余紅超

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000;2.靖邊縣中醫(yī)醫(yī)院，陜西 榆林 718500)

長安醫(yī)學(xué)關(guān)中李氏骨傷學(xué)術(shù)流派是陜西省中醫(yī)學(xué)術(shù)流派建設(shè)項(xiàng)目之一，由陜西省中醫(yī)藥管理局于2018年立項(xiàng)，我院建立。李堪印教授作為流派奠基人，在其發(fā)展過程中工作室一直致力于整理名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想資料，完善優(yōu)勢病種診治方案，定期開展省級(jí)中醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目并推廣應(yīng)用，舉辦國家級(jí)中醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目培訓(xùn)班等活動(dòng)等。

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA) 是以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾病，多發(fā)于中老年群體[1]。其主要臨床癥狀為膝部腫脹、疼痛、僵硬、活動(dòng)受限，重者關(guān)節(jié)畸形，進(jìn)而導(dǎo)致走路、起立和上下樓梯困難，嚴(yán)重的影響患者生活。過去，人們不重視該病，進(jìn)而逐步惡化造成殘疾[2-4]。隨著人民生活水平的提高，大家對膝關(guān)節(jié)炎的重視程度增強(qiáng)，怎樣有效治療膝關(guān)節(jié)炎已經(jīng)成為研究熱點(diǎn)[5]。目前，對該病多采取綜合治療，大部分患者有效，但療效不持久，過一段又復(fù)發(fā)了。而長安醫(yī)學(xué)關(guān)中李氏骨傷學(xué)術(shù)流派通過治療膝骨關(guān)節(jié)炎的多年臨床經(jīng)驗(yàn)，博采眾說為一體，以指導(dǎo)臨床診治為宗旨，突出膝骨關(guān)節(jié)炎治療以“辨位施法、針刀整體治療”為核心的方案，大大提高了膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效，減少了治療周期，降低了復(fù)發(fā)率，現(xiàn)將我院門診和住院自2018年12月—2020年12月160例膝骨關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用該方案治療，取得臨床較滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1一般資料 160例膝骨關(guān)節(jié)炎患者均來自陜西中醫(yī)藥大學(xué)院附屬醫(yī)院骨科門診和住院部病人，按隨機(jī)數(shù)字法分為兩組：治療組80 例，女性占50例，男性占30例；年齡50～78歲，平均(53.5±1.5)歲，病程(5.35±2.14)年；對照組80 例，女性占34例，男性占26例；年齡50～75歲，平均(54.5±1.0) 歲；病程(5.47±2.25)年；兩組均無脫落病例。患肢均為單側(cè)KOA 病例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷依據(jù) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)臨床診療指南制定工作組制定的《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)》[6]擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月內(nèi)絕大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②X 線片示骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；④年齡大于 40 歲；⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)；⑥晨僵時(shí)間小于30 min。凡符合第 1+2條或 1+5+6條加任意另外一條者即可診斷。

1.2.2中醫(yī)診斷依據(jù)[7]參照中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨傷科分會(huì)·膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)。

1.2.2.1辨證分型 ①氣滯血瘀證：主癥：關(guān)節(jié)疼痛如刺或脹痛，休息仍疼痛，關(guān)節(jié)屈伸不利；次癥 面色晦暗；舌質(zhì)與脈象 舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑； 脈沉澀。②濕熱痹阻證：主癥：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，觸之灼熱，關(guān)節(jié)屈伸不利；次癥：發(fā)熱，口渴不欲飲，煩悶不安；舌質(zhì)與脈象：舌質(zhì)紅，苔黃膩；脈濡數(shù)或滑數(shù)。③寒濕痹阻證：主癥：關(guān)節(jié)疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減，關(guān)節(jié)屈伸不利；次癥：腰身重痛；舌質(zhì)與脈象：舌質(zhì)淡，苔白膩；脈濡緩。④肝腎虧虛證：主癥：關(guān)節(jié)隱隱作痛；次癥：腰膝無力，酸軟不適，遇勞更甚；舌質(zhì)與脈象：舌質(zhì)紅，少苔；脈沉細(xì)無力。⑤氣血虛弱證：主癥：關(guān)節(jié)酸痛不適；次癥：倦怠乏力，不耐久行，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，面色少華；舌質(zhì)與脈象：舌淡，苔薄白；脈細(xì)弱。

1.2.2.2臨床分期 ①發(fā)作期：膝關(guān)節(jié)重度疼痛[視覺模擬量表 (visualanalogue scale，VAS)]評(píng)分>7 分，或疼痛呈持續(xù)性，疼痛重者難以入眠；膝關(guān)節(jié)腫脹，功能障礙，跛行甚至不能行走；②緩解期：膝關(guān)節(jié)中度疼痛(VAS 評(píng)分 4～7分)，勞累或天氣變化時(shí)疼痛加重，伴酸脹、乏力，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；③康復(fù)期：關(guān)節(jié)輕度疼痛或不適(VAS 評(píng)分<4 分)，腰膝酸軟，倦怠乏力，甚或肌萎無力，不耐久行。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合膝骨關(guān)節(jié)炎的中、西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡50歲～80歲；③近1個(gè)月內(nèi)沒有應(yīng)用其他方法治療者；④能積極主動(dòng)完成本次臨床試驗(yàn)，符合知情同意要求者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在其他并發(fā)癥影響到關(guān)節(jié)；②存在感染或凝血功能障礙；③精神異常；④入組治療前2周內(nèi)使用關(guān)節(jié)炎相關(guān)藥物治療。

1.5治療方法

1.5.1治療組 采用“辨位施法、針刀整體治療”配合常規(guī)中藥熱敷、理療等基礎(chǔ)治療。

具體治療過程：對于膝關(guān)節(jié)有疼痛、晨僵、肌肉粘連、功能受限、攣縮屈曲畸形明顯的發(fā)作期、緩解期 KOA 患者，采取針刀治療可緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能[8-10]。本流派應(yīng)用“辨位施法、針刀整體治療”常用治療點(diǎn)選取膝前區(qū)為髕下脂肪墊處(髕尖下緣)，內(nèi)外膝眼處，內(nèi)側(cè)副韌帶中點(diǎn)(膝內(nèi)側(cè)間隙處)處，鵝足囊滑囊處；膝后區(qū)為股骨內(nèi)、外側(cè)髁處，脛骨內(nèi)側(cè)髁稍下方處，脛骨外側(cè)髁定處。對于發(fā)作期病人疼痛較嚴(yán)重，一般采用膝前區(qū)和膝后區(qū)結(jié)合治療。對于緩解期病人疼痛不太嚴(yán)重，一般采用膝前區(qū)治療。

針刀整體治療過程：①定點(diǎn)：膝前區(qū)常用治療點(diǎn)同上。膝后區(qū)：常用治療點(diǎn)同上。②針刀操作：膝前區(qū)患者取仰臥位，患肢膝關(guān)節(jié)屈曲 60°～70°，一助手扶患肢踝關(guān)節(jié)。膝后區(qū)患者取俯臥位，膝關(guān)節(jié)略微屈曲。治療區(qū)常規(guī)皮膚消毒，然后鋪無菌洞巾，采取“退出式”局部麻醉，每個(gè)治療點(diǎn)均注入 0.5%～0.75%鹽酸利多卡因注射液量約1 mL，治療選用 Ⅰ型4號(hào)直形0.8 mm針刀。進(jìn)針時(shí)刀口線方向與下肢縱軸方向一致，針刀體垂直于定點(diǎn)皮膚位置，采用四步進(jìn)針刀法進(jìn)刀，然后在相應(yīng)治療點(diǎn)上進(jìn)行提插切割、縱疏橫撥、通透剝離等刀法，松解范圍一般在0.5 cm范圍內(nèi)[11]。操作完成后，用壓迫法止血1～2 min，并用創(chuàng)可貼覆蓋針孔。1次/周，連續(xù)治療2次為一療程。針刀治療后隔一天給予常規(guī)理療、中藥熱敷等基礎(chǔ)治療。

1.5.2對照組 給予常規(guī)理療、中藥熱敷等基礎(chǔ)治療。理療應(yīng)用全日康J48A型電腦中頻(透熱)治療儀(北京金豪商貿(mào)有限公司)，一日一次，一次20 min，7天為1療程，連續(xù)理療2個(gè)療程。中藥熱敷采用我院熱敷散給予熱敷，熱敷散方藥組成：劉寄奴、獨(dú)活、秦艽、續(xù)斷、川烏、草烏、大黃、花椒、附子、干姜、紅花，伸筋草、艾葉、當(dāng)歸、桑寄生、牛膝等組成。每付藥加陳醋半斤，攪拌均勻，裝入棉布袋，另一付同樣，然后兩付藥同時(shí)放入鍋內(nèi)蒸，水開后小火蒸20～30 min，然后取出一包用薄毛巾包著，熱敷于患膝周圍，交替熱敷，每次熱敷1小時(shí)，早晚各1次，兩付藥用2～3 d，7天為1療程，連續(xù)熱敷2療程。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握中藥熱度要適宜，避免燙傷，在治療期間患肢注意適當(dāng)休息、保暖。

1.6療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床的癥狀、體征完全消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；顯效：膝關(guān)節(jié)的疼痛、痙攣、腫脹等癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)功能顯著改善；有效：主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)時(shí)髕骨下摩擦感和疼痛感減弱，關(guān)節(jié)腫脹感和擠壓痛減輕，肌肉痙攣減少，膝關(guān)節(jié)功能改善；無效：不符合以上標(biāo)準(zhǔn)[12]。

1.6.2觀察指標(biāo) ①對比兩組治療前后的疼痛程度，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者疼痛的程度，分值范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高的表示患者疼痛程度越高；②對比兩組的治療前后膝骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分，該評(píng)分包含有疼痛、僵硬和功能障礙3個(gè)維度，共24個(gè)項(xiàng)目，其中疼痛5項(xiàng)(評(píng)分為0～20分)，僵硬2項(xiàng)(評(píng)為0～8分)，功能障礙17項(xiàng)(評(píng)分為0～68分)，分?jǐn)?shù)越高的則患者病情越嚴(yán)重[13]。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效對比 見表1。

表1 兩組臨床療效對比(n)

2.2兩組VAS評(píng)分 見表2。VAS評(píng)分兩組治療后均明顯改善(P<0.05)，治療組改善更明顯(P<0.05)。

表2 兩組VAS評(píng)分

2.3兩組WOMAC評(píng)分 見表3。

表3 兩組WOMAC 評(píng)分

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人常見的一種疾病，它是由退行性病變所引起的，常發(fā)于體重超標(biāo)者、重體力勞動(dòng)者[14]。臨床主要癥狀為膝關(guān)節(jié)腫痛、積液、彈響等，一旦治療延誤可發(fā)展為殘疾、畸形[15]。據(jù)有關(guān)資料顯示，我國55歲以上的人群中骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為 44%～70%[16]，尤其以膝關(guān)節(jié)炎最為高發(fā)，雖然我國相對于世界處于相對較低的水平，但是由于人口基數(shù)較大，仍然會(huì)威脅國民健康。尤其是隨著老齡化人口的加劇，其影響將越來越大[17]。目前對該病的治療大都是采取綜合治療，大部分患者有效，但療效不持久，過一段又復(fù)發(fā)了。因此選擇合適的方法對膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療是改善病情和預(yù)后的重要措施，長安醫(yī)學(xué)關(guān)中李氏骨傷學(xué)術(shù)流派應(yīng)用“辨位施法、針刀整體治療”膝骨關(guān)節(jié)炎彌補(bǔ)了這些缺點(diǎn)，臨床取得較滿意療效。

針刀是閉合性松解術(shù)治療，具有易操作、損傷小、恢復(fù)快、見效快的優(yōu)點(diǎn)[18]。并且針刀是在針刺之后使用縱剝、橫剝、鏟剝等刀法松解、松解病變組織，阻斷病情進(jìn)展。消除肌腱粘連，解除肌腱活動(dòng)障礙，減輕神經(jīng)細(xì)胞受到的卡壓[19]。除了應(yīng)用針刀治療外我們還給予常規(guī)中藥熱敷、理療等基礎(chǔ)治療。

熱敷散是我院骨科常用院內(nèi)制劑之一，組方中伸筋草、川芎、紅花活血通絡(luò)止痛；獨(dú)活、秦艽、劉寄奴散風(fēng)除濕，蠲痹止痛；附子、川烏、草烏、干姜溫陽祛寒、通絡(luò)止痛，并且川烏還有麻醉止痛等作用，對風(fēng)濕痹證、損傷性疼痛療效極佳；陳醋味屬酸,入肝腎經(jīng),具有軟堅(jiān)散結(jié),緩急止痛,且能引藥直達(dá)病所。全方具有補(bǔ)肝腎、壯筋骨、活血脈、利關(guān)節(jié)、通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)除濕、散寒止痛之功效。

理療采用中頻治療儀，其具有改善局部血液循環(huán)，減輕患者組織內(nèi)神經(jīng)纖維間水腫，減低其組織張力而改善病灶區(qū)缺血、缺氧癥狀，進(jìn)而消除組胺等致痛物質(zhì)，起到較好的止痛效果[20]。

因此，長安醫(yī)學(xué)關(guān)中李氏骨傷學(xué)術(shù)流派治療膝骨關(guān)節(jié)炎以“辨位施法、針刀整體治療”為主，既松解、疏通了膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的病變粘連點(diǎn)，調(diào)整了膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的力平衡，又結(jié)合常規(guī)中藥熱敷、理療等基礎(chǔ)治療為輔，改善了膝關(guān)節(jié)周圍組織血液循環(huán)、提高了肌肉張力。且療效持久、復(fù)發(fā)率低，治療費(fèi)用合理，遠(yuǎn)期療效更好，臨床取得較滿意效果，值得推廣應(yīng)用。