劉凱歌，邵林琴（通信作者）

（1 濱州醫(yī)學(xué)院 山東 煙臺(tái) 264003）

（2 山東大學(xué)口腔醫(yī)院兒童口腔科 山東 濟(jì)南 250000）

上頜埋伏中切牙被定義為超過正常萌出年齡或者對(duì)側(cè)牙已經(jīng)萌出超過6 個(gè)月，患側(cè)卻無法萌出的牙齒[1]。Tan 等[2]研究發(fā)現(xiàn)恒切牙埋伏阻生的患病率為0.2%，其中最常見的是上頜中切牙，占所有上頜埋伏切牙的71%。上頜埋伏中切牙的病因分為局部因素和全身性因素，局部因素包括：多生牙、牙瘤、乳牙外傷、含牙囊腫、恒牙胚異位等，全身因素包括：遺傳性疾病、內(nèi)分泌異常、唇腭裂及顱鎖骨發(fā)育不全等[2-4]。研究表明牙根彎曲是上頜埋伏中切牙最常見的病因[2]。上頜埋伏中切牙在美學(xué)、發(fā)育、功能和心理上對(duì)患兒產(chǎn)生了巨大影響[5]，并產(chǎn)生了一系列并發(fā)癥，如埋伏中切牙的鄰牙及同名牙異位、間隙喪失和中線偏移等。由于中切牙在顏面美學(xué)和發(fā)音咀嚼中起著非常關(guān)鍵的作用[6]，因此上頜埋伏中切牙應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)早治療。

1.彎曲牙發(fā)病機(jī)制

發(fā)育期根端復(fù)合體[7]（developing apical complex,DAC）作為牙根及牙周組織生長(zhǎng)發(fā)育的控制中心，與牙根發(fā)生彎曲息息相關(guān)。DAC 由Hertwig 上皮根鞘、牙乳頭和牙囊組成。牙胚發(fā)育期間，DAC 若是受到創(chuàng)傷則會(huì)破壞其原有的組織結(jié)構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致形成不規(guī)則的牙根形態(tài)[8]。

1.1 牙外傷

在發(fā)育早期階段，上頜中切牙的恒牙胚位于乳中切牙的根尖上方，隨著發(fā)育其牙冠不斷接近乳牙根。若此時(shí)乳中切牙發(fā)生外傷則會(huì)導(dǎo)致恒牙胚發(fā)育障礙，如牙根彎曲等[8]。外力可沿乳切牙牙體長(zhǎng)軸的方向向恒牙胚傳遞，盡管所受外力相對(duì)較小，但仍可造成恒牙根的嚴(yán)重?fù)p害[9]。當(dāng)恒牙胚受到外力時(shí)發(fā)生旋轉(zhuǎn)，但牙根仍沿著原方向進(jìn)一步發(fā)育，這兩部分之間便形成了夾角，導(dǎo)致了牙根的彎曲[10]，如圖1 所示。

圖1 外力導(dǎo)致牙根彎曲的發(fā)生機(jī)制

1.2 占位性病變

當(dāng)多生牙或?yàn)V泡囊腫發(fā)生時(shí)，恒牙胚經(jīng)常發(fā)生位移[11]。囊腫越大導(dǎo)致恒牙胚的位移會(huì)越嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致恒牙胚垂直于同名牙的牙體長(zhǎng)軸[12]。由于上頜骨在矢狀位上的剖面是一個(gè)倒三角形，當(dāng)中切牙的位置發(fā)生變化時(shí)，其牙根容易接觸到上頜骨的皮質(zhì)骨，此時(shí)牙根發(fā)育受阻，向阻力較小的松質(zhì)骨方向繼續(xù)發(fā)育，繼而形成彎根[13]。

1.3 發(fā)育異常

上頜中切牙牙胚發(fā)育時(shí)所處的位置異常，也會(huì)造成埋伏阻生及牙根的彎曲。Hui 等[14]研究發(fā)現(xiàn)在冠狀位上，中切牙近中或遠(yuǎn)中傾斜比未傾斜的中切牙更容易發(fā)生彎曲；在矢狀位時(shí)，倒置埋伏的中切牙比水平埋伏的中切牙更容易發(fā)生彎曲；在水平位時(shí)，低位阻生中切牙比高位或者中位阻生更容易發(fā)生彎曲。陳威等[13]研究發(fā)現(xiàn)影響牙根彎曲的危險(xiǎn)因素主要是牙冠與腭平面形成的角度，即角度越大，越容易形成彎根。

Wu 等[15]通過對(duì)不同類型埋伏中切牙牙根形態(tài)及長(zhǎng)度的研究發(fā)現(xiàn)，埋伏中切牙在牙根發(fā)育早期（Nolla 分期≤8 期）唇向倒置阻生和腭向阻生的彎曲率高于唇向阻生，唇向倒置阻生的彎曲率在彎根發(fā)育晚期（Nolla 分期＞8 期）明顯高于唇向阻生和腭向阻生。當(dāng)唇向倒置阻生和唇向阻生的中切牙發(fā)生牙根彎曲時(shí)，牙根大多向唇側(cè)彎曲呈L 型曲線，冠根角隨牙齡增加而減小，牙冠常與唇側(cè)骨皮質(zhì)卡嵌。腭向阻生中切牙的牙根常伴腭向彎曲呈C 型曲線，牙冠多被腭側(cè)骨皮質(zhì)卡嵌，如圖2 所示。

圖2 L 型及C 型牙根彎曲

2.上頜埋伏彎曲中切牙分類

2.1 上頜埋伏中切牙分類

錐形束CT（cone beam CT, CBCT）在埋伏牙的診斷方面發(fā)揮著巨大優(yōu)勢(shì)[16]，能精準(zhǔn)地對(duì)埋伏牙在三維方向的定位、冠根彎曲程度等方面進(jìn)行判斷。王鑲珊等[17]在立體空間中將上頜埋伏中切牙分為垂直向、矢狀向、冠狀向三類，其中矢狀向和冠狀向又分別分出了3 個(gè)亞類。Grisar 等[18]根據(jù)埋伏牙與其鄰牙的位置關(guān)系將埋伏牙的分類細(xì)分為13 個(gè)亞類。如圖3 所示，我們根據(jù)國(guó)內(nèi)外的研究將上頜埋伏中切牙在三維空間上的分類進(jìn)行了歸納總結(jié)。

圖3 上頜中切牙埋伏分類

2.2 彎曲中切牙分類

根據(jù)彎曲發(fā)生的部位可分為牙冠、冠根、牙根三類彎曲，根據(jù)彎曲發(fā)生的方向可分為唇向、腭向、側(cè)方三類彎曲。郭曉賀等[19]根據(jù)牙根的發(fā)育分期、是否具有萌出潛力、正常復(fù)位后牙根與其周圍牙槽嵴的關(guān)系，以及治療實(shí)施的難易程度將彎曲切牙分為了4 類，見表1。

表1 彎曲中切牙分類

3.上頜埋伏彎曲中切牙的治療策略

埋伏牙彎曲與否對(duì)治療策略有很大的參考意義[9]。根據(jù)牙根發(fā)育分期（早期：Nolla 分期＜8，中期：Nolla 分期 = 8，晚期：Nolla 分期＞8）及彎曲程度治療策略可分為以下幾類。

3.1 牙根發(fā)育早期伴Ⅰ類彎曲

對(duì)于牙根發(fā)育早期的中切牙因?yàn)槎嗌?、牙瘤、囊腫、牙齦增厚或者萌出間隙不足等原因?qū)е伦枭谕ㄟ^外科去除局部阻萌因素，或利用螺旋擴(kuò)弓裝置、2×4 固定正畸裝置等擴(kuò)展牙弓重新獲得萌出間隙后，一般可自行萌出[11]。對(duì)于僅位置或方向異常的埋伏牙可通過正畸牽引改變牙冠的位置和角度，使牙根及時(shí)脫離受阻環(huán)境獲取生長(zhǎng)空間，以期自然萌出。正畸牽引牙根未發(fā)生彎曲的埋伏中切牙，可直接避免其發(fā)生彎曲，對(duì)于牙根已經(jīng)發(fā)生彎曲的埋伏中切牙，早期干預(yù)可以使牙根再次沿著牙體長(zhǎng)軸發(fā)育而產(chǎn)生“第二彎曲”，以此來增加牙根長(zhǎng)度及減小冠根彎曲角度。Lyu 等[20]研究對(duì)埋伏牙牙冠方向和有效根長(zhǎng)與理想根長(zhǎng)比值的分析可以有助于評(píng)估早期發(fā)育的埋伏牙是否會(huì)發(fā)生彎曲，有助于判斷其是否進(jìn)行早期干預(yù)。

3.2 牙根發(fā)育中期伴Ⅱ～Ⅲ類彎曲

對(duì)于牙根發(fā)育中期且伴有中重癥彎曲的埋伏牙最常用的是外科手術(shù)聯(lián)合正畸牽引的治療方法[1]。張涵等[21]比較發(fā)育早中期牽引組和發(fā)育晚期牽引組的矯治效果發(fā)現(xiàn)，牽引后的埋伏牙根還未能達(dá)到正常同名牙根的長(zhǎng)度，但越早期牽引，其效果越好。Shi 等[22]報(bào)道了2 例牙根發(fā)育中期的唇舌向倒置的埋伏中切牙通過翻瓣暴露行原位旋轉(zhuǎn)術(shù)將其復(fù)原到正常位置，待萌出后聯(lián)合正畸排齊牙列。術(shù)后顯示牙根沿牙體長(zhǎng)軸繼續(xù)發(fā)育，彎曲程度變小，牙髓電活力測(cè)試及牙周檢查均未見明顯異常。該研究為埋伏彎曲中切牙的臨床治療提供了新的思路，但這種治療方法的長(zhǎng)期預(yù)后需進(jìn)一步追蹤。

3.3 牙根發(fā)育完成伴Ⅳ類彎曲

對(duì)于牙根發(fā)育完全的中切牙因其埋伏位置過深又伴有嚴(yán)重的牙根彎曲時(shí)則考慮將其拔除[1]。然而拔除后牙槽骨骨量的喪失對(duì)后期的種植修復(fù)存在挑戰(zhàn)，因此在不造成骨開窗、開裂或引起囊性病變的前提下保留的牙根并將其牽引至正常位置，為后期種植修復(fù)提供上前牙區(qū)足夠的骨量[23]。Singh 等[24]報(bào)道了1 例牙根發(fā)育完全且嚴(yán)重彎曲的埋伏中切牙牽引萌出后，在排齊牙列時(shí)，根尖發(fā)生唇側(cè)暴露，通過根尖切除術(shù)、根管治療及牙周手術(shù)恢復(fù)其牙齦軟組織的附著，延長(zhǎng)了患牙的壽命。對(duì)于牙根發(fā)育晚期并伴有嚴(yán)重彎曲根的中切牙來說，牽引矯治應(yīng)重點(diǎn)控制其轉(zhuǎn)矩，必要時(shí)應(yīng)多學(xué)科合作進(jìn)行治療，效果則會(huì)事半功倍。

4.小結(jié)與展望

本文總結(jié)了上頜埋伏彎曲中切牙發(fā)病機(jī)制及治療，為臨床上確定治療方案提供參考。但埋伏彎曲牙治療的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)。日常生活中發(fā)現(xiàn)兒童替牙期存在異常情況應(yīng)及時(shí)就診，并定期進(jìn)行口腔檢查。替牙期的兒童進(jìn)行口腔檢查時(shí)，影像學(xué)檢查不可缺少，對(duì)于未正常萌出的牙齒應(yīng)提高警惕。然而目前對(duì)不同發(fā)育分期及不同分類上頜埋伏彎曲中切牙尚未有統(tǒng)一的治療策略。