周君,陳麗茹，吳小鳳,張芹芹，方玉，唐守艷

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(上海長(zhǎng)海醫(yī)院)，a 麻醉科，b 泌尿外科，上海 200433

在我國(guó)年齡≥60歲男性，前列腺癌發(fā)病率明顯增加。機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)可將原本需借由剖腹而實(shí)施的手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)手術(shù)，具有術(shù)后疼痛輕、切口小、恢復(fù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，顯著幫助外科醫(yī)生改善患者治療[1]。如何實(shí)現(xiàn)機(jī)器人臨床研究項(xiàng)目的現(xiàn)代化管理、科學(xué)化流程，建立標(biāo)準(zhǔn)高效的管理體系，提高項(xiàng)目研究質(zhì)量,是臨床面臨的一項(xiàng)重要挑戰(zhàn)[2-3]。多部門團(tuán)隊(duì)合作是指從篩選合適的患者入組到出組期間，PI(主要研究者)、SUB-I(協(xié)同研究者)、研究醫(yī)生、SN(研究護(hù)士)、CRA(臨床監(jiān)察員)、CRC(研究協(xié)調(diào)員)等研究人員組成的臨床研究小組，針對(duì)患者病史、各項(xiàng)檢查、手術(shù)、維護(hù)中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行討論溝通，制定個(gè)性化應(yīng)急措施，旨在高效完成患者入組治療[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年6月至2021年3月上海長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科牽頭的一項(xiàng)內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)完成泌尿外科機(jī)器人輔助手術(shù)的臨床研究。該研究共篩選52例受試者入組。應(yīng)用多層次團(tuán)隊(duì)合作模式，制定明確的篩選流程及個(gè)人職責(zé)，完善患者自篩選至出組的流程，對(duì)國(guó)產(chǎn)腔鏡機(jī)器人術(shù)后病情觀察和快速康復(fù)等進(jìn)行全方位的管理。多層次團(tuán)隊(duì)由26人組成:研究醫(yī)生10人、研究護(hù)士7人、臨研中心聯(lián)絡(luò)人1人、倫理辦公室1人、檢驗(yàn)科醫(yī)生1人、影像科醫(yī)生1人、病理科醫(yī)生1人、CRC 3人、CRA 1人。本研究方案經(jīng)上海長(zhǎng)海醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 團(tuán)隊(duì)人員納入標(biāo)準(zhǔn) (1)既往曾負(fù)責(zé)超過(guò)5例入組的機(jī)器人臨床研究；(2)有腹腔鏡機(jī)器人術(shù)培訓(xùn)證書(shū)；(3)有GCP證書(shū)；(4)有器械類項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)5年以上。

1.3 團(tuán)隊(duì)合作成員培訓(xùn)及作用 明確各自職責(zé),培訓(xùn)結(jié)束后完成入排及流程考試，通過(guò)考試后方可參與項(xiàng)目。機(jī)構(gòu)和倫理負(fù)責(zé)項(xiàng)目審核和質(zhì)量監(jiān)控；泌尿外科的研究醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的推薦和手術(shù)；研究護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助研究者進(jìn)行患者入組的審核、知情、管理和隨訪；檢驗(yàn)科、影像科、病理科醫(yī)生需及時(shí)告知研究醫(yī)生各項(xiàng)結(jié)果；CRC從旁協(xié)助研究者與研究護(hù)士；CRA則聯(lián)系申辦方，完成監(jiān)察之責(zé)。團(tuán)隊(duì)成員建立微信群，每周針對(duì)患者情況和團(tuán)隊(duì)合作流程進(jìn)行討論交流，以便根據(jù)患者具體情況制定治療方案、及時(shí)進(jìn)行調(diào)整進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理。

1.4 建立項(xiàng)目隨訪流程 隨訪流程表見(jiàn)圖1。

圖1 泌尿外科機(jī)器人輔助手術(shù)隨訪流程圖

1.5 研究醫(yī)生推薦患者入組 項(xiàng)目啟動(dòng)時(shí)，泌尿外科全體醫(yī)生參與啟動(dòng)會(huì)，研究醫(yī)生對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行介紹，該項(xiàng)目入組標(biāo)準(zhǔn)為：年齡18～80歲，病理診斷為前列腺癌，臨床分期

1.6 患者簽署知情同意書(shū) 研究者對(duì)患者講明該機(jī)器人臨床試驗(yàn)所有可能的風(fēng)險(xiǎn)、獲益、試驗(yàn)流程及治療方案等，患者充分理解，同意參加該研究后，建立科室受試者登記表，對(duì)患者信息進(jìn)行登記。由研究者和患者共同簽署知情同意書(shū)，保持簽署時(shí)間一致，一式2份。

1.7 患者的篩選隨機(jī) 知情后提醒研究者開(kāi)具篩選期醫(yī)囑。檢查完成后，CRC協(xié)助收集患者篩選期所有檢查報(bào)告,預(yù)約研究者進(jìn)行隨機(jī)前的評(píng)估，研究者再次核對(duì)入排后隨機(jī)，打印隨機(jī)郵件存檔。

1.8 患者的術(shù)前準(zhǔn)備 患者隨機(jī)篩選后，發(fā)送隨機(jī)結(jié)果至患者篩選微信群[5]，并提醒相應(yīng)病區(qū)的護(hù)士準(zhǔn)備生命體征單和3張?zhí)弁丛u(píng)分表以及手術(shù)文件，隨后把材料交送給各負(fù)責(zé)人。術(shù)前由研究者針對(duì)受試者個(gè)體情況與影像科等其他科室醫(yī)生共同探討患者手術(shù)范圍及注意事項(xiàng)，制定個(gè)體化治療方案，形成“一站式”臨床討論會(huì)，為受試者提供最佳的治療方案，減少受試者多門診會(huì)診的時(shí)間，同時(shí)可增加手術(shù)的成功率并縮短受試者恢復(fù)時(shí)間。

2 國(guó)產(chǎn)機(jī)器人手術(shù)配合

2.1 人員要求 參與國(guó)產(chǎn)機(jī)器人手術(shù)配合的護(hù)士需具有一定的工作經(jīng)驗(yàn)，有臨床試驗(yàn)授權(quán)，接受過(guò)國(guó)產(chǎn)機(jī)器人手術(shù)配合相關(guān)培訓(xùn)。

2.2 護(hù)理配合

2.2.1 巡回護(hù)士 配合工程師對(duì)機(jī)器人進(jìn)行開(kāi)機(jī)檢測(cè)，術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同核對(duì)患者信息，為患者建立靜脈通路，準(zhǔn)備手術(shù)物品，檢查并啟動(dòng)儀器設(shè)備，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度為21～25℃，濕度為50%～60%。待患者麻醉后，安置患者體位，術(shù)中注意觀察患者生命體征及液體輸注情況，觀察手術(shù)進(jìn)程，為器械護(hù)士提供手術(shù)所需物品，書(shū)寫護(hù)理文書(shū)，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2.2 器械護(hù)士 準(zhǔn)備手術(shù)器械，整理無(wú)菌臺(tái)，套好無(wú)菌臂套，做好器械和物品管理，連接鏡頭，對(duì)鏡頭進(jìn)行3D校準(zhǔn)和對(duì)白平衡，配合手術(shù)醫(yī)生建立Trocar，觀察手術(shù)進(jìn)程，準(zhǔn)確地更換器械，及時(shí)與主刀醫(yī)生溝通，確保手術(shù)順利進(jìn)展。

2.3 患者術(shù)后的維護(hù)與隨訪 術(shù)后SN的維護(hù)與隨訪至關(guān)重要[6]，出院前SN帶出院宣教單對(duì)患者床邊宣教，核對(duì)生命體征單及疼痛評(píng)分內(nèi)容與時(shí)間。提醒醫(yī)生開(kāi)出院醫(yī)囑：血常規(guī)、血生化、凝血、尿常規(guī)、心電圖等。出院當(dāng)天，研究護(hù)士整理好，告知患者費(fèi)用結(jié)算及隨訪時(shí)間與隨訪項(xiàng)目，提醒研究者書(shū)寫病程包括入院記錄、每日病程、手術(shù)記錄等，并開(kāi)好患者下次隨訪的檢查單。

2.4 促進(jìn)患者快速康復(fù) 尿失禁是常見(jiàn)的術(shù)后癥狀，提肛肌鍛煉可有效緩解該癥狀。提肛肌鍛煉可以預(yù)防或減輕前列腺癌術(shù)后尿失禁及炎癥的發(fā)生率，還可以促進(jìn)會(huì)陰部的靜脈血液回流。

指導(dǎo)患者正確的提肛肌鍛煉方法：(1)仰臥屈腿挺身法：仰臥屈膝，兩足跟盡量靠近臀部，兩臂平放體側(cè)，以腳掌和肩部作支點(diǎn)，骨盆抬高，同時(shí)收縮肛門。持續(xù)5 s左右后還原，重復(fù)100～150次，每日可做10次。(2)坐立提肛法：先坐在床邊或板凳邊，雙腿并攏，雙手叉腰并起立，同時(shí)肛門收縮上提，持續(xù)5 s再放松坐下，重復(fù)100～150次，每日可做10次。(3)下蹲提肛法：做下蹲排便姿勢(shì)，同時(shí)收縮肛門，持續(xù)5 s左右后還原，重復(fù)100～150次。(4)排尿止尿法：在排尿過(guò)程中，有意識(shí)地收縮會(huì)陰部，中止排尿，然后放松會(huì)陰部肌肉，繼續(xù)排尿。如此反復(fù)，直至將尿液排空，每日2～3 次。(5)括約肌收縮法：采取坐位，有意識(shí)地收縮尿道、陰道、直腸括約肌，然后放松，重復(fù)50～100次，每日可做10次。

2.5 項(xiàng)目質(zhì)量控制 CRA定期來(lái)院檢查，確保每位患者數(shù)據(jù)的合法性、準(zhǔn)確定、完整性，及時(shí)與項(xiàng)目經(jīng)理、研究者、CRC溝通，確保臨床試驗(yàn)符合GCP和SOP規(guī)范，協(xié)助SN進(jìn)行AE/SAE報(bào)告并跟蹤隨訪，確保受試者的安全及利益。

3 結(jié)果

該臨床研究于2020年6月20日啟動(dòng)，2020年6月28日入組第1例受試者，2021年3月16日入組最后1例，用時(shí)261 d。共篩選52例，入組52例，入組率100%(P<0.01)，脫落率0，手術(shù)成功率100%。

本研究中采用機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)治療52例患者，以不用尿墊為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后6個(gè)月尿控率為80%，1年的尿控率達(dá)90%。

4 討論

在國(guó)產(chǎn)機(jī)器人臨床研究中使用多層次團(tuán)隊(duì)合作模式可高效地完成臨床試驗(yàn)，不僅提高了入組率，而且在快速給予受試者最佳手術(shù)方案的同時(shí)還保證了手術(shù)成功率[7]。整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中未發(fā)生與研究器械相關(guān)的不良事件、嚴(yán)重不良事件及導(dǎo)致脫落的不良事件，未發(fā)生器械缺陷，證明研究器械具有良好的有效性和安全性。術(shù)后康復(fù)以尿失禁為主要宣教內(nèi)容，盆底肌功能鍛煉是前列腺癌根治術(shù)后尿失禁隨訪的重要的關(guān)注點(diǎn)，隨訪的重點(diǎn)是指導(dǎo)患者正確的提肛肌鍛煉方法，促進(jìn)快速康復(fù)。

多層次團(tuán)隊(duì)合作模式下，微創(chuàng)與加快康復(fù)是國(guó)產(chǎn)腔鏡機(jī)器人輔助老年前列腺癌根治術(shù)臨床研究方向。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，快速高效地完成受試者的篩選、入組與隨訪，保障項(xiàng)目質(zhì)量的同時(shí)也保障了受試者的獲益。由于多層次團(tuán)隊(duì)合作模式尚只應(yīng)用于這一項(xiàng)臨床研究中，如何解決避免這一弊端或合理規(guī)劃利用各部分的進(jìn)行時(shí)間仍需要進(jìn)一步探索。做好隨訪管理，做好尿失禁等并發(fā)癥健康宣教，改善患者健康結(jié)局，提高老年前列腺癌患者的生存質(zhì)量是臨床研究的終極目標(biāo)。