鞏祥賀 何平鴿 吳 輝，2△

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，武漢 430060 2武漢市第一醫(yī)院仝小林名醫(yī)傳承工作室，武漢 430022

近年來2型糖尿病顯示出驚人的高發(fā)性，中國成人糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期人群達(dá)50.1%，中國18歲及以上成人中約有1.139億糖尿病患者及4.934億糖尿病前期人群[1]?！毒霸廊珪诽岢觯骸吧舷撸首C也，大渴引飲，隨飲隨渴，以上焦之津液枯涸……中消者，中焦病也，多食善饑……下消者，下焦病也，小便黃赤，為淋為濁”，古代醫(yī)家對(duì)“消渴病”的辨治突出“三多一少”的證候表現(xiàn)，而現(xiàn)代臨床2型糖尿病的診斷多依賴于空腹血糖、葡萄糖耐量試驗(yàn)得出。往往部分患者并未出現(xiàn)典型的“三消”證候，僅依賴于生化檢查便確診為糖尿病，因此古人較為單一的“消渴證”辨治并不能完全指導(dǎo)現(xiàn)代臨床“糖尿病”的診療。很大一部分患者由于過食肥甘、情志不暢，造成土壅木郁、肝胃郁熱的病態(tài)，文章著重介紹仝小林院士針對(duì)肝胃郁熱型2型糖尿病的辨治經(jīng)驗(yàn)。

1 因機(jī)溯源

仝小林院士將2型糖尿病中醫(yī)自然病程總結(jié)為“郁、熱、虛、損”四個(gè)不同階段[2]。仝師認(rèn)為脾癉大多起于患者過食肥甘厚膩而成“食郁”，中焦氣機(jī)升降失司而“痰、濕、氣、血、熱”郁結(jié)叢生。濁膩堆積，病程遷延，機(jī)體運(yùn)化機(jī)能下降，逐漸發(fā)展為“虛、損”階段?！坝?、熱、虛、損”各個(gè)階段盤根錯(cuò)節(jié)，但總體而言，2型糖尿病病程從“郁、熱”逐漸到“虛、損”階段發(fā)展?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曾言：“凡治消癉仆擊，偏枯痿厥，氣滿發(fā)逆，肥貴人，則高粱之疾也”，過食肥甘，穢濁堆砌，形成所謂“中滿內(nèi)熱”的膠著局面。氣郁、痰凝、火炎雜糅則氣機(jī)乖戾、中滿橫滯?；颊呔窬o張、意難順?biāo)欤瑒t肝失條達(dá)之功，加之中滿壅滯、木難疏土，進(jìn)而肝胃郁結(jié)化火燎原。很大一部分2型糖尿病患者在不節(jié)起居及負(fù)面情緒“加持”之下，氣、食、痰、濕郁而化火，波及肝胃，形成了“肝胃郁熱”的復(fù)雜格局。肝胃郁熱型患者以肝胃六郁化火為主要矛盾，雖然可能存在不同程度的“虛、損”情況，但“郁、熱”病機(jī)仍然占主體地位，屬于2型糖尿病病程的中早期階段。

2 方證探析

患者肝氣不暢，疏泄失職，則見胸肋不舒、焦躁易惱；肝胃火熱上炎而見口中干苦、咽干喜飲、面目紅赤；“氣血痰火濕食”六郁而見形體壅盛。氣機(jī)乖戾，水液代謝失常，化濕生痰成濁，則產(chǎn)生血脂代謝紊亂、脂肪異常沉積、血糖升高、高尿酸血癥等代謝廢物堆積而成的代謝綜合征[3]。舌象或見質(zhì)黯紅，苔黃膩少津，舌下絡(luò)脈迂曲紫暗，脈象多見弦數(shù)。肝主條達(dá)氣機(jī)，性喜通達(dá)，《外經(jīng)微言》點(diǎn)明：“治肝必解郁為先，郁解而肝郁自平”，故治療肝病應(yīng)以調(diào)郁為主；《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“陽道實(shí)，陰道虛”，胃腑滯塞則應(yīng)以通為順。首先應(yīng)當(dāng)清泄肝胃郁熱，通泄肝胃、直折火勢(shì)，避免病程進(jìn)展為“虛、損”狀態(tài)。

張仲景將大柴胡湯應(yīng)用于少陽膽火內(nèi)郁而兼陽明熱實(shí)之證，明代醫(yī)家許宏曾有詳細(xì)闡述：“柴胡性涼，能解表攻里，折熱降火，用之為君。黃芩能蕩熱涼心，用之為臣……獨(dú)用大黃為使，其能斬關(guān)奪門，破堅(jiān)除熱，宣行號(hào)令，而引眾藥共攻下者也”，大柴胡湯中柴胡、黃芩互配清泄肝膽郁熱，枳實(shí)、大黃相使通下胃中腐濁。仝師以通降肝胃為核心治法，在直清肝胃火勢(shì)之時(shí)，亦能破積除堅(jiān)，對(duì)代謝廢物的清除起到釜底抽薪的作用，現(xiàn)代藥理學(xué)證明大柴胡湯在改善糖尿病患者抑郁焦慮等情志障礙的同時(shí)，也能減輕患者胰島素抵抗與胃排空功能[4]。

3 經(jīng)驗(yàn)擷萃

仝小林院士創(chuàng)造性地提出了“態(tài)靶因果”的理論體系，分清疾病態(tài)勢(shì)，辨別疾病發(fā)展，將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)準(zhǔn)確辨證之“態(tài)”作為堅(jiān)實(shí)地基，以現(xiàn)代中藥藥理研究之“靶”作為延伸框架，并引入了“靶方”“靶藥”的全新概念[5]。仝師認(rèn)為大柴胡湯是肝胃郁熱型2型糖尿病的精準(zhǔn)“靶方”，取大柴胡湯直折肝胃郁熱，并配合現(xiàn)代藥理學(xué)證明有降糖作用的中藥如黃連、赤芍、鬼箭羽、知母等藥，態(tài)靶相參，兼顧因果。

黃連苦寒，有清火燥濕之功，清代醫(yī)家陳士鐸認(rèn)為其“最瀉火，亦能入肝，大約同引經(jīng)之藥，俱能入之，而入心，尤專經(jīng)也”，直折火勢(shì)有助于及時(shí)截?cái)嗖〕蹋苊庀螂y治階段的“虛、損”發(fā)展。黃連用作降糖時(shí)用量用法極為考究，火熾者可用至30～45 g，血糖高且難以控制者可達(dá)60～120 g，并配伍干姜佐治黃連苦寒，黃連與干姜的常用配比為6：1，中焦虛弱者可適當(dāng)增加干姜用量[6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“陽明多血多氣……厥陰多血少氣”，肝胃氣分郁熱又可襲擾血分，煎熬陰血又成血瘀之證，赤芍苦微寒，其涼血逐瘀功效恰能針對(duì)患者血熱成瘀之病態(tài)?，F(xiàn)代藥理研究[7]認(rèn)為赤芍所含有的芍藥總苷具有顯著抗氧化、抗血栓等藥理作用，因此加用赤芍對(duì)糖尿病微小血管并發(fā)癥能做到有的放矢。知母苦甘寒，瀉火清熱，潤燥養(yǎng)陰，加強(qiáng)對(duì)郁熱傷陰的針對(duì)性，知母所含有的知母皂苷能提升血液中胰高血糖素樣肽(glucagon-like peptide，GLP)-1濃度及血液中谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)作用活性，從而起到改善糖代謝的作用[8]。鬼箭羽有散瘀通經(jīng)、推陳出新之功，可配伍赤芍加強(qiáng)對(duì)血瘀兼證的針對(duì)性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[9]證明鬼箭羽有降糖降脂的作用，可以改善人體糖、脂代謝水平。取桑葉清輕之品可清散上焦郁火，桑白皮苦寒直清肺胃郁熱，桑枝可疏通經(jīng)絡(luò)，“三?！毕嗯?，通達(dá)三焦，調(diào)暢內(nèi)外，郁火得清。

4 驗(yàn)案析辨

吳輝副教授師從仝小林院士，深入學(xué)習(xí)仝院士糖尿病診療經(jīng)驗(yàn)并廣泛應(yīng)用于糖尿病中醫(yī)治療，現(xiàn)援引吳師學(xué)習(xí)并運(yùn)用仝小林院士經(jīng)驗(yàn)治療2型糖尿病驗(yàn)案1例。

李某，男，55歲，2020年5月10日因“發(fā)現(xiàn)血糖升高7年”于武漢市第一醫(yī)院仝小林名醫(yī)傳承工作室就診。初發(fā)病時(shí)體型肥胖，身高165 cm，體重曾高達(dá)79 kg，確診2型糖尿病后，加強(qiáng)飲食、運(yùn)動(dòng)控制，體重逐漸減輕并穩(wěn)定在60 kg左右，但血糖仍然控制不佳，餐后血糖時(shí)常超過30 mmol/L。曾服用二甲雙胍、瑞格列奈、鹽酸吡格列酮等藥。2017年、2019年牙床萎縮，前后6顆牙齒脫落?？滔掳Y見口干口苦，咽干欲飲，寐差，多汗，下肢酸軟，脾性焦躁，大便干結(jié)難行，皮膚粗糙，雙足底麻木感；舌嫩紅，苔黃膩，舌下絡(luò)脈迂曲，雙關(guān)脈洪大。糖化血紅蛋白11.4%，空腹血糖18.0 mmol/L，影像學(xué)相關(guān)檢查無明顯異常，肝腎功能、血尿酸無明顯異常。西醫(yī)診斷為2型糖尿病，中醫(yī)診斷為脾癉肝胃郁熱證。治法為清肝泄胃、解熱降濁。囑停西藥，進(jìn)行中藥治療，予以大柴胡湯加減治療，方藥組成為柴胡18 g、黃芩30 g、大黃6 g、丹參30 g、牛膝30 g、地龍30 g、降香12 g、瓜蔞皮30 g、清半夏10 g、生石膏30 g、天花粉30 g、黃連45 g、赤芍30 g、知母45 g；7劑，水煎服，早晚各一次。

2020年5月18日復(fù)診，空腹血糖降至14.1 mmol/L，患者口干口渴、口苦、寐差、多汗情況稍有改善，舌質(zhì)仍嫩紅苔黃膩，雙關(guān)脈洪大。治療初見成效，靶方中靶，擬加強(qiáng)靶藥力量。原方去丹參、牛膝、地龍、降香，加用桑白皮30 g、桑葉60 g、茵陳30 g、虎杖15 g、鬼箭羽30 g等藥。本方加減治療2月余，自行監(jiān)測血糖，空腹血糖穩(wěn)定在5.5～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖穩(wěn)定在9.7～10.8 mmol/L。

2020年8月2日復(fù)診，患者口干口渴、口苦、多汗基本消失，性情急躁、寐差、足底麻木較前改善，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，雙關(guān)脈和緩，空腹血糖9.6 mmol/L，糖化血紅蛋白7.4%，肝腎功能正常，患者血糖情況得到有效控制。

按語：該例患者患脾癉前喜食肥膩之物，平素精神緊張、工作壓力過大，則肝胃郁熱熏蒸內(nèi)外，出現(xiàn)口干苦、性急躁、大便干結(jié)、雙關(guān)洪大等郁熱證候，故選擇靶方“大柴胡湯”直折肝胃火勢(shì)，同時(shí)加用黃連、知母、赤芍、鬼箭羽等藥通泄降濁。患者又表現(xiàn)出皮膚粗糙、舌下絡(luò)脈迂曲以及足底麻木等郁熱入血、煎熬成瘀的特殊表現(xiàn)，故加用丹參、地龍、降香等藥配合知母、赤芍共奏活血化瘀、行氣通絡(luò)之功。辨證治療初步取效后，加用桑葉、桑白皮、虎杖等藥，態(tài)靶相參，三焦同治，終而數(shù)年沉疴得見轉(zhuǎn)機(jī)。

5 結(jié)語

人們的生活方式隨著時(shí)代的發(fā)展產(chǎn)生了巨大的差異，疾病譜也隨之演變，古代中醫(yī)較為單一的“消渴”病辨治經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代非典型“三多一少”糖尿病診治。仝小林院士另辟蹊徑，經(jīng)過數(shù)十年臨床實(shí)踐總結(jié)出糖尿病“郁熱虛損”的病程發(fā)展。現(xiàn)代人的高熱量、不規(guī)律飲食極易造成代謝廢物沉積，加之精神高壓、情志不遂，因而易罹患肝胃郁熱型2型糖尿病，符合“脾癉”病程中起始的“郁熱”階段證候表現(xiàn)。針對(duì)該型糖尿病，仝小林院士主抓“肝胃郁熱”之病態(tài)，選取靶方大柴胡湯清泄肝胃，配合黃連、赤芍、鬼箭羽、知母等靶藥，態(tài)靶結(jié)合，療效顯著。