梁樹威，林樹體，黃家良，楊葉鋒

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的慢性疾病，環(huán)境、遺傳、免疫、代謝等因素為常見病因。AS發(fā)展結(jié)果為脊柱強(qiáng)直后韌性減弱并脆性增加，在遇到外力作用甚至無顯著外力作用的情況下，十分容易導(dǎo)致脊柱骨折[1]。下頸椎和頸胸交接區(qū)是骨折高發(fā)部位，且大多為頸椎三柱骨折，患者常常表現(xiàn)為下頸椎的后凸畸形和骨折端不穩(wěn)定，需要采取有效的手術(shù)方法治療[2]。2012年1月～2018年12月，我科采用前路與前后聯(lián)合入路手術(shù)治療19例AS下頸椎骨折脫位患者，本研究比較兩種入路手術(shù)的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合AS診斷標(biāo)準(zhǔn)，且影像學(xué)資料證實(shí)為AS合并下頸椎骨折脫位；② 患者或家屬簽署知情同意書。排除合并其他嚴(yán)重疾病患者。

1.2 病例資料共納入19例，頸椎 CT 及 MRI 檢查提示：骶髂關(guān)節(jié)間隙消失，脊柱“竹節(jié)”樣改變?；颊呔喜⒆刁w骨質(zhì)疏松，骨折均為三柱骨折，下頸椎出現(xiàn)不同程度的后凸畸形。根據(jù)手術(shù)入路不同將患者分為兩組。① 前后聯(lián)合入路組：采用前后聯(lián)合入路內(nèi)固定融合術(shù)治療，9例，男5例，女4例，年齡20～65(37.65±1.28)歲。受傷原因：車禍傷3例，跌倒傷4例，重物砸傷2例。Frankel分級(jí)：B級(jí)3例，C級(jí)2例，D級(jí)4例。AS病程4～12年，傷后至手術(shù)時(shí)間2～7 d。② 前路組：采用前路內(nèi)固定融合術(shù)治療，10例，男6例，女4例，年齡22～67(38.42±1.26)歲。受傷原因：車禍傷2例，跌倒傷5例，重物砸傷3例。Frankel分級(jí)：B級(jí)3例，C級(jí)3例，D級(jí)4例。AS病程5～15年，傷后至手術(shù)時(shí)間 2～7 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P位。① 前路組：通過手術(shù)枕將肩膀抬高，透視均可見骨折無明顯移位。采用右側(cè)頸前外側(cè)切口，固定傷椎上下至少2個(gè)節(jié)段，切除損傷的椎間盤，用融合器或髂骨塊植骨，鋼板螺釘固定。骨折斷端通常較為尖銳，容易在顯露時(shí)刺破食管，故在前路顯露前注意保護(hù)食管。② 前后聯(lián)合入路組：胸部墊枕，保持頸椎呈屈曲體位。頭架固定后，讓患者呈腳低頭高位。先行后路復(fù)位、減壓、植骨融合內(nèi)固定，再行前路手術(shù)。做后正中切口，固定傷椎上下至少3個(gè)節(jié)段，均采用雙皮質(zhì)側(cè)塊螺釘固定，置釘完成后在牽引下復(fù)位骨折，安放臨時(shí)固定棒，然后減壓、清除椎管內(nèi)血腫，減壓所得骨質(zhì)用于植骨融合。前路手術(shù)同前路組。

1.4觀察指標(biāo)① 術(shù)后頸椎骨折愈合情況。② 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③ 手術(shù)前后神經(jīng)功能變化情況。

2 結(jié)果

患者均獲得14個(gè)月隨訪。兩組術(shù)后均戴硬質(zhì)頸托3個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月X線、CT檢查顯示兩組均無內(nèi)固定松動(dòng)及骨折不愈合情況。骨折愈合時(shí)間：前后聯(lián)合入路組2～5(3.6±0.5)個(gè)月，前路組2～5(3.4±0.3)個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)Frankel分級(jí)：前后聯(lián)合入路組C級(jí)1例，D級(jí)1例，E級(jí)7例；前路組B級(jí)1例，C級(jí)2例，D級(jí)2例，E級(jí)5例；兩組均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；前后聯(lián)合入路組優(yōu)于前路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥：前后聯(lián)合入路組術(shù)后1例腦脊液漏，1例食管瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為2/9；前入路組術(shù)后2例腦脊液漏，1例食管瘺,2例肺不張、氣胸，并發(fā)癥發(fā)生率為5/10;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率前后聯(lián)合入路組低于前路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

兩組典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 AS合并下頸椎骨折脫位的特點(diǎn)AS是一種慢性炎性疾病，其主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關(guān)節(jié)腫痛，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。大約20%的AS患者有家族聚集現(xiàn)象，好發(fā)于20～30歲，男性患者多見[3-4]。AS主要病理改變是脊柱骨性強(qiáng)直，韌帶、纖維環(huán)、椎間盤鈣化和椎體骨質(zhì)疏松，因此即使比較輕的外力作用，也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨折脫位，特別是位于相對(duì)固定的胸椎和活動(dòng)度大的頸椎交界處的椎體。AS合并下頸椎骨折需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療才能有效穩(wěn)定脊柱，避免脊髓損傷加重[5]。AS合并下頸椎骨折脫位和一般頸椎骨折相比有以下突出的特點(diǎn)：① AS累及頸椎患者在受到外力的時(shí)候，輕微的磕碰也可能出現(xiàn)骨折。② 脊柱骨折多累及前、中、后三柱，一般伴有不同程度的脫位和脊髓損傷，穩(wěn)定性差。③ 其在一定程度上損傷椎前軟組織，可能導(dǎo)致遲發(fā)型或者早期食管瘺的出現(xiàn)，術(shù)后也容易出現(xiàn)食管瘺并發(fā)癥[6-7]。

3.2 AS合并下頸椎骨折脫位的手術(shù)入路臨床上治療AS合并下頸椎骨折的手術(shù)入路主要包括前路、后路以及前后聯(lián)合入路內(nèi)固定融合術(shù)等[6]。① 前路內(nèi)固定融合術(shù)：前身是20世紀(jì)60年代Robinson和Smith提出的前路減壓自體骨植骨融合手術(shù)方法。對(duì)于AS合并下頸椎骨折患者，前路手術(shù)具有減壓徹底、融合率高且組織損傷小等優(yōu)勢(shì)，適用于前柱損傷比較嚴(yán)重但骨質(zhì)較好且后方韌帶復(fù)合體完整沒有脫位的患者，對(duì)此可以就骨折位置實(shí)施椎間盤切除或者椎體全切除后植骨融合，固定范圍包括了骨折節(jié)段上下各1～2個(gè)椎體[8]。不過單純采用前路內(nèi)固定融合術(shù)治療有內(nèi)固定失效的可能性。過去因?yàn)閷?duì)AS認(rèn)知的片面性，采用單純前路內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)，由于強(qiáng)直頸椎屈曲的時(shí)候，釘板難以承受后柱張力而使得內(nèi)固定失效松動(dòng)。此外，有嚴(yán)重頸椎后凸畸形的患者因?yàn)槠淝奥芬曇帮@露困難，也不適用該手術(shù)方法[9]。② 后路內(nèi)固定融合術(shù)：后路手術(shù)能夠提供更好的穩(wěn)定性，但在處理前方骨折缺損及毀損椎間盤方面存在明顯不足。③ 前后聯(lián)合入路內(nèi)固定融合術(shù)：是對(duì)患者的前柱和后柱分別進(jìn)行減壓固定，與單純的前路內(nèi)固定融合術(shù)相比，穩(wěn)定性更強(qiáng)，減壓更徹底，患者能夠更早下床活動(dòng)[10]。適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松且前柱骨質(zhì)缺損、前后柱均需減壓、頸部有明顯后凸畸形的患者。

3.3 前路與前后聯(lián)合入路的療效比較本研究中，兩組術(shù)后均戴硬質(zhì)頸托3個(gè)月，未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)及骨折不愈合等并發(fā)癥，骨折愈合時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)Frankel分級(jí)：兩組均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，前后聯(lián)合入路組優(yōu)于前路組(P<0.05)；提示前后聯(lián)合入路組在術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)方面優(yōu)于前路組。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率前后聯(lián)合入路組低于前路組(P<0.05)，與汪雷 等[11]研究結(jié)果一致。

3.4 食管瘺的原因分析及處理由于AS患者骨質(zhì)硬化、脆性增加，暴力致骨折發(fā)生時(shí)，易形成鋒利的骨折片或尖角，容易損傷食管。本研究中，兩組術(shù)后各有1例食管瘺并發(fā)癥，這2例患者術(shù)前均有椎前軟組織水腫增厚，考慮頸椎骨折脫位后引起局部血腫及軟組織腫脹，導(dǎo)致術(shù)前食管損傷診斷不明，且為急診手術(shù)，不排除術(shù)前合并有食管損傷的可能，從而導(dǎo)致急性或慢性食管瘺。當(dāng)然，亦不排除前路手術(shù)術(shù)中醫(yī)源性食管損傷，如術(shù)中拉鉤擠壓過長(zhǎng)、電刀灼傷等。由于2例均為術(shù)后>24 h發(fā)現(xiàn)，經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診，考慮食管后壁菲薄，炎癥浸潤(rùn)，質(zhì)脆無法行急診手術(shù)修復(fù)，予以取出前路鋼板，保留椎間植入骨塊，清除膿苔，切口充分引流、換藥，胃腸減壓禁食禁飲，應(yīng)用廣譜抗菌素+甲硝唑抗厭氧菌治療、給予抑酸藥物，加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，2周后胃管流質(zhì)鼻飼未見有食物殘?jiān)戳?，給予流質(zhì)鼻飼,3個(gè)月后均愈合。

綜上所述，與前路相比，前后聯(lián)合入路手術(shù)治療AS合并下頸椎骨折脫位術(shù)后并發(fā)癥更少，神經(jīng)功能恢復(fù)更好。