臧強(qiáng) 張琰 李宏超 滿斯亮 宋慧

結(jié)核病是在全球范圍內(nèi)廣泛流行的一種傳染性疾病，嚴(yán)重危害著人類健康[1]。結(jié)核感染可累及多個(gè)器官系統(tǒng)[2]，除了原發(fā)關(guān)節(jié)部位的感染，還可表現(xiàn)為非原發(fā)部位的關(guān)節(jié)炎癥狀，稱為結(jié)核風(fēng)濕癥(Poncet綜合征)[3]。在風(fēng)濕性疾病中存在關(guān)節(jié)腫痛表現(xiàn)的患者，需要考慮結(jié)核感染的可能。我們對(duì)我科診治的以骨關(guān)節(jié)腫痛表現(xiàn)為主要癥狀的14例成人結(jié)核感染的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及影像學(xué)特點(diǎn)等臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)道結(jié)果如下。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2010年3月～2018年7月于我科住院的以骨關(guān)節(jié)腫痛為主要臨床表現(xiàn)患者14例，最終均診斷為結(jié)核感染所致的感染性關(guān)節(jié)炎或Poncet綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病所致的關(guān)節(jié)炎及晶體性關(guān)節(jié)炎。本研究已通過我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2.方法：對(duì)納入的14例患者的一般資料(性別、年齡、病程、診斷)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查[白細(xì)胞計(jì)數(shù)、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)(T.SPOT-TB)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、抗核抗體、類風(fēng)濕因子、抗瓜氨酸蛋白抗體]及影像學(xué)檢查(CT、MRI)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示。

結(jié) 果

1.一般資料：14例患者中男9例，女5例，年齡18～72歲，中位年齡26.00(22.75,41.00)歲，中位病程4.5(1.0,15.0)個(gè)月。14例患者中11例(78.6%)診斷為結(jié)核性關(guān)節(jié)炎，3例(21.4%)患者診斷為Poncet綜合征。

2.臨床表現(xiàn)：14例患者均表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹疼痛。11例結(jié)核性關(guān)節(jié)炎患者以外周單關(guān)節(jié)炎為主，其中4例(36.3%)患者為坐骨結(jié)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核(多表現(xiàn)為臀區(qū)痛)，1例(9.1%)患者為髖關(guān)節(jié)結(jié)核，2例(18.2%)患者為膝關(guān)節(jié)結(jié)核，1例(9.1%)患者為踝關(guān)節(jié)結(jié)核，1例(9.1%)患者為腕關(guān)節(jié)結(jié)核，1例(9.1%)患者為坐骨結(jié)節(jié)結(jié)核合并胸椎結(jié)核，1例(9.1%)患者為髖關(guān)節(jié)結(jié)核合并腰椎結(jié)核；1例(9.1%)患者既往診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。3例Poncet綜合征患者均為外周中大關(guān)節(jié)受累，且3例均為寡關(guān)節(jié)炎，其中1例(33.3%)患者既往診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。14例患者中6例(42.9%)合并發(fā)熱癥狀，6例(42.9%)患者伴體重減輕，2例(14.2%)患者合并咳嗽、咳痰。14例患者中11例(78.6%)存在肺結(jié)核，1例(7.1%)患者存在淋巴結(jié)結(jié)核。

3.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果：14例患者中2例(14.3%)血常規(guī)結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，11例(78.6%)患者T.SPOT-TB結(jié)果陽性，13例(92.9%)患者ESR水平升高；所有患者CRP水平均升高。14例患者中2例(14.3%)既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史，5例(41.7%)患者抗核抗體陽性，2例(16.7%)患者類風(fēng)濕因子陽性，2例(16.7%)患者抗瓜氨酸蛋白抗體陽性。11例結(jié)核性關(guān)節(jié)炎患者中有8例(72.7%)CT檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在骨破壞，3例(27.3%)患者可見異常密度影。3例Poncet綜合征患者M(jìn)RI檢查均表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液、滑膜炎及骨髓水腫。所有患者M(jìn)RI檢查結(jié)果均未見明確骨破壞征象。

討 論

結(jié)核病是一種全球范圍性傳染病，其中骨關(guān)節(jié)結(jié)核感染約占結(jié)核病感染總數(shù)的2.2%～4.7%[4-5]。本研究中患者骨關(guān)節(jié)結(jié)核以坐骨及骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核為主，外周關(guān)節(jié)炎均表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)炎，考慮患者多以臀區(qū)痛等脊柱關(guān)節(jié)炎癥狀就診，故而以上訴關(guān)節(jié)受累為主，而在既往文獻(xiàn)報(bào)道中脊柱結(jié)核最為常見，尤以胸椎、腰椎等脊柱骨關(guān)節(jié)結(jié)核最常見，其次為髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)等部位的關(guān)節(jié)感染，可能與其血流相對(duì)豐富有關(guān)，外周小關(guān)節(jié)感染相對(duì)少見[4,6-7]。Poncet綜合征是由關(guān)節(jié)外結(jié)核感染所致的關(guān)節(jié)病變，可累及全身關(guān)節(jié)，可能與感染后體內(nèi)細(xì)胞因子分泌增多相關(guān)，目前Poncet綜合征尚無準(zhǔn)確的公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究中3例Poncet綜合征患者以寡關(guān)節(jié)炎為主，與Sharma等[8]研究結(jié)果相符。

本研究中11例結(jié)核性關(guān)節(jié)炎患者并無明顯咳嗽、咳痰癥狀，在Faroug等[7]報(bào)道的結(jié)核性關(guān)節(jié)炎中，亦無明顯關(guān)節(jié)外及全身癥狀。本研究中的3例Poncet綜合征患者多同時(shí)合并局部原發(fā)灶癥狀，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符[8-9]。結(jié)核性關(guān)節(jié)炎及Poncet綜合征均可出現(xiàn)中軸及外周關(guān)節(jié)炎，多為寡關(guān)節(jié)炎，少見多關(guān)節(jié)炎，需同時(shí)與化膿性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病、脊柱關(guān)節(jié)炎等相鑒別[3-4,6]。本文報(bào)道的患者多合并肺結(jié)核，1例合并淋巴結(jié)結(jié)核，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的骨關(guān)節(jié)結(jié)核中有39.1%的患者既往存在陳舊性肺結(jié)核或存在活動(dòng)性肺結(jié)核[10]，可能與結(jié)核分枝桿菌通過血液進(jìn)行播散至骨關(guān)節(jié)所致有關(guān)。

本文報(bào)道的患者多有ESR、CRP水平升高及T.SPOT-TB結(jié)果陽性。國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)核感染的患者多伴有炎性指標(biāo)的升高及T.SPOT-TB結(jié)果陽性[7,10]。除T.SPOT-TB、病原菌培養(yǎng)外，目前亦可通過分子學(xué)檢查如結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)(Xpert MTB/RI)明確診斷。有Meta分析結(jié)果表明，Xpert MTB/RI與分泌物培養(yǎng)相比，敏感度(96%)與特異度(85%)均較高，對(duì)結(jié)核具有良好的診斷準(zhǔn)確性[11]。本文除去2例存在自身免疫疾病患者，有5例抗核抗體陽性，2例類風(fēng)濕因子陽性，2例抗瓜氨酸蛋白抗體陽性。有研究報(bào)道結(jié)核患者可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子、抗瓜氨酸蛋白抗體和抗核抗體陽性[12-13]，可能與結(jié)核感染本身會(huì)激發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng)有關(guān)。同時(shí)有些患者可能自身存在免疫異常狀態(tài)，但不足以引發(fā)器官系統(tǒng)明顯病變，而異常的免疫狀態(tài)會(huì)使患者更易出現(xiàn)感染情況。

對(duì)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎及Poncet綜合征影像學(xué)檢查非常重要。本文報(bào)道的結(jié)核性關(guān)節(jié)炎多存在骨破壞，而Poncet綜合征則以出現(xiàn)積液、滑膜炎為主，亦有報(bào)道Poncet綜合征多表現(xiàn)為非侵蝕性關(guān)節(jié)炎[8,14]。CT在顯示慢性結(jié)核性膿腫鈣化方面具有優(yōu)勢(shì)，能更早、更細(xì)致觀察到骨破壞，同時(shí)可協(xié)助引導(dǎo)進(jìn)行局部穿刺活檢，而MRI對(duì)評(píng)估軟組織異常有優(yōu)勢(shì)，由于其可早期發(fā)現(xiàn)炎癥，從而先于骨破壞前發(fā)現(xiàn)骨髓水腫，并可觀察到軟組織情況，可用于判斷抗結(jié)核藥物療效[7]。國(guó)外亦有研究通過正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)觀察結(jié)核所致椎旁膿腫變化，用以評(píng)估結(jié)核治療緩解情況[15]，但PET-CT檢查較為復(fù)雜、放射性強(qiáng)且費(fèi)用昂貴。

結(jié)核嚴(yán)重威脅著人類健康，尤其是骨關(guān)節(jié)結(jié)核，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)殘毀，給患者及社會(huì)帶來巨大壓力；同時(shí)Poncet綜合征需與多種疾病進(jìn)行鑒別診斷，亦可延誤診斷。對(duì)于存在關(guān)節(jié)炎同時(shí)難以排除感染的患者，在條件允許前提下應(yīng)盡可能完善各項(xiàng)檢查，以期能早期診斷及治療，減輕患者痛苦，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥。