何賽金

1 引言

響度是指說話者言語的強度，是一個物理量，指一定面積上消耗的功率大小。響度是強度的聽覺心理感知量，指在一定強度的聲波作用于人耳后，大腦對該聲音強度的主觀感受。從解剖與生理學角度看，響度對應(yīng)聲帶振動的幅度。響度與聲音的強度及頻率有關(guān)。由于響度和強度關(guān)系密切，因此，人們常將強度評估稱為響度評估。言語響度異常是指由于各種原因?qū)е掳l(fā)音聲響異常的發(fā)聲功能障礙，表現(xiàn)為言語響度過大、低下、變化單一和變化過大4種類型，以言語響度過低更為常見[1]。言語響度低下指患者交談時平均言語響度顯著低于同齡同性別正常值。通常如果平均響度太低，即在正常距離進行交流言語響度≤65 dB SPL，說明患者存在響度偏低的可能[1]。

在聽障兒童康復過程中，經(jīng)常有部分兒童因發(fā)音響度問題影響言語清晰度，進而影響與他人的溝通。萬勤等[2]探討了如何選擇恰當?shù)姆椒ㄓ行СC治此類問題，為提高臨床言語響度異常的矯治效果提供參考。目前，臨床關(guān)于響度低下的促進療法主要有響度梯度訓練法、用力搬椅法、掩蔽法、碰撞法等[3]。實踐效果研究較少，黃昭鳴等[4]探討了響度梯度訓練法對響度過低患者的康復效果，指出響度梯度訓練法有助于改善聽障兒童響度低下問題。但響度梯度對治療對象的理解能力要求較高。因此，本研究擬采用有利于聽障兒童理解的碰撞法，討論該方法對言語響度過低聽障兒童的干預效果。

2 研究方法

2.1 被試

寧某，男，生理年齡3歲11個月，先天性感音神經(jīng)性聽力損失，雙耳聽力損失均大于100 dB。10個月時雙耳同時植入人工耳蝸，重建聽覺20～30 dB，重建效果佳。被試父母均為聽障人士，主要照顧者為外公。2019年10月進入上海市某聽障兒童康復中心接受康復治療。在溝通中常表現(xiàn)出言語響度低下，經(jīng)康復教師反復提示，可在短時間內(nèi)提高至接近正常水平，但持續(xù)時間短。

2.2 測試方法及材料

本研究采用言語測量儀進行錄音并分析言語平均響度、最高響度、最低響度等。錄音材料為對話材料，要求被試回答以下問題，“你叫什么名字？你今年幾歲了？”

2.3 研究設(shè)計

采用單一被試A-B實驗設(shè)計。實驗周期為6周，其中基線期1周，干預期4周，鞏固期1周。在基線期內(nèi)，每天上午、下午各采集1次數(shù)據(jù)，共得到10次數(shù)據(jù)；在干預期內(nèi)，每周進行連續(xù)5天干預，共計20天。其中，每天對被試進行30分鐘響度訓練，每兩天采集1次數(shù)據(jù)，共采集10次數(shù)據(jù)；干預期結(jié)束2周后為鞏固期1周，每天上午和下午各采集1次數(shù)據(jù)，共得到10次數(shù)據(jù)。使用SPSS 23對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對3組數(shù)據(jù)的自相關(guān)檢驗發(fā)現(xiàn)，3組數(shù)據(jù)均非自相關(guān)。

2.4 干預方法

2.4.1 碰撞法要領(lǐng)示范 康復師講解并示范滾球撞瓶的動作,將小球向一個瓶子滾出并撞倒它。

2.4.2 碰撞時發(fā)音 ①無意義音節(jié)訓練：通過康復師講解并示范，讓被試學會滾球撞瓶并發(fā)音，球滾動過程中持續(xù)發(fā)/m-/，當球撞到瓶時突然增加響度發(fā)目標音/a/，/o/，/i/，被試在滾球并發(fā)音/m-a/，/m-o/,/m-i/，球滾動時康復師引導被試做好發(fā)音準備，直到其能自如控制發(fā)音的響度。②單音節(jié)詞訓練：當被試能很好地完成以上發(fā)音時，選擇發(fā)音較容易響亮的單音節(jié)詞練習，球滾動時說/m-/，球撞到瓶時大聲說詞語/m-貓/，/m-帽/，/m-包/。③雙音節(jié)詞訓練：球滾動時說/m-/，球撞到瓶時大聲說詞語/m-大象/，/m-老虎/，/m-豹子/。④三音節(jié)詞訓練：選擇發(fā)音較容易響亮的三音節(jié)詞練習，球滾動時說/m-/，球撞到瓶時大聲說詞語/m-長頸鹿/，/m-貓頭鷹/，/m-癩蛤蟆/。

2.4.3 碰撞時去掉引導音訓練 這個步驟的方式與操作材料同上步驟。區(qū)別在于讓被試在球滾動時不發(fā)引導音/m-/，球撞瓶的瞬間突然增加響度，發(fā)目標音。康復師引導被試脫離對/m-/的依靠，提醒其在滾球時做好發(fā)音準備，球撞到瓶子時直接大聲說出單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞和三音節(jié)詞。

2.4.4 想象碰撞時發(fā)音 ①無意義音訓練：讓被試邊想象滾球撞瓶的過程邊發(fā)音，在想象過程中持續(xù)發(fā)/m-/音，球撞瓶的瞬間突然增加響度發(fā)目標音/a/，/o/，/i/。球滾動時康復師引導被試做好發(fā)音準備，想象滾球把瓶子撞倒的情景，同時發(fā)音，球滾動時發(fā)/m-/，球撞瓶時大聲發(fā)音/m-a/，/m-o/,/m-i/。讓患者一邊想象，一邊說詞語，直到能很好地控制響度。②單音節(jié)詞訓練：球撞瓶的瞬間突然增加響度，發(fā)目標音/m-狗/，/m-兔/，/m-鹿/。③雙音節(jié)詞訓練：球撞瓶的瞬間突然增加響度，發(fā)目標音/m-老鼠/，/m-蝸牛/，/m-螞蟻/。④三音節(jié)詞訓練：球撞瓶的瞬間突然增加響度，發(fā)目標音/m-喇叭花/，/m-白蘿卜/，/m-獼猴桃/。

2.4.5 想象碰撞并去掉引導音訓練 訓練方式與材料同上。區(qū)別在于讓被試在球滾動時，不發(fā)引導音/m-/，球撞瓶的瞬間突然增加響度，發(fā)目標音?？祻蛶熞龑П辉嚸撾x對/m-/的依賴，提醒其滾球時做好發(fā)音準備，球撞到瓶子時直接大聲說出單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞和三音節(jié)詞。

以上步驟讓被試一邊滾球撞瓶，一邊說詞語，直到能很好地控制前一步驟詞語的響度時進行下一步驟練習。

2.4.6 遷移訓練 利用其他類似碰撞動作或場景進行訓練，如擊掌、跳格子等，訓練材料同上，目的是讓被試把學會的發(fā)音方式遷移到類似情景中。

2.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。采用單因素方差分析平均響度、最高響度和最低響度在基線期、干預期、鞏固期的差異。

3 結(jié)果與分析

3.1 言語響度基本情況

被試訓練前后言語的平均響度、最高響度和最低響度均存在顯著差異（P＜0.05），見表1。

表1 訓練前后被試的言語響度情況（M±SD）

干預前后及鞏固期被試的平均言語響度變化趨勢見圖1。單因素方差分析的事后多重比較結(jié)果表明，基線期與干預期呈顯著性差異（P=0.006），基線期與鞏固期呈顯著性差異（P=0.001），干預期與鞏固期呈顯著性差異（P=0.002）。

圖1 被試言語平均響度變化趨勢

3.2 言語最高響度對比分析

干預前后及鞏固期被試的言語最高響度變化趨勢見圖2。單因素方差分析事后多重比較結(jié)果表明，基線期與干預期呈顯著性差異（P=0.000），基線期與鞏固期呈顯著性差異（P=0.000），干預期與鞏固期呈顯著性差異（=0.001）。

圖2 被試言語最高響度變化趨勢

3.3 言語最低響度對比分析

干預前后及鞏固期被試的言語最低響度變化趨勢見圖3。單因素方差分析事后多重比較結(jié)果表明，基線期與干預期呈顯著性差異（P=0.005），基線期與鞏固期呈顯著性差異（P=0.008），干預期與鞏固期無顯著性差異（P=0.259)。

圖3 被試言語最低響度變化趨勢

4 討論

本研究結(jié)果表明，碰撞法對提升聽障兒童言語響度低下有顯著效果。萬勤等[2]認為發(fā)音時呼吸支持異常、聲門閉合障礙、口腔開合度異常等情況是導致言語響度異常的常見原因。目前文獻中對聽障兒童響度低下的原因分析較少，本研究被試為雙耳植入人工耳蝸，重建聽閾效果較佳，分析其言語響度低下的原因主要為被試言語語言發(fā)展水平低，言語表達以仿說為主，因此，在與他人溝通過程中存在膽怯心理，從而導致說話時口腔開合度小，聲帶振動振幅小。本研究運用碰撞法進行康復訓練，直觀性較強，能從情景中輔助個案對言語響度的認知，以形成發(fā)聲時打開口腔和加強聲帶振動的習慣，從而提升言語響度，形成較好的聽覺反饋和調(diào)整，促成被試言語響度的持續(xù)和穩(wěn)定提升。

在基線期被試的言語響度有小陡坡的改變，這是因為響度評估過程中，聽障兒童發(fā)聲時嘴巴的開合狀態(tài)不佳，評估人員提醒他發(fā)聲時張大嘴巴，口腔開合度變大的同時，響度也變大。實驗數(shù)據(jù)顯示結(jié)果時高時低，這可能與兒童年齡較小有關(guān)，每天訓練時間狀態(tài)有變化，但總體來說，在通過碰撞法干預后，被試的言語平均響度、最高響度及最低響度均有顯著提升。

在干預期結(jié)束后2周對個案的言語響度進行追蹤評估，結(jié)果表明該兒童鞏固期的平均言語響度為62.86±3.03，平均最高言語響度為71.56±1.73，平均最低言語響度為58.77±5.19，其中平均響度和最高響度顯著高于干預期言語響度水平。說明經(jīng)過碰撞法干預后，被試平均響度與最高響度的康復效果具有延時性。干預后被試的家人及教師也反饋其在日常交流中的言語響度較干預前明顯提升。

在實施干預過程中筆者總結(jié)出實施碰撞法的經(jīng)驗和建議如下：首先應(yīng)讓干預對象明白碰撞時突然提高響度發(fā)音，理解動作要領(lǐng)，才能讓懂得如何提高響度。本研究聽障兒童在日常交流中，模仿性語言多于理解性語言，因此，需要用有趣的動作輔助理解要點，例如，原地蹲跳游戲，蹲的過程是蓄勢的過程，雙腳落地那刻突然提高響度發(fā)音，帶動興奮的情緒，深刻理解碰撞剎那及時改變響度。這樣被試才能充分理解要求，順利進行干預練習。在干預過程中，筆者發(fā)現(xiàn)第1周時干預對象對球碰撞瓶子游戲操作較感興趣，第2周開始失去興趣，因此，在干預過程中需及時更換操作材料及游戲方式，以確保碰撞法干預的順利進行。

5 結(jié)論

本研究通過對1名聽障兒童的干預研究表明碰撞法對提高響度低下聽障兒童的言語響度有顯著效果。由于本研究是個案研究，不具有普遍性，在今后研究中還需要繼續(xù)探討響度相關(guān)的干預方法，為響度異常聽障兒童提供更精準的康復服務(wù)。