冉學(xué)軍，張 科，余 江，胡兆洋，覃勇志，王 芳

髖關(guān)節(jié)是較為常見的結(jié)核發(fā)病部位，治療不及時(shí)、不規(guī)范或不徹底將造成髖關(guān)節(jié)破壞、功能障礙[1]。2010年1月～2019年12月，我們采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)治療23例髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組23例，男14例，女9例，年齡46～69(59.3±5.1)歲。左側(cè)10例，右側(cè)13例。病程5～31年。13例伴腰痛者有胸腰椎結(jié)核史。16例有肺結(jié)核史，胸部X線及CT檢查有陳舊性結(jié)核病灶；7例無肺結(jié)核史及肺結(jié)核密切接觸史。臨床上均有髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行、活動(dòng)范圍部分受限或強(qiáng)直表現(xiàn)，確診為髖關(guān)節(jié)結(jié)核伴關(guān)節(jié)破壞，其中靜止期16例，活動(dòng)期7例。

1.2 術(shù)前檢查及抗結(jié)核治療① 術(shù)前檢查：患者均行X線、CT、MRI檢查。穿刺活檢確診為7例結(jié)核，16例慢性炎性組織。結(jié)核抗體17例陽性，6例陰性。紅細(xì)胞沉降率：0～20 mm/1 h(正常值)12例，21～40 mm/1 h 4例，41～169 mm/1 h 7例。C-反應(yīng)蛋白：0～10 mg/L(正常值)10例，11～20 mg/L 6例，21～153 mg/L 7例。② 術(shù)前抗結(jié)核治療：靜止期患者術(shù)前2周開始進(jìn)行四聯(lián)抗結(jié)核藥物(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)治療；活動(dòng)期患者術(shù)前先進(jìn)行四聯(lián)藥物抗結(jié)核治療4～6周，待紅細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白降至正常上限值2倍以內(nèi)、影像學(xué)檢查病灶明顯局限，再行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊邆?cè)臥位。采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切開皮膚、皮下脂肪、闊筋膜張肌，鈍性分離臀大肌，顯露大轉(zhuǎn)子及臀中肌和外旋短肌群止點(diǎn)。沿轉(zhuǎn)子間嵴貼骨切斷外旋短肌群，于臀中肌和梨狀肌間隙順股骨頸縱軸方向切開關(guān)節(jié)囊至髖臼后上緣，貼股骨頸后方剝離坐股韌帶和關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，顯露股骨頸和股骨頭后方。屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋大腿脫位髖關(guān)節(jié)，修整股骨頸殘端。清理阻礙顯露的關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)唇，顯露髖臼，盡可能清理其內(nèi)的肉芽組織和壞死組織，磨銼髖臼，滿意后在外展(35°～45°)、前傾(10°～20°)方位置入金屬髖臼杯，用2枚螺釘加固固定，安裝聚乙烯內(nèi)襯。顯露股骨頸截骨面，開口并磨銼近端髓腔滿意后前傾(10°～15°)方位置入股骨假體。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查其穩(wěn)定性、活動(dòng)度、下肢長度以及極限活動(dòng)時(shí)是否發(fā)生撞擊。徹底止血后縫合切口。

1.4 術(shù)后處理① 抗結(jié)核治療：術(shù)后繼續(xù)給予四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月或紅細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白降至正常上限值2倍以內(nèi)，可改為兩聯(lián)抗結(jié)核藥物(異煙肼+利福平)治療，直至術(shù)后12個(gè)月或紅細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白降至正常值并維持3個(gè)月以上。② 術(shù)后1個(gè)月內(nèi)治療：術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物，重視多模式鎮(zhèn)痛及預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天攝X線片確認(rèn)假體位置良好且無松動(dòng)和脫位后，患者開始扶助行器練習(xí)下床站立、行走活動(dòng)，并在CPM機(jī)輔助下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，每天2次,每次45 min，其余時(shí)間可自行加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)屈伸、外展功能鍛煉和下肢直腿抬高鍛煉。③ 出院后醫(yī)囑：6周內(nèi)屈髖不超過90°，6周后屈髖不超過120°。3個(gè)月內(nèi)患者不可自己穿襪子和系鞋帶，不架腿及下蹲，坐凳與膝同高。為延長關(guān)節(jié)假體的使用壽命，每天行走控制在6 000步或 3 000 m內(nèi)，盡可能不做高強(qiáng)度體育鍛煉和重體力勞動(dòng)。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～60個(gè)月。術(shù)中病灶組織病理檢查結(jié)果：14例為結(jié)核，9例為慢性炎性組織。21例切口甲級(jí)愈合；1例術(shù)后1個(gè)月發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位后予以手法復(fù)位，術(shù)后2個(gè)月發(fā)生第2次脫位后再行手法復(fù)位，術(shù)后3個(gè)月發(fā)生第3次脫位伴股骨干骨折后行手術(shù)固定股骨干，同時(shí)調(diào)整內(nèi)襯方向，再未發(fā)生脫位；1例因未遵醫(yī)囑規(guī)范抗結(jié)核治療，2年后結(jié)核復(fù)發(fā)伴骨破壞導(dǎo)致假體松動(dòng)，因患者接受跛行，行假體取出術(shù)。術(shù)后12個(gè)月，紅細(xì)胞沉降率：0～20 mm/1 h(正常值)18例，21～40 mm/1 h 3例，41～67 mm/1 h 2例；C-反應(yīng)蛋白：0～10 mg/L(正常值)19例，11～20 mg/L 3例，21～59 mg/L 1例;Harris評(píng)分為77～95(91.0±4.0)分，其中優(yōu)19例，良2例，可2例,明顯高于術(shù)前的21～57(41.3±3.5)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者髖關(guān)節(jié)疼痛消失或有輕微疼痛、功能良好。

典型病例見圖1、2。

3 討論

敏感抗結(jié)核藥物是骨結(jié)核治療中殺滅結(jié)核菌和清除病灶的根本，手術(shù)作為輔助手段只能清除大部分病灶，降低藥物治療難度，并不能完全清除病灶，更不能殺滅結(jié)核菌。髖關(guān)節(jié)結(jié)核行THA的目的不是治療結(jié)核，只是在藥物控制結(jié)核的基礎(chǔ)上緩解髖關(guān)節(jié)疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量。

3.1 規(guī)范、有效地抗結(jié)核治療是THA成功的前提和保障髖關(guān)節(jié)結(jié)核行THA，對(duì)人體組織來說置入的假體屬于外來異物，如局部有活躍的結(jié)核菌，其必然會(huì)附著于假體表面和聚集于假體周圍，導(dǎo)致假體周圍的骨質(zhì)被侵蝕和破壞，最后的結(jié)局必然是假體松動(dòng)。為了防止結(jié)核菌在體內(nèi)存活、擴(kuò)散和對(duì)假體周圍骨質(zhì)的侵蝕和破壞，術(shù)前必須進(jìn)行規(guī)范的全身抗結(jié)核治療，即盡早、聯(lián)合、足量、足療程的給予抗結(jié)核治療方案，達(dá)到基本殺滅體內(nèi)活躍的結(jié)核菌的目的，這是術(shù)后假體得以長期牢固固定的前提和保障[2]。我們采用如下抗結(jié)核治療方案：① 術(shù)前：靜止期患者術(shù)前2周開始進(jìn)行四聯(lián)抗結(jié)核藥物(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)治療；活動(dòng)期患者術(shù)前先進(jìn)行四聯(lián)藥物抗結(jié)核治療4～6周，待紅細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白降至正常上限值2倍以內(nèi)、影像學(xué)檢查病灶明顯局限，再行手術(shù)治療。② 術(shù)后：繼續(xù)給予四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月或紅細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白降至正常上限值2倍以內(nèi)，改為兩聯(lián)抗結(jié)核藥物(異煙肼+利福平)治療,直至術(shù)后12個(gè)月或紅細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白降至正常值3個(gè)月以上。本研究中，術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分為77～95(91.0±4.0)分，其中優(yōu)19例，良2例，可2例,明顯高于術(shù)前的21～57(41.3±3.5)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者髖關(guān)節(jié)疼痛消失或有輕微疼痛、功能良好。

3.2 金屬髖臼杯的牢固安裝、固定是THA手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一髖關(guān)節(jié)感染結(jié)核后，結(jié)核菌導(dǎo)致髖臼關(guān)節(jié)面和股骨頭關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞及較大范圍骨缺損，患者髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，關(guān)節(jié)功能受到嚴(yán)重影響，為了重新獲得一個(gè)無痛、穩(wěn)定、近似于正?；顒?dòng)的關(guān)節(jié)，THA是目前非常有效的治療手段[3-5]。股骨側(cè)一般只有股骨頭及股骨頸上半部會(huì)受到破壞，絕大多數(shù)患者股骨近端結(jié)構(gòu)均完好，故假體柄的安裝、固定常不會(huì)受到影響。由于髖臼周圍是由松質(zhì)骨構(gòu)成，且結(jié)核菌對(duì)髖臼骨質(zhì)長時(shí)間的侵蝕和破壞，髖臼多數(shù)會(huì)有不同程度的骨缺損，通過打磨髖臼后常會(huì)發(fā)現(xiàn)臼壁有大小不一腔隙，甚至臼底骨皮質(zhì)穿透，導(dǎo)致實(shí)際宿主骨與金屬髖臼杯接觸面積大大縮小。為使金屬髖臼杯能牢固安裝、固定，我們常采用股骨頸內(nèi)和股骨近端開槽取出的松質(zhì)骨填塞髖臼壁囊腔和髖臼底，少部分患者還需要添加融合器，初始穩(wěn)定性較差者還需用螺釘加固固定。同時(shí)，我們常選擇表面較為粗糙的骨小梁長入型金屬髖臼杯，通過打壓鑲嵌可達(dá)到金屬髖臼杯表面與宿主松質(zhì)骨形成微交鎖的狀態(tài)，不僅初始穩(wěn)定性好，而且骨小梁長入后遠(yuǎn)期穩(wěn)定性亦非常良好。