劉 春 葛運(yùn)利 張偉宏

腦卒中已成為我國第一位的疾病致死及致殘?jiān)?，是急性腦血管病的總稱[1]。近年來，全球腦卒中的發(fā)病率有所降低，但我國的發(fā)病率仍然很高。目前，我國40～74歲居民首次腦卒中標(biāo)化發(fā)病率平均每年增長8.3%，遠(yuǎn)高于發(fā)展中國家水平[2]。王超等[3]發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者存在明顯的抑郁、焦慮情緒，并缺乏識(shí)別情緒和軀體感受能力，從而出現(xiàn)述情障礙。述情障礙(alexithymia)是由Sifnoes[4]提出的一種人格特質(zhì)，表現(xiàn)為識(shí)別、描述情感困難和外部導(dǎo)向的思維方式。Terock等[5]進(jìn)行了1項(xiàng)10年隨訪研究表明，重度述情障礙會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。吳巧巧等[6]指出，改善述情障礙可提高腦卒中患者的積極情緒。因此，對于腦卒中患者，醫(yī)護(hù)人員要正確認(rèn)識(shí)其存在述情障礙，幫助患者正確識(shí)別、描述和接受情緒反應(yīng)。本文從述情障礙的概念、影響因素、測評(píng)工具和干預(yù)建議幾方面進(jìn)行綜述，為提高護(hù)理人員對腦卒中患者述情障礙的認(rèn)知，積極開展有針對性的干預(yù)策略研究提供參考。

1 述情障礙定義的演變

述情障礙首先由Sifneos[4]在1972年提出。處于探索階段時(shí)，述情障礙更多被理解為一種心身疾病的繼發(fā)癥狀。后來認(rèn)為它并非一種獨(dú)立的精神疾病，而可理解為是一種人格特征。述情障礙與某些疾病的預(yù)后和治療有關(guān)，因此對其評(píng)估有一定的臨床實(shí)用意義[7]。述情障礙主要包括情緒識(shí)別困難、情緒表達(dá)困難以及外向型思維3個(gè)方面。情緒識(shí)別困難是指個(gè)體不能正確辨別軀體化障礙和情緒障礙；情緒表達(dá)困難是指個(gè)體不能夠用語言準(zhǔn)確描述自己的情緒問題；外向型思維是指個(gè)體缺乏內(nèi)心情感和缺乏幻想，很少關(guān)心內(nèi)心感受。

2 述情障礙的影響因素

2.1 社會(huì)人口學(xué)因素

腦卒中述情障礙的發(fā)生與性別、年齡、文化程度等密切相關(guān)。李倩倩等[8]研究指出述情障礙患者多為男性，可能與女性主觀幸福感水平高，男性有更強(qiáng)的自尊心有關(guān)。蔣秋煥等[9]研究顯示，高齡是老年腦卒中患者述情障礙的主要影響因素之一。年齡越大，述情障礙的風(fēng)險(xiǎn)越高，這可能與生理性退行性改變有關(guān)。易子涵等[10-11]調(diào)查某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的述情障礙時(shí)發(fā)現(xiàn)，文化程度與述情障礙呈負(fù)相關(guān)?？赡芘c文化程度低者詞語匱乏，無法用恰當(dāng)?shù)难哉Z表達(dá)自己內(nèi)心的情緒有關(guān)。

2.2 患者心理因素

腦卒中患者具有突然發(fā)病、高致殘率等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的自理能力，致使患者的心理失衡，從而導(dǎo)致患者發(fā)生述情障礙[12]。卒中后的心理障礙主要包括軀體化障礙、焦慮、抑郁。卒中后軀體形式障礙發(fā)病率比較高[13]。項(xiàng)瑞等[14]發(fā)現(xiàn)，軀體化障礙患者存在明顯的心理痛苦及述情障礙，且心理痛苦程度越大，述情障礙程度越嚴(yán)重，可能與患者難以區(qū)分軀體障礙以及情緒障礙，從而表現(xiàn)為情緒識(shí)別困難。Williams等[15]研究發(fā)現(xiàn)，述情障礙評(píng)分對焦慮和抑郁癥狀以及生活質(zhì)量有明顯的正向預(yù)測作用?？赡芘c焦慮抑郁的患者情緒低落、興趣缺失，不愿意表達(dá)自己的內(nèi)心感受有關(guān)。

另外，患者的老化態(tài)度、疾病的不確定感與述情障礙也存在明顯的相關(guān)性。田軍香等[16]認(rèn)為積極的老化態(tài)度與述情障礙呈負(fù)相關(guān)?？赡芘c自我老化態(tài)度可以有效預(yù)測老年人抑郁水平，從而影響其述情障礙有關(guān)[17]。徐鳳麟等[11]指出老年慢性患者的疾病不確定感越高，其述情障礙越高。因此，卒中后的心理問題需要引起醫(yī)護(hù)人員以及家屬的高度重視。

2.3 社會(huì)文化因素

社會(huì)支持和文化因素會(huì)影響腦卒中患者的述情障礙水平[18]。Kirmayer[19]認(rèn)為述情障礙與社會(huì)文化有關(guān)。由于中西方文化背景不同，中國人習(xí)慣采用含蓄的表達(dá)方式，導(dǎo)致情緒壓抑[20]。另有研究[21-22]表明，述情障礙與兒童期創(chuàng)傷有關(guān)，在兒童期創(chuàng)傷和抑郁癥狀之間起到部分中介的作用。高水平的社會(huì)支持對心理健康有正向作用[23]。對于偏癱的腦卒中患者，家庭支持能夠改善其焦慮抑郁的癥狀，可能與偏癱影響其日常生活自理能力，易產(chǎn)生情緒壓抑，從而需要更多的家庭支持有關(guān)。社區(qū)空巢老年人的述情障礙發(fā)生率較高，可能與缺乏子女陪伴，內(nèi)心孤獨(dú)有關(guān)[24-25]。因此，對腦卒中患者要結(jié)合其個(gè)人的生活經(jīng)歷以及生活環(huán)境，對其進(jìn)行全面評(píng)估。

2.4 患者疾病因素

2.4.1 病變部位

腦卒中患者負(fù)性情緒與病灶部位密切相關(guān)[26-27]。楊棟棟等[28-30]發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中的患者，其兩側(cè)大腦半球的活動(dòng)情況與情緒之間存在一定的聯(lián)系。獲得性述情障礙可能是右側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)域病變的結(jié)果[31]。未來應(yīng)該研究腦卒中患者不同的病變部位對其情緒的影響。

2.4.2 基礎(chǔ)疾病

腦卒中的發(fā)生發(fā)展與糖尿病、高血壓關(guān)系密切[32-33]。譚靜等[34]發(fā)現(xiàn)老年腦卒中合并糖尿病患者易發(fā)生述情障礙，可能與糖尿病患者需要嚴(yán)格的自我控制有關(guān)[35]。張莉忠[36]發(fā)現(xiàn)高血壓動(dòng)脈硬化患者常并發(fā)軀體化癥狀，可能與舒張壓、尿酸水平升高有關(guān)。Casagrande等[37]發(fā)現(xiàn)高血壓患者的述情障礙明顯高于正常人，而且經(jīng)過藥物治療后不受控的高血壓患者比正常血壓以及未治療的高血壓患者更容易出現(xiàn)述情障礙，可能與述情障礙是高血壓失控的一個(gè)應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。這些基礎(chǔ)疾病均為腦卒中患者發(fā)生述情障礙奠定了生理基礎(chǔ)。因此，腦卒中患者述情障礙的發(fā)生與基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從這些方面對腦卒中患者進(jìn)行關(guān)注。

3 評(píng)估方法

3.1 多倫多述情障礙量表

Taylor等[38]于1985年編制了TAS-26(Toronto alexithymia scale-26)，由于存在結(jié)構(gòu)問題，進(jìn)而修訂形成了TAS-R量表(The revised Toronto alexithymia scale)。在前兩個(gè)量表的基礎(chǔ)上，Bagby等[39]于1994年修訂成為TAS-20量表(Toronto alexithymia scale-20)。TAS-20屬于自評(píng)量表，適用于所有人群。由張建平[40]首先引進(jìn)國內(nèi)，其中文版的Cronbach′s α系數(shù)為0.83，重測信度為0.87，總分與各因子的相關(guān)系數(shù)為0.72～0.82[41]，包括3個(gè)維度：情感識(shí)別障礙、情感表達(dá)障礙、外向性思維。該量表采用5級(jí)評(píng)分，由1級(jí)(完全同意)至5級(jí)(完全不同意)，總分為20～100分，總分<51分為非述情障礙，51分≤總分<61分為可能發(fā)生述情障礙，總分≥61分則可判定為述情障礙。Bagby等[42]為了探討個(gè)體是否能夠準(zhǔn)確地自我報(bào)告識(shí)別和描述感受的困難，分別將TAS-20中的條目重寫為第三人稱版本和“傳統(tǒng)的”三因素結(jié)構(gòu)進(jìn)行了測試，結(jié)果兩種版本的TAS-20均具有足夠的心理測量特性。該量表是目前國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的述情障礙評(píng)估量表，被翻譯成多國語言，并進(jìn)行了驗(yàn)證性分析。Bagby[43]于2006年又發(fā)展了多倫多述情障礙結(jié)構(gòu)化訪談量表，在TAS-20的基礎(chǔ)上增加了想象過程維度，此量表開發(fā)時(shí)間較短，信效度需要進(jìn)一步研究。

3.2 Bermond-Vorst述情障礙量表

Bermond-Vorst述情障礙量表(the Bermond-Vorst alexithymia questionnaire,BVAQ)是由Vorst等[44]于2001年制訂，BVAQ屬于普適性的自評(píng)量表。欒夢婭[45]開發(fā)了Bermond-Vorst述情障礙量表中文版，對310名本科生進(jìn)行測試，得出量表中文版的Cronbach′s α系數(shù)為0.766，各維度的內(nèi)部一致性系數(shù)均在0.6以上，說明該問卷具有較好的信度。各維度與總分的相關(guān)系數(shù)r為0.463～0.815，各維度間的相關(guān)系數(shù)為0.021～0.833。該量表包括情感和認(rèn)知兩個(gè)維度。采用4級(jí)評(píng)分，由1分(完全同意)至4分(完全不同意)，得分為40～200分，情感維度：16～32分為低分，33～44分為中等分?jǐn)?shù)，45～80分為高分。認(rèn)知維度：24～44分為低分，45～64分為中等分?jǐn)?shù)，65～120分為高分。其中兩個(gè)維度都在高分為I型述情障礙，情感維度低分、認(rèn)知維度高分為Ⅱ型述情障礙，兩個(gè)維度均為低分為無述情障礙，其他為可疑述情障礙[46]。Bermond-Vorst述情障礙量表已被翻譯成多國語言，信效度較好，但量表?xiàng)l目較多，評(píng)估時(shí)間較長，因此應(yīng)用較少。另外，該量表是否適合腦卒中患者，需要進(jìn)一步探究。

3.3 述情障礙觀察量表

述情障礙觀察量表(the observer alexithymia scale,OAS)是由Haviland等[47]于2000年編制，朱熊兆等[48]于2003年對該量表進(jìn)行漢化，中文版量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.84，重測信度為0.90，各因子與總分的相關(guān)系數(shù)r為0.52～0.75。該量表也屬于普適性量表，調(diào)查對象為患者家屬或好友等熟悉患者的人。該量表包括5個(gè)維度，33個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分方式，從0分(完全不符合)至3分(完全符合)，總分為0～99分，分?jǐn)?shù)越高，表明述情障礙越嚴(yán)重。其優(yōu)點(diǎn)是避免了研究對象主觀意識(shí)的影響，但缺乏具體的數(shù)值診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用較少。該量表主要是從患者家屬或好友的角度對其進(jìn)行評(píng)估，提供的信息會(huì)更加全面，但該量表的應(yīng)用文獻(xiàn)相對較少，后續(xù)還應(yīng)該對量表的應(yīng)用加以驗(yàn)證。

4 腦卒中患者述情障礙的干預(yù)措施

4.1 非藥物干預(yù)

4.1.1 心理以及情緒干預(yù)

劉發(fā)生等[49]將203例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的患者隨機(jī)分成對照組102例和觀察組101例，對照組給予常規(guī)的臨床心理干預(yù)治療，觀察組給予積極心理干預(yù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)積極心理干預(yù)療法有助于改善患者的述情障礙，緩解其焦慮抑郁情緒，并且能夠縮短治療時(shí)間，提高治療效果。與李先鋒[50]的研究結(jié)果一致。陳文澤等[51]發(fā)現(xiàn)團(tuán)體心理治療能改善軀體化障礙患者的述情障礙。雖然以上研究能夠證明心理干預(yù)是可以改善患者的情緒問題，但是研究對象不是針對腦卒中患者，因此需要進(jìn)一步針對腦卒中患者個(gè)體化的特點(diǎn)進(jìn)行研究。

Lukas等[52]使用一種能夠促進(jìn)情緒技能訓(xùn)練的手機(jī)后，發(fā)現(xiàn)其可以減少患者述情障礙的水平，可能與情緒識(shí)別技能的顯著提高有關(guān)。而且，De-Luca等[53]在使用一種虛擬情感訓(xùn)練后，一名腦卒中患者在情緒技能、認(rèn)知表現(xiàn)和應(yīng)對策略方面有顯著改善。但是，虛擬現(xiàn)實(shí)的方法需要在更多的腦卒中患者中驗(yàn)證其效果。

4.1.2 表達(dá)性寫作干預(yù)

蘇閃閃等[54-56]采用表達(dá)性寫作的方法對癌癥患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其述情障礙程度減輕，生活質(zhì)量提高。說明鼓勵(lì)患者表達(dá)是可以改善其述情障礙的狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員可以將表達(dá)性干預(yù)應(yīng)用于腦卒中患者。

4.1.3 物理及運(yùn)動(dòng)療法

神經(jīng)康復(fù)治療可以改善腦卒中患者述情障礙的水平。研究[57]表明，患者接受中醫(yī)針灸治療后，其同型半胱氨酸水平顯著降低，使神經(jīng)再生功能增強(qiáng)，改善了患者的神經(jīng)內(nèi)分泌障礙，達(dá)到緩解腦卒中患者述情障礙的作用。

4.2 藥物干預(yù)

除了相關(guān)的心理干預(yù)外，一些非心理干預(yù)措施也可以改善患者的述情障礙，其中以藥物干預(yù)為主[58]。藥物治療可以明顯改善患者的焦慮抑郁情緒，從而改善腦卒中患者述情障礙的水平[27]。王坤紅等[59]隨機(jī)選取年齡、性別和教育程度相匹配的腦卒中患者和正常人各185例進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與正常人相比，腦卒中患者存在述情障礙以及焦慮抑郁情緒，主要表現(xiàn)在情感描述障礙與識(shí)別障礙，經(jīng)過心理干預(yù)以及藥物干預(yù)后，這些癥狀均得到改善。

5 小結(jié)

述情障礙普遍存在于腦卒中患者中，腦卒中患者常合并多種疾病，比如高血壓、糖尿病、冠心病等，這也是腦卒中患者易發(fā)生述情障礙的原因之一。相關(guān)的研究表明，改善抑郁癥狀、降低孤獨(dú)感、控制基礎(chǔ)疾病、心理以及藥物等干預(yù)措施可以減少其述情障礙的發(fā)生。目前國內(nèi)外針對腦卒中患者述情障礙的橫斷面研究比較多，而相關(guān)的干預(yù)措施還需要進(jìn)一步完善。未來應(yīng)多關(guān)注腦卒中患者的延續(xù)性護(hù)理，既能降低復(fù)發(fā)率，又能及時(shí)發(fā)現(xiàn)其述情障礙的發(fā)生，盡早干預(yù)。