李明陽 綜述，王秋林，王沛堅(jiān) 審校

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科/衰老與血管穩(wěn)態(tài)四川省高校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都 610500)

心臟起搏已成為有癥狀性心動過緩患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。幾十年來，右心室心尖部一直是首選的起搏部位?，F(xiàn)已證實(shí)，右心室心尖部起搏(right ventricular apical pacing，RVAP)會導(dǎo)致心室電機(jī)械不同步，并與左心室功能障礙、心力衰竭(心衰)住院、心房顫動和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[1-2]。后來進(jìn)行的右心室間隔部起搏(right ventricular septal pacing，RVSP)臨床結(jié)果方面與RVAP并無明顯差異[3]。RVAP和RVSP的激動是由普通心肌細(xì)胞傳導(dǎo)完成的，而非心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)，不能快速實(shí)現(xiàn)左、右心室間及心室內(nèi)的電機(jī)械同步，這些部位的起搏屬于非生理性起搏。

為避免非生理性起搏所帶來的弊病，正常心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)受到人們的關(guān)注。雖然在動物和人體研究中臨時性希氏束起搏(his bundle pacing，HBP)早在20世紀(jì)70年代就已被報(bào)道，但直到2000年，DESHMUKH等[4]才首次報(bào)道了永久性HBP。多項(xiàng)研究表明，HBP能維持心室電機(jī)械同步，是目前心室最具有生理性起搏的方式。通過HBP不僅能避免右心室起搏所導(dǎo)致的左心室功能障礙、心衰住院、心房顫動和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，而且HBP還能糾正束支傳導(dǎo)阻滯，實(shí)現(xiàn)心臟的再同步化，改善伴束支傳導(dǎo)阻滯心衰患者的預(yù)后[5]。然而HBP具有一定的局限性：(1)希氏束長1～2 cm，寬2～3 mm，其電極固定區(qū)域狹小，因此，植入成功率相對較低[6]。(2)希氏束大部分包裹在纖維絕緣層中，HBP的閾值比其他部位更高，長期還有慢性閾值升高的風(fēng)險(xiǎn)[7]。同時，希氏束部位能感知到的心室振幅較低可能存在心室感知不足，心房信號可能存在感知過度。(3)對于部分已行HBP的患者，考慮到疾病進(jìn)展可能存在發(fā)生希氏束以下阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，往往需要植入右心室備用電極確保安全，在成本獲益性方面并不高。(4)有10%～20%的束支傳導(dǎo)阻滯無法通過HBP糾正，無法實(shí)現(xiàn)心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)的功能。

2017年，HUANG等[8]報(bào)道了一種使用3830電極螺旋至左側(cè)室間隔內(nèi)膜下直接起搏左束支的新技術(shù)，不僅起搏閾值低，而且還糾正了左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block，LBBB)，隨訪1年后心臟結(jié)構(gòu)和功能均得到明顯改善,并提出了左束支起搏(left bundle branch pacing，LBBP)的概念。隨著LBBP的廣泛開展，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，LBBP不僅可以起搏心臟治療緩慢型心律失常，而且還可維持左心室電機(jī)械同步性和使心臟再同步化，并能克服HBP的許多局限性，是一種可替代的生理性起搏方法。同時LBBP植入較HBP相對容易，便于廣泛開展?，F(xiàn)將左束支的解剖、LBBP特性、植入方法和臨床應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 左束支的解剖

左束支起源于希氏束，希氏束在肌性室間隔上緣分為左、右束支，右束支細(xì)長，沿肌性室間隔右側(cè)面下行，到右心室心尖部和右心室前乳頭肌基底部。而左束支相對粗大，左束支及分支則沿肌性室間隔左側(cè)面走形，左束支再分為左前及左后分支，左前分支從左束支的最前端分離，并橫穿左心室流出道到達(dá)前乳頭肌的基底部；左后分支粗大，為左束支的主要延續(xù)，其向后到達(dá)后乳頭肌的基底部[9-10]。左前、后分支再發(fā)出細(xì)小分支，最后形成蒲肯纖維網(wǎng)廣泛分布于左心室內(nèi)膜下，激動可通過浦肯纖維網(wǎng)迅速傳導(dǎo)至整個左心室。與狹小的希氏束比較，左束支及分支近端呈扇形分布于左心室內(nèi)膜下，形成更寬的起搏靶區(qū)，起搏電極植入較希氏束容易[11]。

2 LBBP的特性

2.1 LBBP的定義

LBBP是指起搏奪獲左束支，包括左束支主干及近端分支，通常伴有間隔心肌的奪獲且奪獲閾值(<1.0 V/0.4 ms)較低。其特征為：(1)經(jīng)靜脈系統(tǒng)；(2)經(jīng)室間隔將起搏電極植入左側(cè)室間隔內(nèi)膜下的左束支區(qū)域；(3)起搏奪獲左束支[12]。

2.2 起搏奪獲左束支的電學(xué)特征

2.2.1起搏的QRS形態(tài)呈右束支阻滯圖形

當(dāng)起搏電極從室間隔右心室面植入至室間隔左心室面時，起搏形態(tài)由LBBB形態(tài)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橛沂鴤鲗?dǎo)支阻滯(right bundle branch block,RBBB)形態(tài)。如果奪獲左束支，QRS波通常是不完全性RBBB形態(tài)，而不是完全性RBBB形態(tài)。起搏的QRS形態(tài)特點(diǎn)還取決于電極的具體位置，如左前分支或左后分支區(qū)域、是否合并存在傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病、不同輸出電壓起搏導(dǎo)致的選擇性或非選擇性左束支奪獲等[13-14]。

2.2.2記錄到左束支電位

除希氏束以下的完全性傳導(dǎo)阻滯和完全性LBBB外，理論上均應(yīng)該記錄到左束支電位。左束支電位為高頻尖銳的電位，PV間期一般為15～30 ms。

2.2.3左心室激動時間(left ventricular activation time，LVAT)

LVAT反映了從起搏至左心室側(cè)壁的除極時間，通常測定V4～V6導(dǎo)聯(lián)，即從起搏釘?shù)絉波頂峰時間。LVAT可用來測定電極的深度和是否奪獲左束支。一般左束支奪獲時應(yīng)小于80 ms，且無論輸出電壓高低均保持最短和恒定[15]。

2.2.4選擇性和非選擇性LBBP

選擇性LBBP僅奪獲左束支，腔內(nèi)圖可見起搏釘與V波分離，存在15～30 ms的等電位線，體表起搏心電圖的QRS波為典型的RBBB圖形，即V1導(dǎo)聯(lián)成“M”或 “rSR′”,R′寬且有切跡，同時Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波深寬伴有切跡。當(dāng)輸出電壓增高時出現(xiàn)非選擇性LBBP，即同時奪獲左束支和起搏電極周圍的心肌，腔內(nèi)圖表現(xiàn)為起搏釘與V波無分離，等電位線消失。體表起搏心電圖RBBB圖形不如選擇性LBBP典型，V1導(dǎo)聯(lián)呈QR型，R波無切跡，同時Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波窄小無切跡。雖然選擇性LBBP與非選擇性LBBP的腔內(nèi)圖和體表起搏心電圖存在差異，但LVAT始終保持不變。

2.2.5LBBP奪獲的直接證據(jù)

使用雙電極法，一根植入希氏束，另一根植入左束支區(qū)域，當(dāng)LBBP時希氏束電極可記錄到逆?zhèn)鞯南Ｊ鲜娢?；LBBP時額外多加一根電極在其遠(yuǎn)端可記錄到順傳的遠(yuǎn)端左束支電位。起搏釘與上述的逆?zhèn)飨Ｊ鲜娢换蝽槀鞯倪h(yuǎn)端左束支電位有助于判斷左束支奪獲，但這種方法在臨床上不常規(guī)使用。

2.2.6程序性刺激

間隔心肌有效不應(yīng)期要短于左束支的有效不應(yīng)期，可使用程序性刺激鑒別非選擇左束支奪獲和單純間隔心肌奪獲[16]。

2.3 LBBP的植入方法

2.3.1術(shù)前評估

除起搏器植入術(shù)前的常規(guī)評估外，還應(yīng)進(jìn)行心臟超聲或磁共振成像檢查評估室間隔厚度和間隔是否存在疤痕，預(yù)先獲悉室間隔厚度可了解電極植入的安全深度。對于完全性LBBB的患者，因LBBP電極植入過程中有可能損傷右束支而造成完全性房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block,AVB),故建議先植入臨時起搏器。術(shù)中建議單極測定起搏閾值和阻抗，最終的R波感知用雙極測定。

2.3.2LBBP的初始定位

先使用電極標(biāo)測到希氏束電位，然后以此影像作為希氏束標(biāo)記。患者取右前斜30°體位，LBBP的初始位置在希氏束與心尖部連線上的希氏束遠(yuǎn)端1.0～1.5 cm處，起搏時通常V1導(dǎo)聯(lián)呈“W”形，頓挫在QRS底部。

2.3.3深擰電極至間隔內(nèi)

逆時針旋轉(zhuǎn)鞘管，保持電極頭端垂直于間隔并提供足夠的支撐力便于電極擰入間隔。旋入電極過程中操作應(yīng)“先快后慢”。在初始階段，建議單手或雙手快速旋轉(zhuǎn)電極3～4圈/次，以成功突破間隔內(nèi)膜將電極植入，然后松開電極并再次重復(fù)快速旋轉(zhuǎn)。固定電極時應(yīng)連續(xù)或間斷監(jiān)測起搏QRS形態(tài)、單極電圖特征及起搏阻抗。在旋入過程中會發(fā)現(xiàn)：(1)起搏時V1導(dǎo)聯(lián)上QRS波底部的頓挫會逐漸移動到QRS波的終末直至出現(xiàn)終末部分的R′波，即起搏形態(tài)由LBBB變?yōu)镽BBB圖形。(2)單極起搏阻抗逐漸增加，通常大于500 Ω。(3)影像上看到電極位置變化出現(xiàn)“Fulcrum”征，即電極植入間隔內(nèi)的部分保持相對固定，不隨心臟收縮而移動，而其未植入間隔內(nèi)的部分則隨心臟收縮而擺動，整個電極呈現(xiàn)支點(diǎn)運(yùn)動。如果單極阻抗突然下降大于200 Ω、損傷電流消失、R波振幅明顯下降和起搏無法奪獲心室均提示電極穿孔。當(dāng)電極擰入過深出現(xiàn)穿孔至左心室腔時，應(yīng)將電極完全回退后重新更換植入部位，回退電極不可取[12]。(4)電極何時停止旋入，一般將導(dǎo)聯(lián)向前快速旋轉(zhuǎn)4～5圈后就應(yīng)該開始在單極起搏模式下檢查參數(shù)，一般分別在10 V和2 V下進(jìn)行起搏，觀察起搏QRS形態(tài)和LVAT。如果起搏QRS波持續(xù)時間和LVAT在10 V時較短，而在2 V時延長則說明電極頭端未達(dá)到左束支，需要再將電極頭端向前推進(jìn)0.5～1.0圈再進(jìn)行檢查。一旦達(dá)到左束支起搏QRS形態(tài)將在導(dǎo)聯(lián)V1中為QR或rSR，LVAT值將在高輸出和低輸出時短且恒定(<80 ms)時則可停止旋入[17]。另外，左束支電位、左束支損失電流、旋入過程中出現(xiàn)RBBB樣室性早搏也有助于判斷電極是否植入到位。(5)撤鞘和確認(rèn)電極固定良好，將鞘管撤到心房同時送入電極保持一定張力。再次測定起搏參數(shù)確認(rèn)電極穩(wěn)定性。切鞘后調(diào)整合適的電極張力，避免電極穿孔或脫位。

2.4 LBBP時的左心室電機(jī)械同步性

心室電同步性是機(jī)械同步性的前提，目前，評價(jià)心室電同步性的主要指標(biāo)有QRS波時間、形態(tài)和LVAT。一般窄QRS波提示具有良好的電同步性[18]。CAI等[19]在病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者行LBBP后發(fā)現(xiàn),LBBP的QRS時間大于固有節(jié)律下傳的QRS波[分別為(101.03±8.79)、(91.06±14.17)ms]，但均在QRS時間正常值范圍內(nèi)?，F(xiàn)有多項(xiàng)研究對LBBP與RVAP和RVSP進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，LBBP的QRS波時間明顯縮短[14、20-22]。目前認(rèn)為，HBP是最具生理性的起搏，HOU等[23]比較了LBBP與HBP的QRS時間，結(jié)果顯示分別為(108.5±28.8)、(100.6±20.3)ms，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。評價(jià)電同步性的另一指標(biāo)是LVAT，LVAT數(shù)值越小起搏時左心室同步性越好[24]。LBBP的LVAT明顯優(yōu)于RVSP[分別為(76.2±14.0)、(101.1±14.2)ms][23]。在動物模型中通過高密度左心室標(biāo)測發(fā)現(xiàn)，LBBP能使左心室內(nèi)膜快速同步激活，與竇性節(jié)律和HBP相當(dāng)[25]。另外，LBBP的QTc間期、QTD、QTcD增加較RVSP少，LBBP具有較好的去極化復(fù)極儲備，可降低起搏器植入所致的室性心律失常和心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)[26]。在左心室的機(jī)械同步性方面，CAI等[19]使用組織多普勒超聲心動圖發(fā)現(xiàn)，LBBP時收縮不同步指數(shù)和左心室12節(jié)段Ts 標(biāo)準(zhǔn)差與固有節(jié)律時相似，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而RVSP則與固有節(jié)律時明顯增加。另外，在每搏量和房室瓣反流程度上同樣如此。LBBP與固有心律在左心室機(jī)械同步性方面相似，能保持良好的機(jī)械同步性，并能產(chǎn)生良好的血流動力學(xué)效應(yīng)。HOU等[23]應(yīng)用門控單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT)心肌灌注顯像相位分析研究發(fā)現(xiàn)，LBBP具有良好的左心室機(jī)械同步性，而且有左束支電位的LBBP組患者的左心室機(jī)械同步性優(yōu)于沒有左束支電位的LBBP組，在有左束支電位的LBBP組患者的左心室機(jī)械同步性與HBP相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。還發(fā)現(xiàn)只要起搏電位處標(biāo)測到左束支電位，無論其高、中、低起搏部位的左心室機(jī)械同步性無差異?？傊灰g(shù)者在植入式標(biāo)測到左束支電位時就能取得很好的左心室機(jī)械同步性，而不必過分地追求解剖定位。LBBP不僅能維持左心室機(jī)械同步性，而且還能糾正LBBB狀態(tài)下的左心室機(jī)械不同步，使左心室再同步化[27]。

3 LBBP的臨床應(yīng)用

3.1 在AVB患者中的應(yīng)用

有癥狀的AVB患者具有給予起搏器植入治療的指征，通常采用RVAP和RVSP。然而有研究發(fā)現(xiàn)，在右心室起搏負(fù)荷大于或等于20%時，有14%～21%的患者可發(fā)展為起搏誘導(dǎo)性心肌病(pacing-induced cardiomyopathy，PICM)[2]。窄QRS波的AVB使用雙心室起搏(biventricular pacing，BiVP)會導(dǎo)致QRS波增寬，心室激動反而不同步，對患者無益甚至有害。而HBP越過房室結(jié)直接對希氏束進(jìn)行起搏，再通過傳導(dǎo)系統(tǒng)迅速傳導(dǎo)使心室同步化激動，幾乎完全符合生理性，有效避免了PICM的發(fā)生。但在希氏束以下部位的阻滯則無法使用HBP進(jìn)行治療或需要高輸出才能起搏，并可能隨著病變的進(jìn)展無法起搏。而LBBP能有效解決這一問題。直接起搏左束支，通過蒲肯野纖維網(wǎng)快速傳導(dǎo)使左心室電機(jī)械同步，從而實(shí)現(xiàn)左心室的功能。LI等[28]對33例AVB患者進(jìn)行LBBP,成功率為90.9%(30/33)。LBBP的起搏閾值穩(wěn)定[(0.64±0.20)V/0.4 ms]，QRS較窄[(116.8±10.4)ms]，心臟超聲檢查顯示左心室同步性好。ZHANG等[29]發(fā)現(xiàn)，LBBP的QRS持續(xù)時間明顯短于RVAP，二者在起搏閾值方面無差異，LBBP的左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)能保持穩(wěn)定，而RVAP術(shù)后LVEF下降,LBBP能降低起搏誘導(dǎo)的LVEF下降和心衰住院率。HU等[30]發(fā)現(xiàn)，LBBP手術(shù)成功率、起搏閾值、R波振幅、手術(shù)時間、X線透視時間均優(yōu)于HBP，心室同步性方面與HBP相似。

3.2 在PICM患者中的應(yīng)用

PICM通常指起搏器植入前左心室收縮功能正常(LVEF≥50%)，術(shù)后出現(xiàn)LVEF下降大于或等于10%且最終LVEF<50%[2]。對這類患者升級為BiVP和HBP可以逆轉(zhuǎn)PICM，心臟結(jié)構(gòu)和功能均能得到明顯改善[31-32]。有研究發(fā)現(xiàn)，LBBP也可以用于PICM，同樣能取得較好的療效。QIAN等[33]對13例PICM患者升級為LBBP后發(fā)現(xiàn)QRS持續(xù)時間和LVAT均顯著縮短，LVEF由(40.3±5.2)%提升至(48.1±9.5)%，N-末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平下降，心功能分級得到改善。

3.3 在心房顫動行房室結(jié)消融患者中的應(yīng)用

對于藥物難以控制的伴快速心室率的心房顫動為控制心室率而采用房室結(jié)消融，消融后心室起搏頻率幾乎為100%，同時這類患者多合并心臟結(jié)構(gòu)改變和功能下降。右心室起搏會進(jìn)一步增加心衰住院率和死亡風(fēng)險(xiǎn)，為避免右心室起搏的不利影響，采用BiVP和HBP能改善這兩類患者的臨床結(jié)果[34-35]。同樣，LBBP也能改善心房顫動行射頻消融患者的臨床結(jié)果，并且房室結(jié)消融術(shù)放電時會損失到起搏電極，導(dǎo)致HBP有起搏閾值增高的風(fēng)險(xiǎn)，而LBBP是在希氏束的更遠(yuǎn)端，理論上講可能優(yōu)于HBP。WANG等[36]在心房顫動伴快速心室率行房室結(jié)消融術(shù)聯(lián)合LBBP術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，LBBP同樣能改善左心室功能，使病死率下降。與HBP比較，LBBP患者起搏閾值更低，感知功能更好。

3.4 在CRT中的應(yīng)用

伴有束支傳導(dǎo)阻滯的心衰患者心室電機(jī)械收縮明顯不同步，使心臟再同步化是其有效的治療方法[37]。傳統(tǒng)CRT是采用BiVP技術(shù)來實(shí)現(xiàn)的。然而BiVP有其局限性，主要包括因解剖因素起搏電極無法成功植入和植入成功后有30%～40%的患者沒有明顯的臨床或超聲心動圖獲益[38]。有研究發(fā)現(xiàn)，HBP不僅是最具生理性的起搏方式，而且還能夠糾正束支傳導(dǎo)阻滯，使心室電機(jī)械同步性得到恢復(fù)，從而改善患者的癥狀及預(yù)后[39]。HBP在CRT中比BiVP具有更好的電再同步性和更好的超聲心動圖反應(yīng)，在心衰住院率和病死率方面二者無明顯差異[40]。然而同樣HBP也具有局限性，主要是操作相對復(fù)雜不易植入、學(xué)習(xí)曲線長，不便于廣泛開展，有10%～20%的患者無法通過HBP糾正束支傳導(dǎo)阻滯而實(shí)現(xiàn)心臟再同步化。

有研究發(fā)現(xiàn)，LBBP能糾正LBBB，恢復(fù)左心室電機(jī)械同步性，使左心室再同步化，提升LVEF，改善癥狀，提高生活質(zhì)量和改善伴LBBB的心衰患者預(yù)后。ZHANG等[41]首次報(bào)道了使用LBBP對合并LBBB的心衰患者進(jìn)行CRT的研究，LBBP能明顯縮短QRS持續(xù)時間[由(180±15.86)ms降至(129.09±15.94)ms]和LVAT[由(108.18±15.54)ms降至(80.91±9.95)ms]。收縮不同步指數(shù)、左心室12節(jié)段Ts標(biāo)準(zhǔn)差均較原LBBB狀態(tài)時短。隨訪6.7個月，紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級、血漿B型利鈉肽水平、左心室收縮末內(nèi)徑、LVEF均明顯改善。HUANG等[42]研究的樣本量相對較大，其研究結(jié)論與之一致。LI等[43]就LBBP與BiVP在CRT中的應(yīng)用進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)LBBP比BiVP能明顯降低QRS時間和提升LVEF，具有更好的超聲心動圖表現(xiàn)和心臟再同步化超反應(yīng)。WU等[44]就LBBP、HBP、BiVP在CRT中的應(yīng)用進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)HBP、LBBP均能明顯提升LVEF(分別為+23.9%、+24%)，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.977)，而BiVP也能提升LVEF(+16.7%)，但與HBP、LBBP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與BiVP比較，HBP、LBBP對NYHA分級的改善更大。LBBP對右心室傳導(dǎo)和血流動力學(xué)的影響尚不清楚，對伴有RBBB的心衰患者HBP可能更合適。伴非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(intraventricular conduction delay，IVCD)的心衰患者使用BiVP、HBP是無效的[45-46]。VIJAYARAMAN等[47]嘗試LBBP用于IVCD的心衰患者進(jìn)行CRT的研究發(fā)現(xiàn),LBBP植入成功率較低(24%)，并且約1/3的患者沒有達(dá)到理想的電再同步，臨床和超聲心動圖結(jié)果也不理想。LBBP對伴有IVCD的心衰患者益處尚不得知，還需進(jìn)一步研究。對伴IVCD的心衰患者有學(xué)者提出了采用HBP聯(lián)合左心室起搏、HBP+左心室起搏+右心室起搏、LBBP+左心室起搏方案改善其左、右心室間和心室內(nèi)的同步性，目前尚處于探索階段。

4 LBBP的安全性

很多研究均已表明，LBBP的成功率較高(89%～94%)，植入成功率與學(xué)習(xí)曲線呈正相關(guān)。在心室感知、起搏閾值方面與右心室起搏無明顯差異，中短期隨訪起搏參數(shù)穩(wěn)定，無慢性閾值升高[22，48-49]。在并發(fā)癥方面除有常規(guī)起搏器植入的并發(fā)癥外，還有以下潛在并發(fā)癥：(1)右束支損傷。導(dǎo)致一過性甚至永久性RBBB，其中一過性RBBB發(fā)生的概率并不低，因此，對于完全LBBB的患者應(yīng)在右心室中放置臨時起搏電極，以提供備用起搏。(2)間隔穿孔。如上所述，在植入時識別間隔穿孔特別重要，一旦發(fā)現(xiàn)穿孔應(yīng)將電極完全回退后重新更換植入部位。間隔穿孔電極進(jìn)入左心室腔內(nèi)理論上講有血栓形成發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。(3)電極移位。VIJAYARAMAN等[50]報(bào)道，97例接受LBBP治療的患者中出現(xiàn)急性電極移位3例，預(yù)留電極充分的松弛和良好的起搏參數(shù)會降低電極移位的風(fēng)險(xiǎn)。(4)間隔動脈損傷。當(dāng)導(dǎo)線深入近側(cè)室間隔時可能會損傷間隔支形成血腫或與心室之間形成冠狀動脈心室瘺的風(fēng)險(xiǎn)[51]。(5)室性心律失常。在室間隔多次反復(fù)植入電極至心肌損傷瘢痕形成理論上講有致室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

綜上所述，LBBP操作相對簡單，手術(shù)成功率較高。從目前研究結(jié)果來看，與右心室起搏相比有著同樣的安全性和起搏參數(shù)的穩(wěn)定性，并能實(shí)現(xiàn)生理性起搏，預(yù)防PICM的發(fā)生和改善PICM的預(yù)后。另外還能糾正完全性LBBB，實(shí)現(xiàn)左心室的再同步化功能，改善合并有LBBB的心衰患者預(yù)后，有著很好的應(yīng)用前景。但LBBP作為一種新的技術(shù)，目前仍處于起步階段，其結(jié)果均來自小規(guī)模的臨床試驗(yàn)及研究，并且觀察時間也較短，其遠(yuǎn)期療效及患者獲益情況尚有待于大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，特別是LBBP在CRT方面還需要與BiVP、HBP進(jìn)行大規(guī)模的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，以評估患者的獲益情況及不同起搏方式之間的優(yōu)劣。