周子濡 李琦 尚婉媛

0～7歲是兒童語言功能形成及發(fā)展的關(guān)鍵期，在這一時(shí)期對聽力受損兒童及時(shí)植入人工耳蝸，可盡早重建其聽覺語言系統(tǒng)。人工耳蝸將環(huán)境中接收的聲音轉(zhuǎn)換為電信號傳入耳蝸，以刺激聽覺神經(jīng)，重建或恢復(fù)其聽覺功能[1]。聽障兒童術(shù)后及時(shí)實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練對患兒言語功能的康復(fù)有重要作用，科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練可幫助患兒恢復(fù)聽覺及言語能力[2]。加強(qiáng)聽覺語言訓(xùn)練對重建患兒言語功能、提高人際交往能力至關(guān)重要。但由于患兒年齡小，表達(dá)能力及聽覺能力欠佳，且訓(xùn)練依從性差，常規(guī)的聽覺語訓(xùn)練難以達(dá)到理想效果。鑒于此，本研究針對人工耳蝸植入兒童實(shí)施個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練，探討其在提升患兒訓(xùn)練依從性、聽覺功能和語言功能方面的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究病例為2020年1月～2021年12月在本院行聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練的76例人工耳蝸植入兒童，按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組與對照組各38例。干預(yù)組，男23例，女15例，年齡6～12歲，人工耳蝸植入時(shí)間1～6年；對照組，男21例，女17例，年齡6～11歲，人工耳蝸植入時(shí)間1～5年。兩組性別、年齡、人工耳蝸植入時(shí)間無顯著差異（P＞0.05）。研究獲院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入條件：①經(jīng)臨床診斷為重度感音神經(jīng)性語前聾；②行人工耳蝸植入術(shù)；③年齡6～12歲；④患兒監(jiān)護(hù)人對研究知情并積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知功能和行為障礙者；②有癲癇病、精神異?；純?；③中途退出本研究者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 實(shí)施常規(guī)聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括聲母、韻母、單音節(jié)、聲調(diào)、短句、自然環(huán)境音、音節(jié)數(shù)字連貫詞等，訓(xùn)練過程遵循從簡至難的原則。訓(xùn)練時(shí)間6個(gè)月。

1.3.2 干預(yù)組 實(shí)施個(gè)性化訓(xùn)練，具體如下：（1）沙盤游戲訓(xùn)練：訓(xùn)練前給患兒提供所需材料，并指導(dǎo)患兒操作方式，使患兒充分了解該游戲，在患兒進(jìn)行個(gè)性創(chuàng)作時(shí)，護(hù)理人員只需陪伴左右，關(guān)注患兒操作過程，必要時(shí)可幫助其完成沙盤創(chuàng)作。在完成沙盤創(chuàng)作后，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵患兒勇敢表述所創(chuàng)作沙盤的意義、構(gòu)思及用途等，并通過問答的形式了解患兒內(nèi)心所想，訓(xùn)練時(shí)間為60 min/次，1次/周。（2）旋律語調(diào)訓(xùn)練：根據(jù)患兒情況及個(gè)人愛好等制定適宜、個(gè)性化的訓(xùn)練計(jì)劃，訓(xùn)練內(nèi)容可分為表達(dá)、復(fù)述及理解3項(xiàng)；護(hù)理人員以不同頻率的樂器進(jìn)行演奏，使患兒養(yǎng)成良好聆聽的習(xí)慣，幫助其分辨并識別不同樂器、不同頻率演奏時(shí)的節(jié)奏及音長等；對演奏樂器的節(jié)奏及音調(diào)進(jìn)行不定時(shí)調(diào)整，通過視覺提醒使其充分認(rèn)識目標(biāo)語音及詞匯；引導(dǎo)并鼓勵患兒輕聲哼唱，待患兒熟悉旋律后鼓勵其根據(jù)演奏節(jié)拍自主哼唱剩余語音或詞匯，并逐漸延長哼唱時(shí)間，在隨機(jī)變化音調(diào)及旋律的同時(shí)引導(dǎo)患兒跟唱，并對患兒哼唱內(nèi)容進(jìn)行糾正，使其正確、清晰發(fā)音。訓(xùn)練時(shí)間為30 min/次，2次/周。(3)多人言語聲語音訓(xùn)練：語音訓(xùn)練以語料的高變化性為主要特征，表現(xiàn)為以下2方面：①多位發(fā)音人的多次發(fā)音；②多個(gè)聲調(diào)負(fù)載音節(jié)。錄制10位普通話母語發(fā)音者/a、i、u/及普通話元音的4個(gè)聲調(diào)，各元音聲調(diào)均朗讀5次，取得600個(gè)語音錄制樣本。以個(gè)訓(xùn)為主，受訓(xùn)患兒根據(jù)自身情況進(jìn)行語音樣本聲調(diào)訓(xùn)練，時(shí)間為120min；以指認(rèn)圖片分辨聲調(diào)，其中一聲為騎車于平直道路行駛；二聲為汽車于上坡路行駛；三聲為汽車于先下坡后下坡道路行駛；四聲為汽車于下坡路行駛。訓(xùn)練前指導(dǎo)患兒將圖片與聲調(diào)準(zhǔn)確對應(yīng)，訓(xùn)練過程中，為患兒逐一播放樣本語音，指導(dǎo)患兒選擇圖片以判斷聽到的聲調(diào)；干預(yù)人員對患兒選擇進(jìn)行反饋，若患兒判斷正確時(shí)應(yīng)及時(shí)給予鼓勵與肯定，并播放下一語音樣本；當(dāng)患兒判斷錯誤時(shí)，應(yīng)為其指出正確圖片并講解，同時(shí)重復(fù)播放該語言樣本以促使患兒加深印象。訓(xùn)練時(shí)間30～50 min/次，1次/周。（4）家庭語訓(xùn)：為患兒創(chuàng)建安靜的家庭語訓(xùn)環(huán)境，實(shí)施一對一聽覺訓(xùn)練，以減少噪音，提高患兒專注力。訓(xùn)練初期根據(jù)患兒感興趣的事物進(jìn)行訓(xùn)練，鼓勵患兒自我表達(dá)，同時(shí)反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練；訓(xùn)練時(shí)注重患兒行為習(xí)慣及學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)，以提高其感受聲音的自覺性與主動性，建立良好的聆聽意識；可利用水龍頭放水聲、炒菜聲、電視聲、寵物叫聲等開放式環(huán)境聲音使患兒充分感知自然環(huán)境的聲音；引導(dǎo)患兒分辨家庭不同成員聲音，通過簡單詞匯以進(jìn)行閉合式聽覺訓(xùn)練，通過音樂及錄音等方式刺激患兒聽覺功能以強(qiáng)化聽力訓(xùn)練，以增強(qiáng)患兒聽覺反應(yīng)能力；進(jìn)餐時(shí)可指導(dǎo)患兒大口咀嚼，以鍛煉喉、下頜等構(gòu)音器官，促使其自然發(fā)聲；家庭成員日常交流時(shí)可通過唱兒歌、講故事等形式為患兒實(shí)施聽覺訓(xùn)練；定期與干預(yù)人員溝通，以了解患兒康復(fù)情況，同時(shí)根據(jù)干預(yù)人員的建議調(diào)整訓(xùn)練方案。（5）林氏六音訓(xùn)練：干預(yù)人員手拿嵌板或其他物品，將其置于患兒耳邊，提醒患兒注意聽，同時(shí)干預(yù)人員發(fā)出六音中某個(gè)聲音之后說出“我聽見啦”，之后將嵌板放入，如果患兒不能進(jìn)行獨(dú)立訓(xùn)練，需要輔助師范，在患兒聽到聲音后做出放玩具或抬起眼睛的動作，予以鼓勵。在察覺訓(xùn)練基礎(chǔ)上讓患兒聽某個(gè)音后尋找對應(yīng)圖片，或干預(yù)人員發(fā)音讓患兒模仿后給予玩具。兩組訓(xùn)練時(shí)間為6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 依從率 采用本院自擬人工耳蝸植入康復(fù)訓(xùn)練依從性問卷評估患兒依從性情況，包括遵醫(yī)囑訓(xùn)練、定期復(fù)查等，總分100分，完全依從＞90分；基本依從60～90分；不依從＜60分。總依從率=完全依從率+基本依從率。

1.4.2 聽覺能力 參照《語前聾患兒人工耳蝸植入術(shù)后早期聽覺言語能力評估》[3]對兩組患兒訓(xùn)練前后聽覺能力進(jìn)行評估，評估時(shí)與患兒相距0.5 m并排坐，以復(fù)述或聽聲識圖方式，評估內(nèi)容包括聲母、韻母、聲調(diào)、環(huán)境音、單音節(jié)、雙音節(jié)、三音節(jié)、數(shù)字、連貫詞、短句10項(xiàng)，各項(xiàng)目評分為0～100分，評分超過90分為聽覺能力佳。

1.4.3 聽覺反應(yīng)能力 應(yīng)用聽覺能力分級標(biāo)準(zhǔn)（CAP）[4]評估兩組患兒訓(xùn)練前、訓(xùn)練3個(gè)月及6個(gè)月后聽覺反應(yīng)能力，包含8個(gè)等級：1級無法感知周圍環(huán)境音；2級可感知周圍環(huán)境音；3級可對“坐、走”等簡單語音做出反應(yīng)；4級可辨識周圍環(huán)境音；5級可辨識周圍言語音；6級可理解常見短語；7級可與人簡單言語交談；8級可與人自主、流暢交流。

1.4.4 言語可懂度 應(yīng)用言語可懂度分級評估標(biāo)準(zhǔn)（SIR）[5]評估兩組患兒訓(xùn)練前、訓(xùn)練后3個(gè)月及6個(gè)月言語理解能力，包含5個(gè)等級：1級交流以手勢或手語為主，與干預(yù)前對比，可懂的口語無變化；2級表述的連貫語句經(jīng)唇語或詞境提醒可被聽懂；3級表述的連貫語句集中注意力或經(jīng)唇語可被聽懂；4級多數(shù)存在聽力障礙言語經(jīng)驗(yàn)的可理解連貫語句；5級正常語境下的兒童均可全部理解連貫語句。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以χˉ±s表示和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示和χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練依從率比較

干預(yù)組訓(xùn)練依從率為94.74%，顯著高于對照組73.68%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組訓(xùn)練依從率比較[n(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后聽覺能力比較

兩組訓(xùn)練6個(gè)月后聽覺能力評分顯著高于訓(xùn)練前（P＜0.05），與對照組相比，干預(yù)組聽覺能力評分提高更顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后聽覺能力比較（χˉ±s，分）

2.3 兩組訓(xùn)練前、訓(xùn)練后3個(gè)月及6個(gè)月CAP分級比較

兩組訓(xùn)練后3個(gè)月、6個(gè)月CAP分級較訓(xùn)練前逐漸提高（P＜0.05），與對照組相比，干預(yù)組CAP提高更顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組訓(xùn)練前后CAP分級比較（χˉ±s，分）

2.4 兩組訓(xùn)練前、訓(xùn)練后3個(gè)月及6個(gè)月SIR分級比較

兩組訓(xùn)練后3個(gè)月、6個(gè)月SIR分級較訓(xùn)練前逐漸提高（P＜0.05），與對照組相比，干預(yù)組SIR分級提高更顯著（P＜0.05），見表4。

表4 兩組訓(xùn)練前后SIR分級比較（χˉ±s，分）

3 討論

人工耳蝸植入術(shù)為重度聽障患兒重建聽力的主要方式。人工耳蝸植入后康復(fù)效果與手術(shù)成功與否、患兒自身情況、人工耳蝸性能及聽覺言語康復(fù)情況等存在一定關(guān)系，術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵在于聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練。為提高康復(fù)效果，盡早實(shí)施言語康復(fù)訓(xùn)練對改善患兒聽覺能力至關(guān)重要。

3.1 個(gè)性化訓(xùn)練可提高人工耳蝸植入兒童訓(xùn)練依從性

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組訓(xùn)練依從率（94.74%）高于對照組（73.68%）。可見對人工耳蝸植入兒童實(shí)施個(gè)性化訓(xùn)練后依從率優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。分析原因在于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練雖能幫助聽障兒童提高聽辨能力，但患兒尚無完整的表達(dá)能力，易使其對外界缺乏信任感與安全感，進(jìn)而產(chǎn)生抵抗心理，導(dǎo)致訓(xùn)練依從性差，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)效果[6～9]。本研究通過對人工耳蝸植入兒童實(shí)施個(gè)性化訓(xùn)練，沙盤游戲訓(xùn)練可提高患兒對康復(fù)訓(xùn)練的樂趣，有效調(diào)動患兒進(jìn)行語言表達(dá)的積極性，使其能夠展開自我想象，改善內(nèi)心的自卑感[10]；在旋律語調(diào)訓(xùn)練中，通過哼唱緩解患兒焦慮情緒，在放松心情的情況下能更好地配合訓(xùn)練，從而提高患兒訓(xùn)練依從性[11]。

3.2 個(gè)性化訓(xùn)練可提高人工耳蝸植入兒童聽覺能力

個(gè)性化訓(xùn)練既注重患兒聽覺意識、聽覺功能培養(yǎng)，亦重視患兒語言、認(rèn)知能力及口語交流的培養(yǎng)，使聽障兒童言語及聽覺能力自然、全面且均衡的發(fā)展，還可幫助患兒更好地融入社會群體[12，13]。本研究對人工耳蝸植入兒童實(shí)施沙盤游戲訓(xùn)練、旋律語調(diào)訓(xùn)練、“多人言語聲”語音訓(xùn)練及家庭語訓(xùn)等訓(xùn)練方式，通過聽覺能力評估可見，干預(yù)組6個(gè)月后聽覺能力（聲母、韻母、聲調(diào)、環(huán)境音、單音節(jié)、雙音節(jié)、三音節(jié)、數(shù)字、連貫詞、短句）評分均高于對照組?？梢妼?shí)施個(gè)性化訓(xùn)練有利于提升患兒聽覺言語能力。究其原因在于，在本研究沙盤游戲訓(xùn)練中可充分調(diào)動患兒言語表達(dá)的積極性與主動性，幫助患兒用自己的語言描述游戲思路、細(xì)節(jié)，提高其交際能力[14]；旋律語調(diào)訓(xùn)練中指導(dǎo)患兒參與節(jié)奏訓(xùn)練，促進(jìn)右側(cè)大腦半球感覺運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)的激活，配合口顏面部感覺運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)，為患兒提供口語產(chǎn)生的神經(jīng)沖動，改善患兒的言語表達(dá)，幫助患兒細(xì)致分辨言語信息，分辨并識別不同樂器、不同頻率演奏時(shí)的節(jié)奏及音長，通過哼唱充分認(rèn)識目標(biāo)語音及詞匯，并在“多人言語聲”語音訓(xùn)練過程中根據(jù)語音樣本進(jìn)行聲調(diào)訓(xùn)練，可提高患兒聽覺能力[15，16]。

3.3 個(gè)性化訓(xùn)練可提高人工耳蝸植入患兒聽覺反應(yīng)能力

因聽障兒童有較強(qiáng)的視覺補(bǔ)償習(xí)慣，由此減弱了人工耳蝸植入術(shù)后聽覺能力的康復(fù)，一定程度上影響聽覺能力發(fā)展。本研究以CAP分級反映患兒聽覺反應(yīng)能力，用于評估患兒訓(xùn)練后聽力康復(fù)情況。研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒訓(xùn)練3個(gè)月、6個(gè)月后CAP分級較干預(yù)前均提高，干預(yù)組訓(xùn)練3個(gè)月、6個(gè)月后CAP分級高于對照組。分析原因在于在多人言語聲語音訓(xùn)練中，通過聲調(diào)錄制指導(dǎo)患兒將圖片與聲調(diào)準(zhǔn)確對應(yīng)，并以圖片判斷所聽到的聲調(diào)，對患兒聽覺反應(yīng)具有刺激作用[17，18]；在家庭語訓(xùn)中通過利用水龍頭放水聲、炒菜聲、電視聲、寵物叫聲等使患兒充分感知和分辨自然環(huán)境聲音，通過音樂及錄音等方式刺激患兒聽覺功能強(qiáng)化訓(xùn)練，能提高其感受聲音的自覺性與主動性，并通過唱兒歌、講故事等形式為患兒進(jìn)行聽覺訓(xùn)練，進(jìn)而增強(qiáng)其聽覺反應(yīng)能力[19]。

3.4 個(gè)性化訓(xùn)練可提高人工耳蝸植入兒童言語可懂度

因聽障患兒缺乏完整的語言感受及交流能力，故其言語能力發(fā)展受限[20，21]。SIR分級可反映他人對患兒言語的理解能力，主要用于評估患兒語言清晰度。本研究出現(xiàn)，兩組患兒訓(xùn)練3個(gè)月、6個(gè)月后SIR分級較干預(yù)前逐漸提高，干預(yù)組訓(xùn)練3個(gè)月、6個(gè)月后SIR分級高于對照組且在訓(xùn)練6個(gè)月后提升最快。提示長期的個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練是提高康復(fù)效果的有效途徑。分析原因在于長時(shí)間的家庭語訓(xùn)中實(shí)施一對一聽覺訓(xùn)練，家庭成員日常交流時(shí)可通過唱兒歌、講故事等形式為患兒實(shí)施聽覺訓(xùn)練，鼓勵患兒勇于表達(dá)，并進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，可增強(qiáng)患兒語言表達(dá)及理解力[22]；通過音樂的旋律性、節(jié)奏型加強(qiáng)患兒對聲音的感知能力，促進(jìn)左腦語言相關(guān)大腦皮層的興奮性；通過大口咀嚼鍛煉患兒喉、下頜等構(gòu)音器官，促使能自然發(fā)聲，有助于提高患兒發(fā)音清晰度，有效提升言語可懂度。