蔡小燕，閆鳳俠

暨南大學護理學院，廣東廣州 510630

腦卒中是全球范圍內(nèi)導致75歲以上老年人殘疾的第二大原因［1］。我國每年新發(fā)腦卒中患者約250萬例［2］，預計到2030年將高達3 170萬例［3］。腦卒中后譫妄（PSD）是腦卒中患者的常見并發(fā)癥之一，特征為急性意識障礙，常伴有不同程度的認知功能障礙、情感障礙、注意力缺損和睡眠周期紊亂［4］。PSD會延長患者的住院時間，增加患者的病死率，并可能導致更差的功能結(jié)果［5］。國內(nèi)外研究顯示PSD的相關(guān)因素眾多，包括人口學特征、腦卒中特征、醫(yī)療因素、代謝紊亂和合并癥等，可為PSD高?；颊叩脑缙谧R別提供借鑒。此外，國外學者已建立了以logistic回歸分析為基礎和以評分表為篩查工具的PSD風險預測模型，而國內(nèi)尚未見報道。本文就PSD的危險因素及風險預測模型展開綜述。

1 PSD概述

PSD主要表現(xiàn)為急性認知功能障礙，可伴隨睡眠周期紊亂。國內(nèi)研究表明，13.5%～29.76%的腦卒中患者會發(fā)生譫妄［6-8］，國外Meta分析顯示PSD發(fā)生率約為25%［9］。PSD的癥狀表現(xiàn)具有波動性，易導致漏診，因而文獻報道的PSD發(fā)生率可能偏低［10］。此外，PSD多發(fā)生在腦卒中早期。KOTFIS等［5］發(fā)現(xiàn)15.9%的急性缺血性卒中患者在卒中早期（前24 h）發(fā)生譫妄，而NYDAHL等［11］發(fā)現(xiàn)PSD主要發(fā)生在患者住院的第1天和第2天。PSD不僅會影響腦卒中患者的整體認知功能、延長住院時間，還會增加出院后依賴程度、再入院率和病死率［5，12-13］。

2 PSD的危險因素

2.1 人口學特征 多數(shù)研究表明，年齡與譫妄密切相關(guān)，高齡是 PSD的重要危險因素［7，11，14-15］。這可能與年齡老化引起膽堿能儲備減少及腦卒中發(fā)生后神經(jīng)遞質(zhì)失衡有關(guān)，其中膽堿能參與記憶、注意力和執(zhí)行過程；同時，老年人容易發(fā)生神經(jīng)退行性變，可能導致認知功能下降，因而高齡患者更容易發(fā)生譫妄和認知功能受損。研究表明，受教育程度低的腦卒中患者發(fā)生譫妄風險明顯升高［15-16］。這提示早年接受文化知識教育可能刺激認知功能相關(guān)的大腦區(qū)域，對認知功能產(chǎn)生一定的積極作用。但關(guān)于低教育水平是PSD危險因素的相關(guān)支持性文獻較少，仍需進一步驗證。一項研究的單因素分析結(jié)果表明，譫妄與年齡、男性、飲酒顯著相關(guān)，但logistic回歸分析顯示無統(tǒng)計學差異［13］。NAKAMIZO 等［17］則發(fā)現(xiàn)飲酒與譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，并將其納入PSD預測模型中。此外，吸煙是PSD的獨立危險因素，但突然戒煙可能會導致缺血性腦卒中患者發(fā)生譫妄［18］。吸煙具有高度成癮性，而腦卒中患者在住院期間被禁止吸煙，突然禁止吸煙帶來的尼古丁戒斷綜合征可能促使患者發(fā)生躁動并誘發(fā)PSD。

2.2 腦卒中特征 腦卒中的特征，如腦卒中類型、卒中部位等與PSD存在一定相關(guān)性。腦卒中類型主要包括缺血性腦卒中、出血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作，而譫妄和出血性腦卒中顯著相關(guān)［11］。大量腦出血、大面積梗死分別為腦出血患者和急性腦梗死患者發(fā)生譫妄的高危因素［7］，并且右側(cè)半球卒中、前循環(huán)大血管梗死會增加譫妄的風險［19］。一項Me‐ta分析顯示，出血性腦卒中是卒中后譫妄的獨立預測因子，但前循環(huán)梗死是PSD危險因素的證據(jù)尚不充分［20］。大量腦出血和大面積梗死往往給腦組織帶來嚴重的損害，導致神經(jīng)元損傷和死亡，影響到大腦功能，可能涉及包括與記憶、執(zhí)行功能和語言有關(guān)的多個認知領域功能，從而引發(fā)譫妄。

較多研究也表明，腦卒中嚴重程度與譫妄的發(fā)生具有相關(guān)性。有研究顯示，改良Rankin量表（mRS）評分在3～5分之間的嚴重卒中是PSD的危險因素［16，18］。按照國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NI‐HSS）評分劃分腦卒中嚴重程度，入院時NIHSS評分為PSD的獨立預測因素［8，21］。但也有研究表明，雖然譫妄組患者的NIHSS中位數(shù)得分較非譫妄組患者高，但兩組的差異無統(tǒng)計學意義［13］，說明卒中嚴重程度與譫妄可能不相關(guān)或相關(guān)性較小，這仍需大樣本研究進行證實。這些研究結(jié)果的差異可能與評估工具及其劃分標準不一致，以及評估時機不同等因素有關(guān)。

2.3 代謝紊亂 腦卒中往往突然發(fā)病，導致機體功能障礙和代謝紊亂。腦卒中誘導的免疫抑制與過度激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦—垂體—腎上腺軸釋放兒茶酚胺和類固醇以及損傷相關(guān)分子模式釋放存在關(guān)聯(lián)［22］。PSD患者具有較高水平的半乳糖凝集素-3結(jié)合蛋白，提示促炎單核細胞和巨噬細胞可能參與譫妄的病理生理過程［23］。腦卒中患者的局灶性缺血會充分調(diào)動炎癥級聯(lián)反應和免疫調(diào)節(jié)過程，對人體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生巨大影響，提示腦卒中相關(guān)的免疫學機制可能是PSD發(fā)生的重要原因。另外，中性粒細胞與淋巴細胞比率在譫妄患者中較高，可作為預測急性期腦卒中患者發(fā)生譫妄的潛在指標［5，15，24-25］。一項研究發(fā)現(xiàn)通過降低血清炎癥因子S-100β和基質(zhì)金屬蛋白酶-9水平，可以有效地降低老年無癥狀腔隙性腦梗死患者的PSD發(fā)生率［26］。研究表明，白細胞計數(shù)升高、入院時中性粒細胞和淋巴細胞計數(shù)升高、總膽固醇水平升高、低密度脂蛋白水平升高、纖維蛋白原水平升高、白蛋白水平降低、入院時超敏C反應蛋白水平升高、入院時鉀水平升高與PSD易感性顯著相關(guān)［13，15］。與使用量表評估腦卒中嚴重程度相比，這些生化指標具有客觀性，可以作為PSD的潛在預測因素。

2.4 合并癥 PSD與多種合并疾病或癥狀存在相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，譫妄患者的腦萎縮范圍比無譫妄患者更大，但腦白質(zhì)變化情況與譫妄的發(fā)生沒有顯著相關(guān)性［27］。這提示腦萎縮可能伴隨著腦部功能的退化，如認知功能減退。既往譫妄［17］、既往阿爾茨海默癥［13］、卒中前認知能力下降［28-29］均提示大腦認知域受損，既往發(fā)生或現(xiàn)存認知損害的患者再次發(fā)生認知障礙的概率較高，更易發(fā)生譫妄。此外，感染（如尿路感染、肺部感染）和發(fā)熱均與炎癥反應相關(guān)，如前所述，可能參與PSD的發(fā)生。熊小平等［7］發(fā)現(xiàn)肺部感染、發(fā)熱為腦出血患者發(fā)生譫妄的高危因素，發(fā)熱為急性腦梗死患者發(fā)生譫妄的危險因素。在精神癥狀方面，一項單因素分析結(jié)果顯示，卒中前期抑郁、冷漠、妄想、幻覺和去抑制的得分較高，與譫妄風險增加存在一定關(guān)系，但僅較高的冷漠評分在調(diào)整潛在混雜因素后顯示出與譫妄的發(fā)生相關(guān)［29］。冷漠和譫妄的患者可能是通過神經(jīng)元網(wǎng)絡的結(jié)構(gòu)破壞而關(guān)聯(lián)起來的。有研究指出，額葉、胼胝體、丘腦和邊緣結(jié)構(gòu)對調(diào)節(jié)情緒和維持意識和注意力起到重要作用［30］，這些結(jié)構(gòu)的異常可能導致冷漠和譫妄。綜上，腦卒中患者的合并疾病或癥狀應引起醫(yī)護人員的重視，需要及時觀察和評估，以便制定針對性措施預防或延緩PSD的發(fā)生。

2.5 醫(yī)療因素 醫(yī)療因素包含諸多方面，例如護理方式、使用藥物等。在護理方式方面，不舒適的護理包括身體約束、禁止自我轉(zhuǎn)移、禁止經(jīng)口進食、留置導管和頻繁夜間護理，與急性PSD顯著相關(guān)［31］。這些護理措施不僅會增加患者身體上的不適感，還可能會帶來心理上的不適應；其中，頻繁的夜間護理可能導致睡眠剝奪，而睡眠剝奪是譫妄常見的誘發(fā)因素［32］。在用藥方面，使用抗膽堿藥可能導致神經(jīng)科患者發(fā)生譫妄［14］，但在腦卒中患者中未發(fā)現(xiàn)有顯著相關(guān)性［33］，這仍需更多研究進一步證實抗膽堿藥是否引發(fā)譫妄。有個案報道，鈣拮抗劑氨氯地平引發(fā)老年缺血性腦卒中患者發(fā)生譫妄，這可能與藥物成分在人體內(nèi)高度電離有關(guān)［34］。以上提示醫(yī)護人員在臨床實踐應關(guān)注腦卒中患者的舒適度，并謹慎用藥，以降低PSD的發(fā)生率。

準確識別腦卒中患者存在的譫妄危險因素，有助于醫(yī)護人員判斷患者發(fā)生譫妄的概率。雖然國內(nèi)外研究已經(jīng)確定一些PSD的危險因素，但部分危險因素仍存在爭議。因此，今后仍需開展研究進一步探索和明確PSD的危險因素。

3 PSD的風險預測模型

目前國內(nèi)關(guān)于PSD的研究主要集中在分析譫妄的危險因素方面，尚未有關(guān)于構(gòu)建PSD風險預測模型的研究。國外已有學者針對腦卒中患者建立譫妄風險預測模型，主要包括以logistic回歸分析為基礎和以評分表為篩查工具的風險預測模型。

3.1 以logistic回歸分析為基礎的PSD風險預測模型 2012年，捷克學者KOSTALOVA等［33］采用多變量logistic回歸分析開發(fā)了一個由年齡、腦出血、病灶體積、γ-甘氨酰轉(zhuǎn)移酶、血清膽紅素或最大連續(xù)器官衰竭評估評分等獨立危險因素組成的PSD預測模型，其靈敏度和特異度分別為69.0%、80.7%。2014年，荷蘭學者OLDENBEUVING 等［35］利用 logistic回歸模型中的β系數(shù)對譫妄風險因素值進行評分，建立了3個譫妄風險預測模型：第1個模型納入年齡、卒中嚴重程度、卒中亞型、感染、卒中部位和病前認知能力下降，靈敏度為78%，特異度為77%；第2個模型包括年齡、卒中嚴重程度、卒中亞型和感染，靈敏度為76%，特異度為81%；第3個模型僅納入年齡和卒中嚴重程度，靈敏度為73%，特異度為75%。經(jīng)過驗證發(fā)現(xiàn)第2個模型更適合臨床實踐。2020年，美國學者HAIGHT等［36］通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，年齡大于64歲、腦室內(nèi)出血、插管、認知功能障礙、急性腎損傷、失語癥或忽視與PSD顯著相關(guān)，并納入多變量邏輯回歸分析中構(gòu)建PSD風險預測模型。2021年，比利時學者GULDOLF等［24］采用多元邏輯回歸分析后發(fā)現(xiàn)，中性粒細胞與淋巴細胞比率、年齡、NI‐HSS、發(fā)病前mRS和認知功能障礙是PSD的預測因素，建立的PSD風險預測模型ROC曲線下面積為0.84。

上述的幾個國外PSD風險預測模型均具有較好的預測性能。但是，這些模型需要花費一定的時間計算PSD發(fā)生概率，不夠簡便直觀，給臨床醫(yī)護人員帶來不便。

3.2 以評分表為篩查工具的PSD風險預測模型 該類預測模型具有使用簡便的優(yōu)點。2020年，日本學者NAKAMIZO等［17］利用套索回歸模型構(gòu)建了一個由既往譫妄、飲酒、NIHSS≥5分、癡呆和聽覺/視覺障礙組成的PSD風險評分表（PANDA），內(nèi)部驗證結(jié)果顯示，PANDA的靈敏度和特異度分別為0.78、0.74，可有效地預測PSD的發(fā)生。該評分表使用方法較為簡單，只需評估者在評分表上給既定條目進行評分后累加得分即可獲得對應的PSD發(fā)生概率。這種對要因進行計分的譫妄評分表簡單有效、使用方便，適合醫(yī)護人員在較短的時間內(nèi)篩查腦卒中患者是否發(fā)生譫妄。

綜上可見，腦卒中患者逐年增加，發(fā)生PSD的患者人數(shù)也隨之增加。PSD的危險因素部分已經(jīng)較為明確，部分存在爭議，仍需要更多研究深入探索和明確。雖然國外建立了幾個PSD風險預測模型，但是這些模型可能會受到種族和文化的影響，尚未在我國腦卒中人群中得到應用。因此，以我國腦卒中患者為研究對象，探索和明確PSD的危險因素并構(gòu)建PSD風險預測模型，應是未來研究的重點。