盤(pán)突出癥的癥狀。椎管內(nèi)占位性病變是發(fā)生在脊髓、硬脊膜、神經(jīng)根等部位的一系列疾病，是脊柱外科和神經(jīng)外科常見(jiàn)的疾病之一，其病變類(lèi)型復(fù)雜而多樣，包括椎管內(nèi)膿腫、囊腫、腫瘤等[9-10]。由于病變累及的椎管內(nèi)組織不同，而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，包括腰背、下肢的疼痛或麻木，脊柱活動(dòng)功能受限，脊髓受累則引出病理反射等。本組初期雖然均以腰腿疼痛為首發(fā)表現(xiàn)，影像學(xué)檢查都顯示有腰椎間盤(pán)突出癥的征象，但其臨床特點(diǎn)有別于腰椎間盤(pán)突出癥的神經(jīng)根性癥狀與體征；另外在常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查中除3例椎管內(nèi)良性占位病變各項(xiàng)指標(biāo)正常外，其他疾病都有明顯異常指標(biāo)；9例脊柱受累疾病早期X線、CT檢查不顯像，MRI檢查較敏感，診斷率高。

2.2誤診原因分析 ①缺乏對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥及相關(guān)疾病癥狀認(rèn)識(shí)，在問(wèn)診不詳細(xì)，查體不嚴(yán)格，病位不明確的前提下，存在先入為主，主觀臆斷的錯(cuò)誤思維方法。本組臨床表現(xiàn)為單純性腰背疼痛者6例(包括3例多發(fā)性骨髓瘤及3例非特異性脊椎感染)，其中3例非特異性脊椎感染伴有發(fā)熱癥狀未及時(shí)發(fā)現(xiàn)；7例伴有下肢疼痛麻木癥狀者(包括3例骨轉(zhuǎn)移癌，3例椎管內(nèi)良性占位病變，1例脊柱結(jié)核)，均為病灶刺激脊髓、馬尾神經(jīng)及腰骶神經(jīng)叢所致，神經(jīng)根刺激癥狀與腰椎間盤(pán)突出癥典型神經(jīng)痛有明顯區(qū)別，存在癥與征不符現(xiàn)象；3例骨轉(zhuǎn)移癌中，1例肺癌和1例食管癌合并腎癌的手術(shù)史在初診時(shí)未問(wèn)及，過(guò)于相信患者提供有腰椎間盤(pán)突出癥征象的CT影像資料，癥征與影像不符，病位診斷不準(zhǔn)確，經(jīng)仔細(xì)查體，重新行骨盆CT掃描后確診。②忽視實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別分析，基層醫(yī)院設(shè)備及醫(yī)療資源相對(duì)薄弱，對(duì)由復(fù)雜原因引起腰腿疼痛疾病的早期確診困難，而部分實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查項(xiàng)目可對(duì)引起腰腿疼痛疾病的診斷起到鑒別、排疑作用，如血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、肝功能、C反應(yīng)蛋白等。腰椎間盤(pán)突出癥上述指標(biāo)一般在正常范圍內(nèi)，而脊椎的惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移癌及炎癥、感染引發(fā)的腰腿疼痛疾病會(huì)顯示明顯異常，因此可作為與腰椎間盤(pán)突出癥鑒別診斷的初步篩查項(xiàng)目。本組中3例椎管內(nèi)良性占位病變的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均在正常范圍，其余10例紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白檢測(cè)指標(biāo)顯示異常增高。3例骨轉(zhuǎn)移癌的堿性磷酸酶顯著增高[11]，而3例多發(fā)性骨髓瘤未見(jiàn)異常升高。2例骨轉(zhuǎn)移癌和1例脊柱結(jié)核屬營(yíng)養(yǎng)消耗性疾病引起白蛋白降低致白/球蛋白比例倒置，而3例多發(fā)性骨髓瘤則是由血清異常球蛋白增高而致白/球蛋白比例倒置[12]。多發(fā)性骨髓瘤患者血紅蛋白中度降低，3例均在90 g/L左右。有臨床資料表明，血常規(guī)檢查是多發(fā)性骨髓瘤簡(jiǎn)單可靠的篩查方法[13]。劉志偉等[14]研究指出，常規(guī)檢查項(xiàng)目能為多發(fā)性骨髓瘤的診斷提供重要線索。本組中3例在院外被誤診的多發(fā)性骨髓瘤則是基于上述實(shí)驗(yàn)室多項(xiàng)指標(biāo)異常的特點(diǎn)而被高度懷疑，后經(jīng)骨髓穿刺涂片予以確診證實(shí)。③過(guò)于相信CT檢查結(jié)果，忽視了臨床上有許多無(wú)癥狀的腰椎間盤(pán)突出，未及時(shí)行MRI檢查，致部分病例被延誤診斷。目前，影像學(xué)檢查包括X線、CT、MRI、PCT、骨顯像等在腰腿疼痛疾病中已得到廣泛應(yīng)用，為疾病診斷提供了重要依據(jù)，臨床中要合理分析運(yùn)用，針對(duì)性選擇。X線、CT檢查對(duì)脊椎腫瘤、椎管內(nèi)占位、脊椎感染等敏感性低，早期不顯像，而MRI具有高度的空間及軟組織分辨率，能多方位、多參數(shù)成像，可以清楚地觀察全段脊柱、脊髓的解剖形態(tài)[15-17]，對(duì)于骨髓、軟組織及椎管內(nèi)病變敏感性高，能早期顯示病變及累及范圍。本組除3例骨轉(zhuǎn)移癌經(jīng)CT檢查確診外，其余10例則在MRI檢查中均有病變影像顯示，如多發(fā)性骨髓瘤患者M(jìn)RI顯示諸多椎體內(nèi)見(jiàn)斑片狀等T1、略長(zhǎng)T2信號(hào)，在STIR序列上呈高信號(hào)椎體內(nèi)見(jiàn)片狀等短T1、等長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界不清楚等表現(xiàn)，提示懷疑多發(fā)性骨髓瘤。非特異性脊椎感染MRI顯示，病變椎體呈長(zhǎng)T1、等T2信號(hào)異常改變，病灶圖像多以椎間隙和關(guān)節(jié)為中心對(duì)稱(chēng)性分布，此征象特點(diǎn)提示良性病變，有別于脊柱惡性腫瘤MRI表現(xiàn)。椎管內(nèi)占位病變MRI檢查更具有優(yōu)勢(shì)，1例MRI平掃加增強(qiáng)顯示第9～12胸椎椎管內(nèi)不規(guī)則短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，STIR低信號(hào)影，邊界尚清，最大截面大小5.3 cm×2.0 cm，相應(yīng)水平脊髓擠壓于右側(cè)，注入對(duì)比劑后病變未見(jiàn)明顯改變，影像診斷為髓外脂肪瘤；另1例MRI增強(qiáng)掃描示第3胸椎～第1腰椎脊髓內(nèi)見(jiàn)長(zhǎng)T2異常信號(hào)，脊膜增厚并輕度強(qiáng)化，第11～12胸椎椎體水平脊髓內(nèi)見(jiàn)明顯強(qiáng)化灶,大小2.2 cm×0.8 cm×1.0 cm，影像診斷為第11～12胸椎椎體水平脊髓占位(考慮室管膜瘤)并脊髓空洞；最后1例MRI檢查示第1～2腰椎水平椎管內(nèi)髓外硬膜下可見(jiàn)局限圓形等T1、混雜T2信號(hào)，壓脂像為等略高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后病變未見(jiàn)強(qiáng)化，病變邊緣光滑，大小為1.2 cm×1.4 cm×1.1 cm，相應(yīng)水平脊髓圓錐明顯受壓，向前移位，診斷為第1～2腰椎水平椎管內(nèi)髓外硬膜下占位，考慮為表皮樣囊腫可能。以上3例術(shù)后病理檢查證實(shí)均與MRI診斷結(jié)論一致。

2.3防范誤診措施 腰椎間盤(pán)突出僅是引起腰腿疼痛的一個(gè)重要原因，其他多種疾病均可引起腰腿疼痛，這就給臨床診斷帶來(lái)了很大的困難，容易造成誤診[18]。因此首先要熟練掌握腰椎間盤(pán)突出癥及其他相關(guān)疾病的基礎(chǔ)知識(shí)。本組被誤診的4類(lèi)疾病臨床發(fā)病率低，起病隱匿，均以腰背、下肢疼痛為首發(fā)癥狀，同時(shí)又兼有腰椎間盤(pán)突出的影像學(xué)表現(xiàn)，早期極易被誤診為腰椎間盤(pán)突出癥，要充分認(rèn)識(shí)其各自的臨床特點(diǎn)，詳細(xì)詢問(wèn)病史、嚴(yán)格查體、明確病位，在癥與征不符、癥征與影像不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整診療思路，適時(shí)開(kāi)展會(huì)診、轉(zhuǎn)診工作[19]。勿忽視并仔細(xì)分析實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、肝功能等常規(guī)檢查指標(biāo)均可以作為腰腿疼痛疾病鑒別診斷的初步篩查方法。及時(shí)行MRI檢查，對(duì)脊椎的惡性腫瘤、感染及椎管內(nèi)占位病變等可以早發(fā)現(xiàn)、早確診。在重視上述疾病與腰椎間盤(pán)突出癥誤診的同時(shí)，還要注意彼此間相互誤診、避免顧此失彼。