黃華梅 石禮雙 饒騰子 趙馨 何薇 吳菁

(廣東省婦幼保健院 醫(yī)學遺傳中心，廣東 廣州 510010)

胎兒胸腔積液，是指在胎兒發(fā)育過程中各種病因引起的液體非特異性地聚集在胸膜腔內(nèi)。根據(jù)病因，胸腔積液分為原發(fā)性和繼發(fā)性，臨床難于區(qū)分。胎兒胸腔積液與淋巴系統(tǒng)發(fā)育異常、染色體非整倍體、胎兒結構異常、多種綜合征(如 Noonan 綜合征)等相關[1]。胎兒胸腔積液持續(xù)增多，不僅壓迫胎兒肺部組織發(fā)育不良，而且壓迫心臟、縱膈，導致靜脈回心血量減少，最終可出現(xiàn)胎兒水腫，而胎兒水腫常伴隨著胎死宮內(nèi)，有文獻報道，不加干預的胎兒水腫，胎兒死亡的概率為62%～90%[2]。大部分胎兒行胸腔積液抽吸術(thoracocentesis，TC)后24h內(nèi)，積液會復聚甚至更多，持續(xù)引流被認為是更合適的一種胸腔積液治療方法。在超聲介導下經(jīng)孕婦腹壁穿入胎兒胸壁將胸腔積液持續(xù)引流入羊膜腔，即胸腔-羊膜腔分流術(thoraco-amniotic shunting，TAS)，該方法由Seeds和Bowe[3]在1986年首先提出。TAS最大的好處在于，可以減少或避免胎兒肺組織發(fā)育不良。該治療技術目前屬于國內(nèi)領先水平，其護理方面國內(nèi)暫無報道，本科室在2016年11月至2020年3月，對25例重度胸腔積液胎兒在超聲介導下實施TAS治療，取得較好臨床效果，現(xiàn)就護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年11月至2020年3月，廣東省婦幼保健院醫(yī)學遺傳中心收治的25例胎兒重度胸腔積液患者在超聲介導下行胸腔-羊膜腔分流術，孕婦年齡19～41歲，平均年齡(29.36±4.78)歲。雙側(cè)胸腔積液22例，左側(cè)胸腔積液2例，右側(cè)胸腔積液1例。25例胎兒肺周積液深度均>4cm，其中24例伴有胎兒水腫，1例未出現(xiàn)水腫，均屬于重度胸腔積液。25例中伴輕度羊水過多3例，伴中至重度羊水過多11例，11例伴中至重度羊水過多患者給予了羊水減量1500～2600ml，平均羊水減量(1827.27±410.10)ml。25例患者放置分流管時孕周為21～30周，平均孕周(29.08 ± 3.56)周。

25例TAS術前或手術同時進行了產(chǎn)前診斷查胎兒羊水或臍血染色體及微陣列，其中3例胎兒進行了高通量測序單基因遺傳病分析。25例中7例胸腔積液胎兒首先行胎兒TC治療，同時送檢胸水常規(guī)、生化、細胞、真菌、細菌培養(yǎng)。術后經(jīng)超聲復查，胸腔積液復聚，4～7天再行TAS治療，另外18例直接行TAS治療。

1.2 手術方法

1.2.1 術前知情同意 對孕婦及其家屬，在術前安排多學科會診，新生兒科、產(chǎn)科、小兒胸外科、影像科、醫(yī)務科及產(chǎn)前診斷專家全面評估胎兒術前、術后及產(chǎn)后等情況，告知手術必要性、風險、局限性、并發(fā)癥及預后，術前簽署知情同意書。

1.2.2 術前準備 術前完善各項實驗室檢查，如血常規(guī)、血型(ABO/RH)、傳染病一套、凝血功能、PCR-沙眼衣原體定量檢測、陰道分泌物檢測組合、細菌性陰道病唾液酸酶測定(bacterial vaginosis，BV)等。

1.2.3 手術操作過程 術前超聲儀(PHILIPS EPZQ5)定位檢查，明確進針路徑，通常選用胎兒腋下或肩胛下作為穿刺部位，避開其胸前區(qū)及乳頭部位。常規(guī)消毒鋪巾后，2%利多卡因腹壁局部麻醉，在超聲介導下，9F穿刺套管針經(jīng)過孕婦腹壁置入羊膜腔內(nèi)，通過套管分別用長、短實棒將double-pigtail分流管推入，使其遠端位于胎兒胸腔內(nèi)，近端位于羊膜腔內(nèi)。拔針前超聲下觀察分流管位置，積液及胎心率等情況。拔針后立即用無菌紗布按壓孕婦腹壁傷口3～5min，消毒傷口后貼上無菌敷貼。double-pigtail分流管保留至新生兒出生后拔除。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 胎兒胸腔積液，孕婦有緊張、焦慮，甚至睡眠障礙等特點，擔心胎兒預后，由于對手術缺乏相關知識以及術前談話中的所談及的風險，孕婦會擔心手術效果及術中誤傷到胎兒。有研究認為，術前焦慮、恐懼等不良情緒及伴隨的應激反應可能對手術效果及治療護理有一定影響[4]，因此術前緩解患者心理壓力，消除緊張情緒非常有必要。溫柔、親切的笑容，鼓勵的語言能夠充分調(diào)動患者的積極情緒；相反，粗暴、生硬的語言會讓患者受到不良刺激。因此我們通過規(guī)范的語言，高度的責任心和愛心進行有效的交流，耐心傾聽和解答患者及家屬的所有問題，詳細講解手術基本過程及術前注意事項，分享成功案例，適時給予安慰，緩解患者緊張、焦慮情緒，以良好的狀態(tài)配合手術。

2.1.2 環(huán)境及物品準備 做好手術室空氣及物表消毒，檢查超聲儀的連接，消毒好超聲探頭的穿刺架，準備好術中所用物品：無菌手術包、無菌手術衣、手套、注射器、double-pigtail分流管、9F穿刺套管、2%利多卡因、皮膚消毒劑、吸氧裝置等。皮膚消毒劑使用前用電子恒溫水浴鍋加熱，溫度設置38℃，減少對皮膚的冷刺激，提高患者舒適度。同時進行羊水減量時，則需準備羊水減量穿刺針(15G)、一次性使用吸引管、引流袋、負壓吸引裝置等。

2.1.3 術前患者準備 術前做好健康宣教，講解術前注意事項，并把印成文字的書面術前須知交給孕婦，比如術前排空膀胱，避免膀胱充盈影響穿刺；囑孕婦進食，因只使用局部麻醉，不必禁食等。并在手術休息室播放術前、術中及術后常規(guī)注意事項視頻，患者在等候手術及手術結束休息時可以觀看，方便患者理解和加深印象。術前監(jiān)測孕婦生命體征，若發(fā)熱，則延期手術，若血壓偏高，則口服降壓藥，血壓穩(wěn)定后再行穿刺，本組25例患者生命體征均正常。

2.2 術中配合與護理 協(xié)助孕婦上手術床，給予平臥位，當孕婦羊水過多或孕周大時可適當抬高床頭30°～40°，也可根據(jù)孕婦舒適度調(diào)整床頭高度。術中給予低流量吸氧，以預防仰臥位低血壓綜合征引起的缺氧。術中播放舒緩音樂，音量適中，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解緊張情緒。囑孕婦保持精神放松，盡量采用胸式呼吸，以減少腹部上下活動幅度，便于穿刺。配合醫(yī)生進行穿刺，傳遞術中所用物品及藥品，嚴格無菌操作，預防感染。術中密切觀察患者反應，有疼痛表情時及時給予安慰，鼓勵患者。觀察患者有無宮縮、頭暈、面色蒼白、出汗或胸悶等不良反應，如有上述情況則暫停手術，并作相應處理，本組25例中未出現(xiàn)以上特殊情況，手術過程均順利。若同時需要進行羊水減量時，則配合醫(yī)生進行羊水減量術，本組25例中11例病例給予了羊水減量術，過程順利。

2.3 術后護理

2.3.1 常規(guī)護理 主動關心患者，告知患者手術順利結束，減輕其心理壓力，消除緊張情緒，術后在手術休息室觀察半小時左右，無特殊情況可返回病房。術后遵醫(yī)囑給予保胎藥及抗生素口服3天，預防流產(chǎn)及感染。術后第1天及術后每周復查超聲了解宮內(nèi)胎兒胸腔積液、肺組織及分流管位置等情況。出院后定期產(chǎn)科檢查，定期超聲復查，了解胎兒胸腔積液、分流管位置及胎兒生長發(fā)育等情況。

2.3.2 注意事項宣教 術后告知注意患者休息，避免長時間站立，減輕宮頸承受的內(nèi)壓力；手術當晚不沐浴，避免弄濕傷口，24h后可去除覆蓋在傷口的敷料；術后1個月內(nèi)禁止盆浴，3個月禁止性生活；自我監(jiān)測胎動，若有胎動異常；陰道流血、流液；腹痛；發(fā)熱等情況則及時就診。

2.3.3 飲食指導 指導孕婦高蛋白、高維生素、低脂飲食，少食辛辣刺激飲食，預防便秘，以免排便時增加腹壓，減少流產(chǎn)風險。有文獻報道[5]，孕婦飲食調(diào)整對于原發(fā)性乳糜胸的緩解有利，建議多食用中短鏈脂肪酸或低脂飲食，因其有助于腸道淋巴液回流的減少，限制乳糜胸的進展。相反，長鏈脂肪酸易使淋巴回流加快，加重病情。

2.3.4 術后隨訪 告知患者及家屬，我們會定期電話隨訪，使患者及家屬積極配合隨訪工作，增加術后及產(chǎn)后隨訪成功率，更好地了解患者術后及產(chǎn)后情況。并在相應的時間進行術后及產(chǎn)后隨訪，與患者保持密切聯(lián)系，及時給予患者健康咨詢和指導，追蹤有無流產(chǎn)、早產(chǎn)及妊娠結局等情況。

3 結果

本組25例手術過程順利，均一次性置管成功，其中2例導管移位后分別于術后第6天及第19天重新置管，2例術后流產(chǎn)，1例因染色體異常家屬放棄治療后終止妊娠，1例因擔心遠期預后不良，家屬放棄治療后終止妊娠。出生21例，存活17例，死亡4例，死亡4中，1例產(chǎn)后確診Noonan綜合征新生兒期死亡，3例因肺發(fā)育不良，新生兒期治療無效死亡。本組25例患者中，術后胎兒胸腔積液均得到改善，其中1例非水腫胎兒早產(chǎn)，存活，24例水腫胎兒中，早產(chǎn)9例，存活16例，水腫胎兒存活率約66.7%。

4 結論

TAS常見并發(fā)癥有早產(chǎn)、胎膜早破、絨毛膜炎[6]、引流管堵塞、整條導管移位至胎兒胸腔、羊膜腔或母體腹腔，10%～20%的胎兒需要重復置管，偶見胎兒出血、瘢痕形成等[7-9]報道。本組未出現(xiàn)感染、絨毛膜炎及胎兒出血、瘢痕形成等并發(fā)癥。僅2例再次置管，重復置管率為8%，重復置管率低于文獻報道。

重度胸腔積液的胎兒，大多數(shù)因肺發(fā)育不良而導致不良的結局，以往臨床醫(yī)生建議終止妊娠，大量病例以選擇性引產(chǎn)為結局。隨著宮內(nèi)治療技術的發(fā)展，通過干預手段，使胎兒的胸腔積液得到改善，可改善胎兒的血流動力等，并促進胎兒肺組織發(fā)育。國外有文獻報道[10]，88例應用double-piptail分流管的TAS宮內(nèi)干預圍產(chǎn)結局，伴有水腫和不伴水腫的圍產(chǎn)兒存活率分別為52.5%和72.4%。Rustico[11]報道了53例接受TAS的胸腔積液病例研究，水腫組存活率58%，非水腫組存活率90%。Picone[12]報道了47例接受TAS的病例，均合并水腫，存活率66%，經(jīng)過宮內(nèi)干預可顯著提高水腫胎兒存活率[13]。

本組25例經(jīng)TAS治療，1例非水腫胎兒存活，24例水腫中16例存活，水腫胎兒存活率約66.7%，高于文獻報道，有效降低了死亡率，改善了胎兒預后。通過對25例胎兒胸腔-羊膜腔分流術的護理體會，認為做好術前護理，術中密切配合醫(yī)生及加強術后護理對于提高手術成功率有著重要作用，能改善胎兒預后。