許又端，蔡文瑋，陳誼，李曉麗，張超，李晨奕，徐蘇

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院,a 全科醫(yī)學(xué)科，b 老年科,上海 201900

肌少癥的發(fā)生與進(jìn)展是由各種因素造成的，營(yíng)養(yǎng)不良是其中一個(gè)危險(xiǎn)因素[1]。由于受機(jī)體生理功能逐漸衰退及社會(huì)心理因素等影響，在老年人群中營(yíng)養(yǎng)不良有較高的發(fā)生率[2]。目前,大部分肌少癥和營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)性研究都來(lái)源于國(guó)外，缺乏對(duì)國(guó)內(nèi)社區(qū)老年人群的研究。因此,本研究通過(guò)對(duì)上海社區(qū)老年人群進(jìn)行肌少癥與營(yíng)養(yǎng)狀況的篩查，明確老年人群肌少癥患病率及影響因素,評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，并探討兩者的相關(guān)性，為社區(qū)老年人肌少癥的防治和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年2月1日至2022年1月31日自愿參加上海市老西門(mén)、豫園以及友誼社區(qū)醫(yī)院體檢者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)能獨(dú)立完成問(wèn)卷調(diào)查；(3)自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有嚴(yán)重精神疾病、交流障礙、認(rèn)知障礙等無(wú)法清晰表達(dá)及配合篩查者等；(2)患有急性疾病、癌癥或目前感染者；(3)行動(dòng)不便者；(4)置入人工關(guān)節(jié)或安裝心臟起搏器而不能進(jìn)行生物阻抗測(cè)定者。本研究已獲中國(guó)注冊(cè)臨床試驗(yàn)倫理審查委員會(huì)審批。

1.2 調(diào)查方法 采取隨機(jī)抽樣方法對(duì)符合條件老年人進(jìn)行相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查。調(diào)查者和操作者都是經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員。出現(xiàn)以下情況視為無(wú)效問(wèn)卷：?jiǎn)柧泶痤}數(shù)不完整；亂答題；內(nèi)容不完整；信息不真實(shí)；一人重復(fù)填2份以上問(wèn)卷，則第2份之后為無(wú)效問(wèn)卷。

記錄調(diào)查對(duì)象的年齡、性別、文化程度、慢性病患病情況，測(cè)量受試者的身高、體重、體重指數(shù)(BMI)。收集血白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)。

1.3 肌少癥的診斷 ①肌肉量評(píng)估：采用人體成分分析儀(InBody 270)測(cè)量受試者的骨骼肌肌量和體脂量。骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(SMI)=骨骼肌肌量/身高2。診斷閾值為男性<7.0 kg/m2，女性<5.7 kg/m2。②肌肉力量評(píng)估：通過(guò)電子握力計(jì)(香山 EH101)測(cè)量受試者雙側(cè)手握力3次，記錄最大值。診斷閾值為男性握力<28 kg、女性握力<18 kg。③肌肉功能評(píng)估：測(cè)量受試者以平常速度步行6 m所需時(shí)間，行走過(guò)程中不減速，共測(cè)量3次，記錄最快值。診斷閾值為6 m步速<1.0 m/s。

根據(jù)2019年AWGS針對(duì)亞洲人群提出的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：滿(mǎn)足第①條，同時(shí)滿(mǎn)足②或③可診斷為肌肉減少癥。并由此將研究對(duì)象分為肌少癥組和非肌少癥組。

1.4 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(MNA)包括4個(gè)部分共18條問(wèn)題組成[4]。(1)人體測(cè)量指標(biāo)：體重、身高、中臂圍、腓腸肌圍、近3個(gè)月體重丟失情況；(2)整體評(píng)估：包括生活、心理、用藥情況和醫(yī)療疾病狀況；(3)膳食評(píng)估：包括食欲、每日攝食情況、攝食行為模式；(4)主觀(guān)評(píng)定：對(duì)自身健康及營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)。MNA≥24分為營(yíng)養(yǎng)情況良好，17分≤MNA<24分為有營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)，MNA<17分為營(yíng)養(yǎng)不良。

1.5 日常生活能力 采用日常生活能力量表(ADL)進(jìn)行Barthel指數(shù)計(jì)分[5]，包括10個(gè)項(xiàng)目(進(jìn)餐、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯)?？?00分(日常生活完全獨(dú)立)，總分75～95分(輕度依賴(lài))，總分50～70分(中度依賴(lài))，總分25～45分(重度依賴(lài))，總分0～20分(完全依賴(lài))。

1.6 認(rèn)知功能評(píng)估 采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)[6]，包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力5部分。認(rèn)知功能障礙判斷標(biāo)準(zhǔn)按照教育程度加以糾正：文盲≤17分；教育程度1～6年≤20分；教育程度7年及以上≤24分可診斷為輕度認(rèn)知功能障礙。

1.7 焦慮狀況評(píng)估 采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[7]，HAMA所有項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，其總分分界值：總分超過(guò)29分，為嚴(yán)重焦慮；超過(guò)21分，肯定有明顯焦慮；超過(guò)14分，肯定有焦慮；超過(guò)7分，可能有焦慮；小于7分，沒(méi)有焦慮癥狀。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究納入733例社區(qū)老年人，年齡(69.6±6.8)歲，其中男性273例、女性460例,肌少癥發(fā)生率為19.37%(142/733)。肌少癥組與非肌少癥組的年齡、體重、BMI、體脂量、文化程度、慢性病患病數(shù)目、日常生活能力、焦慮狀態(tài)、白蛋白、血紅蛋白、MMSE和MNA 得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 肌少癥組和非肌少癥組一般臨床資料比較

2.2 肌少癥的影響因素 logistic多因素回歸分析顯示，年齡、體脂量、慢性病患病數(shù)目是肌少癥的危險(xiǎn)因素(OR>1)；BMI、白蛋白、MMSE得分是肌少癥的保護(hù)因素(OR<1)。見(jiàn)表2。

表2 肌少癥的多因素分析

2.3 不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下肌少癥的構(gòu)成比 經(jīng)MNA評(píng)分后，將受試者根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況分為營(yíng)養(yǎng)良好、有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良3組，所有受試者中營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良比例分別為17.33%和1.64%。營(yíng)養(yǎng)不良組肌少癥的發(fā)生率(66.67%)高于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(25.98%)和營(yíng)養(yǎng)正常組(17.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同營(yíng)養(yǎng)狀況老年人肌少癥的患病情況[例(%)]

2.4 MNA分組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 對(duì)3組采用單因素方差分析，結(jié)果顯示隨著營(yíng)養(yǎng)狀況從正常向不良發(fā)展，血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、總膽固醇、三酰甘油以及BMI、SMI、握力、步速等指標(biāo)逐步降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同營(yíng)養(yǎng)狀況的老年人各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的差異

2.5 營(yíng)養(yǎng)狀況與各臨床參數(shù)的相關(guān)性分析 通過(guò)營(yíng)養(yǎng)狀況與各臨床參數(shù)的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，體重、BMI、SMI、步速、握力、血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、總膽固醇、三酰甘油與MNA得分存在正相關(guān)。見(jiàn)表5。

表5 營(yíng)養(yǎng)狀況與各指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

本研究采用亞洲肌少癥工作組2019年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)上海社區(qū)60歲以上人群肌少癥發(fā)生率為19.37%，不同性別間患病率無(wú)明顯差異，這與張艷等[8]調(diào)查結(jié)果一致。本研究顯示，年齡是肌少癥的危險(xiǎn)因素，其中≥80歲老年人發(fā)生率最高為39.71%，較60～69歲老年人約高3倍；隨著年齡增加，肌少癥患病率逐漸增加，與以往我們的研究一致[9]。本研究中慢性疾病主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死個(gè)人史、慢性阻塞性肺疾病、慢性胃病、慢性腎臟病、骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎等，結(jié)果顯示患病數(shù)目為肌少癥的危險(xiǎn)因素，可能與疾病產(chǎn)生的一系列病理反應(yīng)引起肌少癥有關(guān)。有研究表明老年人運(yùn)動(dòng)量下降，自噬活性過(guò)度升高，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的蛋白質(zhì)攝入與合成減少，慢性炎癥反應(yīng)以及激素水平變化例如胰島素抵抗與維生素D減少可能與肌少癥發(fā)生發(fā)展相關(guān)[10]。本研究顯示BMI為肌少癥的保護(hù)因素，體脂量為肌少癥的危險(xiǎn)因素。近來(lái)有研究提出了一種特殊的情況，即少肌性肥胖，這是一種肌少癥與肥胖共存的狀態(tài)，脂肪浸潤(rùn)到骨骼肌中，脂肪細(xì)胞可引起炎癥，氧化應(yīng)激期間產(chǎn)生的氧自由基可以直接介導(dǎo)肌肉損傷[11]。因此老年人在不肥胖的情況下保持較高的BMI可能會(huì)有利于預(yù)防肌少癥的發(fā)生。

本研究顯示，上海市部分社區(qū)老年人群中營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良比例分別為17.33%和1.64%，與既往的數(shù)據(jù)相似[12-14]。另外，本研究也發(fā)現(xiàn)非肌少癥組MNA得分高于肌少癥組，且營(yíng)養(yǎng)不良組肌少癥發(fā)生率明顯高于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組和營(yíng)養(yǎng)正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)不良與較高的肌少癥發(fā)生率密切相關(guān)，可能與老年人肌肉蛋白質(zhì)的合成減少有關(guān)。

本研究顯示營(yíng)養(yǎng)不良老年人的SMI、握力、步速均低于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組與營(yíng)養(yǎng)狀況正常組，且相關(guān)性分析顯示握力、步速、SMI與MNA呈正相關(guān)，說(shuō)明較好的營(yíng)養(yǎng)狀況可能降低肌少癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。原因可能是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良老年人由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量不足及消化、吸收、或利用攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能力降低，導(dǎo)致骨骼肌丟失、表現(xiàn)下降及力量喪失，也可能增加跌倒和受傷甚至殘疾的風(fēng)險(xiǎn)。

有研究表明一些血液指標(biāo)如Hb、Alb、PA、TC、TG等在營(yíng)養(yǎng)評(píng)定中可能發(fā)揮一定的作用[15]。其中Alb和PA可以反映患者機(jī)體蛋白質(zhì)狀況。Alb水平能很好反映營(yíng)養(yǎng)的儲(chǔ)備狀態(tài)，PA的半衰期在1～2 d，能夠及時(shí)反映當(dāng)下的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[16]。本研究顯示營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者組Hb、Alb、PA、TC、TG均低于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)正常的老年患者，且相關(guān)性分析顯示Hb、Alb、PA、TC、TG與MNA呈正相關(guān)，可能提示這些指標(biāo)可作為預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。因此，臨床上若出現(xiàn)上述指標(biāo)明顯降低的情況，則需要警惕患者是否已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良或者有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。但因?yàn)檠錋lb和PA的濃度在急性炎癥應(yīng)激下顯著降低，起到“負(fù)急性期蛋白”的作用，所以對(duì)于感染、急性炎癥或近期外傷患者，必須謹(jǐn)慎解釋這2種血清蛋白的測(cè)量結(jié)果[15]。

綜上所述，肌少癥與營(yíng)養(yǎng)狀況有一定的相關(guān)性。營(yíng)養(yǎng)不良老年人的SMI、骨骼肌力量及功能較營(yíng)養(yǎng)狀況正常的老年人降低，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)水平降低。對(duì)于社區(qū)老年人群有必要積極開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)狀況篩查及評(píng)估，盡早發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和肌少癥老年人群，及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，從而減少肌少癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后結(jié)局，提高老年人的生活質(zhì)量。