賴玲，何禮平，袁蔓嬌，楊辰菲，李莉

川北醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，四川南充 637000

重癥監(jiān)護病房（ICU）獲得性衰弱（ICU-AW）是一種常見的神經(jīng)肌肉綜合征，主要臨床表現(xiàn)為對稱性肢體無力，因此也被稱為ICU獲得性肌無力［1］。患者入住ICU后，短時間內(nèi)即可發(fā)生ICU-AW［2-4］，最早可在機械通氣數(shù)小時后出現(xiàn)［2］，可對患者健康產(chǎn)生諸多負面影響，短期來看，ICU-AW可導(dǎo)致患者撤機困難，ICU滯留時間及住院總時間延長，并且可影響患者出院時生理指標(biāo)［5］和軀體功能結(jié)局［6］，增加住院費用、加重社會醫(yī)療負擔(dān)［7］。長期來看，ICU-AW可對患者出院后5年內(nèi)生活質(zhì)量產(chǎn)生持久不良影響［8-10］。早期康復(fù)已被證實為ICU-AW的有效干預(yù)手段［11-12］，多項研究均建議ICU-AW患者應(yīng)及時開展早期康復(fù)［13-14］。本文通過回顧文獻，總結(jié)ICU-AW定義、流行病學(xué)特征、評估診斷方法、早期康復(fù)介入時機以及干預(yù)方案的新進展，以期為臨床實踐提供參考。

1 ICU-AW的定義

ICU-AW的病理生理機制說法不一，主流理論學(xué)說之一為肌肉萎縮，認(rèn)為ICU-AW是肌肉萎縮的直接后果之一［15］。早在1892年，OSLER［16］就報告了膿毒癥患者的“肌肉迅速喪失”。多年來，國內(nèi)外學(xué)者對ICU-AW均有研究報道，但目前仍未得出統(tǒng)一定義。當(dāng)前相對權(quán)威的解釋來自美國胸科協(xié)會于2014年擬定的ICU-AW診斷指南，其定義為，ICUAW是在危重疾病期間發(fā)生發(fā)展的、不能用危重疾病以外的其他原因解釋的、以廣泛性的肢體乏力為表現(xiàn)的臨床綜合征［17］，該定義排除了因神經(jīng)系統(tǒng)疾病及肌源性導(dǎo)致的肌無力。STEVENS等［18］將ICU-AW闡述為危重癥多發(fā)性神經(jīng)病、危重癥肌病和危重癥肌肉神經(jīng)病三種分型的總稱。前者從臨床表現(xiàn)角度對ICU-AW進行定義，后者則在發(fā)病機制和病理生理層面界定ICU-AW的概念內(nèi)涵，總而言之，其核心內(nèi)容都涉及神經(jīng)肌肉的范疇。

2 機械通氣患者ICU-AW的流行病學(xué)特征

據(jù)文獻報道，ICU-AW發(fā)病率普遍偏高，且隨治療時間延長而上升，在機械通氣的ICU患者中更容易發(fā)生［2］。國外早期報道，ICU-AW的發(fā)病率為25%～100%［19-22］，在ICU中治療時間達24 h時，ICUAW的發(fā)生率約為11%；而當(dāng)治療時間延長至7～10 d時，有 24%～55% 的患者存在 ICU-AW［3，23］。國內(nèi)尚缺乏ICU-AW的大規(guī)模流行病學(xué)報道，僅有少量單中心小樣本的研究。李葉青等［24］研究表明，機械通氣≥24 h的患者并發(fā)ICU-AW的概率可達40.5%，邱昱等［5］采用前瞻性隊列研究方法發(fā)現(xiàn)，機械通氣患者ICU-AW早期發(fā)病率為37%，而晚期發(fā)病率高達50%。綜上所述，機械通氣的ICU患者ICU-AW發(fā)生時間早、發(fā)生率較高，及早的篩查鑒別出這類人群，并及早干預(yù)顯得尤為重要。

3 機械通氣患者ICU-AW的診斷

隨著對ICU-AW研究深入，其評估方法不斷更新，但并未出現(xiàn)確診ICU-AW的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前評估方法包括［25］：肌力測定、肌電圖、肌肉活檢、肌肉超聲，也有文獻報道CT可用于膿毒血癥患者的ICUAW評估篩查［26］。目前應(yīng)用較廣泛的是美國醫(yī)學(xué)研究委員會肌力評定量表（MRC）［27］，該方法對清醒患者進行12組肌肉群活動能力評分，測評五組動作：雙側(cè)的肩外展、肘屈曲、腕伸展、髖屈曲、膝伸展、踝背屈，每個肌群評分范圍為0～5分，總評分范圍為0～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，小于48分則可診斷ICU-AW。此方法要求患者意識清晰，能配合評估，故不適用于意識障礙的患者。此外，肌肉超聲、生物學(xué)指標(biāo)及數(shù)字技術(shù)在診斷ICU-AW的研究方面有了新進展。

3.1 肌肉超聲 近年來床旁肌肉超聲應(yīng)用增多，不同部位的肌肉厚度及橫截面積對ICU-AW的診斷價值不斷明確。一項單中心、前瞻性觀察性研究納入了41例機械通氣患者，觀察ICU-AW組與非ICUAW組在MRC評分和肢體骨骼肌厚度指標(biāo)間的差異，ROC曲線分析表明，橈側(cè)腕屈肌厚度、股四頭肌厚度及脛前屈肌厚度對ICU-AW具有診斷價值，但肱二頭肌厚度對ICU-AW無診斷價值［28］。李若祎等［29］對45例ICU患者多次測評股四頭肌橫截面積及厚度，研究結(jié)果表明，患者的股直肌厚度和橫截面積、股中間肌厚度隨ICU住院時間的增長而減少，且以上指標(biāo)與MRC評分呈正相關(guān)，而其減少幅度均與MRC評分呈負相關(guān)。該研究還報道，入ICU第5天，股直肌厚度預(yù)測ICU-AW的靈敏度可達77.8%。肌肉超聲是一種量化骨骼肌質(zhì)量的診斷方式，操作便捷，經(jīng)濟且無創(chuàng)，即使是意識障礙患者也適用。但仍需進一步探索因住院時長和監(jiān)測部位的不同對結(jié)果的一致性和靈敏度的影響，以便明確最佳的監(jiān)測時機和肌肉部位，及時診斷出ICU-AW患者并予以有效干預(yù)。但此種方法仍有一定的缺陷，例如易受操作者主觀影響，此外，重癥患者自身皮膚情況諸如水腫、感染等也會影響超聲檢查結(jié)果［30］。

3.2 生物學(xué)指標(biāo) XIE等［31］發(fā)現(xiàn)，在機械通氣的ICU患者中，第7天的血漿生長分化因子-15（GDF-15）水平對ICU-AW具有較高的診斷率，該研究進一步指出，第7天的血漿GDF-15水平還可以預(yù)測ICU機械通氣患者的90 d生存狀態(tài)。血漿GDF-15作為生物學(xué)指標(biāo)的一種，不僅對ICU-AW具有一定的診斷意義，且對患者預(yù)后具有預(yù)測價值，但該方法尚處于初步探索階段，臨床應(yīng)用較少，其靈感度和特異度仍需后續(xù)大量高質(zhì)量研究以明確。另外，是否還存在其他生物學(xué)指標(biāo)對ICU-AW有診斷意義，需要不斷深入探索，以期獲得靈敏度更高的生物學(xué)標(biāo)記物。

3.3 數(shù)字技術(shù) 股四頭肌最大等距自主收縮（QMVC）是檢測股四頭肌肌肉力量的精確可靠的方法，但其作為一種具有標(biāo)準(zhǔn)程序的數(shù)字技術(shù)在ICU患者中應(yīng)用尚少，WANG等［32］首次按照標(biāo)準(zhǔn)程序，將量身定制的計算機設(shè)備用于測量床旁危重患者的QMVC，該研究納入22位危重患者（第1組）和22位年齡和性別與之相匹配的健康受試者（第2組），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第1組QMVC顯著下降，且兩組受試者在檢查過程中均未發(fā)生不良反應(yīng)，表現(xiàn)出良好的QMVC耐受性，表明QMVC不僅可以檢測出危重患者的股四頭肌肌肉力量的下降，而且安全性高。綜上所述，QMVC作為一種量化股四頭肌肌肉力量的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，可用于危重患者，將來該技術(shù)可能會成為ICU-AW的又一潛在檢查手段。

4 機械通氣患者ICU-AW的早期康復(fù)介入時機

機械通氣的ICU患者早期康復(fù)從各種形式的肌肉鍛煉和關(guān)節(jié)活動開始。由于采取具體康復(fù)方式不一，國內(nèi)外研究的干預(yù)介入時間各不相同。國外部分學(xué)者報道，干預(yù)起始時間為患者轉(zhuǎn)入ICU 72 h后［33］和機械通氣1周內(nèi)［34］，而巴西最近的一項單中心隨機對照試驗將康復(fù)介入時間提前至患者入住ICU 72 h內(nèi)［35］。國內(nèi)學(xué)者王彩虹等［36］在患者機械通氣24 h內(nèi)即開展早期康復(fù)訓(xùn)練活動，而楊寶義等［37］則認(rèn)為早期康復(fù)活動介入時機為患者血流動力學(xué)穩(wěn)定時。綜上所述，雖然早期活動介入的時機尚未達成一致，標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，但都需在保證患者安全的前提下，盡可能早的介入康復(fù)，使危重癥患者在此過程中最大獲益。

5 機械通氣患者ICU-AW的早期康復(fù)干預(yù)方式

ICU-AW的早期康復(fù)方式方法較多樣，但尚未形成系統(tǒng)、成熟的干預(yù)流程，具體干預(yù)方案可分為肢體活動鍛煉、神經(jīng)電刺激、多學(xué)科協(xié)作以及中醫(yī)治療。

5.1 肢體活動鍛煉 該方案以患者安全為前提，循序漸進為原則，個體化實施為特點，目前臨床應(yīng)用較為普遍。根據(jù)活動形式，可將其分為被動運動和主動運動，前者適用于意識障礙患者，由康復(fù)治療師為患者定時進行四肢關(guān)節(jié)活動；后者則以患者發(fā)起鍛煉為主，輔以醫(yī)護人員的協(xié)助，或聯(lián)合器械輔助鍛煉。根據(jù)活動性質(zhì)可分為平衡訓(xùn)練及抗阻運動等，按照患者的耐受程度，循序漸進開展。四級早期活動是最具代表性的一種，該方法根據(jù)患者意識狀態(tài)和肌力水平，將其運動分為1～4級，分別實施床上被動訓(xùn)練、床上被動訓(xùn)練結(jié)合主動抗阻運動、床沿坐立活動、床旁椅坐立與室內(nèi)行走［38］。此方法充分體現(xiàn)循序漸進原則，活動形式由被動到主動到獨立，內(nèi)容由簡單到復(fù)雜，活動時間逐漸延長，強度逐漸增加，形成床依賴—椅子依賴—獨立行走的分層進階模式。HODGSON等［39］在四級活動方案的基礎(chǔ)上提出了目標(biāo)導(dǎo)向的五級早期活動方案，將“患者行走”單獨設(shè)定為第五級，依據(jù)ICU活動量表（IMS）來評估患者的功能狀態(tài)，確定患者的活動等級，制定相匹配的活動目標(biāo)，并以此為導(dǎo)向，為患者進行康復(fù)鍛煉。胡燕［40］基于早期目標(biāo)導(dǎo)向活動理論，構(gòu)建了以五級活動為核心的早期目標(biāo)導(dǎo)向活動模式（EGDM），第一級：IMS=0，患者無自主運動；第二級：IMS=1～2，患者能進行床上運動；第三級：IMS=3，患者能坐在床邊；第四級：IMS=4～6，患者成功脫機能進行離床訓(xùn)練；第五級：IMS=7～10，患者能離床行走。全程強調(diào)對患者動態(tài)評估及分層管理，只有上一層級訓(xùn)練完成后方可進入下一層級。研究結(jié)果表明，EGDM在改善ICU機械通氣患者肌力和自理能力，預(yù)防和減少ICU-AW發(fā)生方面具有積極意義，且干預(yù)過程中患者生命體征、末梢氧飽和度波動均在正常范圍內(nèi)，表明此種康復(fù)方案安全有效、經(jīng)濟可行。但該研究僅納入機械通氣的ICU患者，其后可考慮將其推廣到非機械通氣的ICU患者。

5.2 電刺激療法 該療法的原理是通過低頻率、低強度的脈沖電流刺激肌肉神經(jīng)纖維，促使肌肉收縮和舒張，維持肌蛋白合成，延緩其分解，從而維持四肢肌力。包括神經(jīng)肌肉電刺激、肌肉電刺激、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、功能性電刺激。國內(nèi)外研究均表明，以上四種電刺激在改善ICU患者四肢肌力、縮短機械通氣時間和住院時間、提高其生活能力諸多方面有積極作用，且患者耐受性好、安全性高、無不良反應(yīng)發(fā)生［41-44］。但該療法對ICU-AW發(fā)生率的效果尚有爭議。日本最近一項兩中心隨機對照試驗（含有納入42例機械通氣>48 h且在ICU中停留5 d以上的患者），研究結(jié)果表明，肌肉電刺激對ICU-AW發(fā)生率并無顯著差異［42］。而我國學(xué)者諶紹林等［43］認(rèn)為經(jīng)皮電神經(jīng)刺激可明顯降低COPD患者出ICU時ICUAW發(fā)生率。分析其原因，可能由于排除納入標(biāo)準(zhǔn)不同，個體疾病狀態(tài)及治療手段存在國情差異。綜上所述，各種電刺激作為一種無創(chuàng)操作，安全性可靠，易于患者接受，但在不同研究中效果不一，且目前尚缺乏將各種電刺激干預(yù)效果作系統(tǒng)評價和薈萃分析，還需更高質(zhì)量研究進一步驗證，以得出最佳電刺激方式。

5.3 多學(xué)科協(xié)作 ICU-AW危險因素復(fù)雜，高血糖、膿毒血癥、MODS和糖皮質(zhì)激素等因素均與之相關(guān)［25］，涉及多系統(tǒng)生理變化，需要各專業(yè)通力合作，因此多學(xué)科團隊協(xié)作逐漸成為一種趨向模式。多學(xué)科團隊多由ICU醫(yī)生及護士、康復(fù)治療師、呼吸治療師組成［45］，部分研究將營養(yǎng)師、心理治療師、藥劑師也納入團隊［46］，各專業(yè)通力協(xié)作，可融合不同學(xué)科優(yōu)勢資源，達到1+1>2的效果。張卉［45］將早期四級活動與神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合引入ICU機械通氣患者ICU-AW管理中，通過由ICU護士、醫(yī)生、康復(fù)治療師和呼吸治療師組成的聯(lián)合干預(yù)小組的協(xié)調(diào)配合，有效改善患者的肌力、握力等生理指標(biāo)和其他結(jié)局指標(biāo)。ZHOU等［47］報道了基于奧瑞姆自護理論的早期活動聯(lián)合早期營養(yǎng)的康復(fù)方案，研究表明，該方案可降低ICU-AW發(fā)生率，同時有助于激勵患者發(fā)揮主觀能動性，參與自身康復(fù)。

5.4 中醫(yī)治療 ICU-AW在中醫(yī)學(xué)中屬于“萎癥”范疇，其病位多在筋脈肌肉，病機則多從肺熱葉焦、脾胃虧虛、肝腎不足等方面考慮［48］，其中脾與ICUAW最為相關(guān)，治療以辨證健脾為主［49］。近年來針灸和溫補藥湯聯(lián)合治療ICU-AW在臨床得到應(yīng)用。溫和灸聯(lián)合補中益氣湯［50］、針刺法聯(lián)合補陽還五湯［51］均可改善ICU-AW患者運動功能和生活能力，同時使機體免疫功能獲益。在ICU-AW病因及發(fā)病機制尚未完全明朗的情況下，中醫(yī)或中西醫(yī)聯(lián)合可能為該領(lǐng)域研究提供一種新思路［52］。

6 總結(jié)與展望

ICU-AW的發(fā)生現(xiàn)狀不容樂觀，嚴(yán)重影響機械通氣的危重癥患者多方面功能恢復(fù)及臨床結(jié)局［5-10］。ICU-AW評估診斷手段及干預(yù)研究仍處于探索階段，生物學(xué)指標(biāo)中是否還存在其他指標(biāo)對ICU-AW有診斷價值需要進一步深入探究，數(shù)字技術(shù)或許是又一診斷ICU-AW的方式。肢體功能鍛煉、電刺激、多學(xué)科協(xié)作是目前主要干預(yù)方案，中醫(yī)學(xué)的介入可帶來一些新的思考。國內(nèi)已有老年患者衰弱評估與干預(yù)中國專家共識［53］，但尚未出現(xiàn)針對ICU-AW的中國指南或?qū)＜夜沧R，期待國內(nèi)相關(guān)指南或共識的出現(xiàn)以指導(dǎo)臨床實踐。醫(yī)護合作集束化策略［54］和由臨床護理專家組成的?？谱o士團隊［55］在預(yù)防ICU機械通氣患者ICU-AW得到初步應(yīng)用，并在縮短患者機械通氣時間和ICU住院時間等方面顯現(xiàn)積極作用，未來可進行深入、大樣本、多中心研究，為臨床實踐提供新方向。總而言之，ICU-AW的管理任重而道遠，未來仍需大量多中心、大樣本的高質(zhì)量研究發(fā)現(xiàn)更靈敏的診斷方式，優(yōu)化干預(yù)流程，制定更有效的干預(yù)方案。