沈航崇 潘佳棟 王欣

【提要】 下肢淋巴水腫的治療是臨床研究中的難點(diǎn)和重點(diǎn)。嚴(yán)重的下肢淋巴水腫對患者的生存質(zhì)量影響極大。近年來，血管化淋巴結(jié)皮瓣移植作為一種新興的手術(shù)方式，對重度下肢淋巴水腫具有較好的治療效果。本文對血管化淋巴結(jié)皮瓣移植的作用機(jī)制、手術(shù)方式、輔助手段、常見并發(fā)癥等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

下肢淋巴水腫是指下肢淋巴管回流受阻后，繼發(fā)性引起組織間隙液體淤積，皮下脂質(zhì)沉積和皮下組織纖維化，從而導(dǎo)致的下肢水腫。按發(fā)病原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性淋巴水腫與先天性淋巴管畸形、功能缺陷等因素有關(guān)，如遺傳性下肢水腫（Milroy ?。1]。繼發(fā)性淋巴水腫的致病因素包括反復(fù)感染、創(chuàng)傷、手術(shù)損傷及放射治療等[2]。作為子宮內(nèi)膜癌、睪丸癌、腹股溝黑色素瘤等惡性腫瘤根治手術(shù)后的晚期并發(fā)癥之一，醫(yī)源性下肢淋巴水腫具有很高的發(fā)生率。如果術(shù)后再聯(lián)合盆腔放射治療，腹股溝區(qū)殘存的淋巴結(jié)會再次遭到破壞，產(chǎn)生的瘢痕纖維也會阻礙淋巴導(dǎo)管的再生，從而進(jìn)一步提高下肢淋巴水腫的致病風(fēng)險[3-4]。

目前，淋巴水腫的治療包括保守治療和手術(shù)治療兩種。傳統(tǒng)的保守治療方法包括手法淋巴引流（MLD）和物理壓迫[5]。對于難治性Ⅱ、Ⅲ度下肢淋巴水腫，應(yīng)首先考慮手術(shù)治療。吸脂術(shù)是一種常見的手術(shù)方式，適用于以皮下脂質(zhì)沉積為主要病理改變的淋巴水腫患者。該術(shù)式通過抽脂機(jī)吸取下肢沉積的脂肪組織，從而達(dá)到患肢減容的目的[6]。但是，這類手術(shù)的最大弊端在于沒有對患肢病變的淋巴系統(tǒng)進(jìn)行重建，存在較大的復(fù)發(fā)風(fēng)險，遠(yuǎn)期治療效果難以保證。隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，重建淋巴回流通路已成為一種重要方法。常見術(shù)式包括淋巴管－靜脈吻合（LVA）和帶血供淋巴結(jié)皮瓣移植，也稱為自體血管化淋巴結(jié)移植（VLNT）。LVA 通過吻合患肢淋巴管與皮下微小靜脈來建立回流旁路。這類手術(shù)僅依靠吻合殘存的淋巴管道來增加組織液回流，不適用于嚴(yán)重淋巴管硬化或閉塞的晚期患者[7]。對于下肢反復(fù)感染及重度纖維化的患者，直接移植淋巴結(jié)是最佳選擇。本文對近年來VLNT 的相關(guān)研究，包括其作用機(jī)制、手術(shù)方式、輔助手段、并發(fā)癥等方面的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 淋巴結(jié)皮瓣的作用機(jī)制

目前，淋巴結(jié)皮瓣治療原理的研究仍局限于動物實(shí)驗(yàn)，且未完全闡明，其作用機(jī)制主要為兩個理論：①淋巴結(jié)“泵”理論，該理論認(rèn)為，由于液體的重力效應(yīng)，下肢淤積的組織液主要集中于肢體遠(yuǎn)端。移植后的淋巴結(jié)作為一個“排水泵”對下肢液體有抽吸效應(yīng)，并將組織液引流到移植的皮瓣靜脈系統(tǒng)內(nèi)實(shí)現(xiàn)回流。Ito 等[8]通過小鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)皮瓣在注射吲哚菁綠（ICG）后，經(jīng)過一段時間可在靜脈蒂中發(fā)現(xiàn)ICG 顯影，這證實(shí)了淋巴結(jié)內(nèi)存在淋巴－靜脈吻合系統(tǒng)（LVC）。Kwiecien 等[9]認(rèn)為，皮瓣內(nèi)的淋巴結(jié)數(shù)量能夠影響組織液回流效率。在不影響供區(qū)淋巴回流的前提下，移植皮瓣內(nèi)應(yīng)攜帶盡可能多的淋巴結(jié)來提升治療效果。②淋巴管“橋”理論，研究發(fā)現(xiàn)，淋巴系統(tǒng)具有一種“歸巢”機(jī)制。在淋巴結(jié)移植后，損傷的淋巴管能夠自主地連接到附近的淋巴結(jié)，形成新的淋巴通路[10]。Aschen 等[11]發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)內(nèi)的T/B 細(xì)胞能夠吸引巨噬細(xì)胞浸潤。這些細(xì)胞能夠分泌多種細(xì)胞因子，導(dǎo)致周圍脂肪層內(nèi)的內(nèi)源性VEGF-C 等分子表達(dá)水平上升，有利于淋巴管的再生和修復(fù)。同時，淋巴結(jié)內(nèi)的粒細(xì)胞還能在受區(qū)發(fā)揮抗纖維化和抗炎作用，減少下肢慢性淋巴管炎的發(fā)生率。

2 淋巴結(jié)皮瓣供區(qū)選擇

2.1 大網(wǎng)膜區(qū)

大網(wǎng)膜供區(qū)的優(yōu)點(diǎn)主要是可供切取的淋巴結(jié)數(shù)量大，手術(shù)損傷小，能夠避免供區(qū)繼發(fā)性淋巴水腫等常見并發(fā)癥。早期，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)由于有較大創(chuàng)傷，患者常難以接受。隨著腹腔鏡和腹部小切口技術(shù)的發(fā)展，大網(wǎng)膜區(qū)淋巴結(jié)移植手術(shù)的相關(guān)報道也逐漸增多。Howell 等[12]對34 例患者的胃網(wǎng)膜右動脈的解剖研究顯示，術(shù)中至少需切取總長度為9 cm 的右側(cè)胃網(wǎng)膜組織，從而保證皮瓣內(nèi)擁有3 個以上的淋巴結(jié)，同時還可獲取至少4 cm 長的血管蒂用作受區(qū)吻合。Manrique等[13]設(shè)計了一種3～5 cm 寬、8～12 cm 長的胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)組織瓣，游離移植于腕部或踝部受區(qū)。他將177 例患者分為2 組，包括126 例腹腔鏡入路和51 例開放入路。術(shù)后所有患者均可在短期內(nèi)恢復(fù)胃腸功能，未發(fā)生明顯的胃腸道并發(fā)癥。Attash 等[14]介紹了一種帶蒂胃網(wǎng)膜組織瓣移植方法。他們將組織瓣游離后，以帶蒂方式通過皮下隧道與下肢受區(qū)進(jìn)行縫合，使之固定在大腿和小腿部。經(jīng)過1 年隨訪，所有患者的患肢周徑均有明顯減小。Coriddi 等[15]認(rèn)為，胃網(wǎng)膜區(qū)切取的組織常因體積較大，無法放置于下肢遠(yuǎn)端完成一期閉合，此時可進(jìn)一步切取空腸系膜瓣放于踝區(qū)，將胃網(wǎng)膜皮瓣放于腹股溝或腘窩。近年來，闌尾系膜區(qū)也作為淋巴結(jié)移植的備選供區(qū)。但是，Ruter 等[16]的解剖研究發(fā)現(xiàn)，該區(qū)域的淋巴結(jié)數(shù)量過少，且血管直徑不夠，恐無法滿足臨床移植要求。

2.2 頦下區(qū)

頦下動脈是面動脈的一個分支，擁有較為固定的解剖位置。從面動脈發(fā)出后，頦下動脈又發(fā)出數(shù)個穿支。這些穿支供應(yīng)區(qū)的脂肪層內(nèi)含有淋巴結(jié)，即頦下（Ia）和下頜下（Ib）淋巴結(jié)[17]。Paulus 等[18]對52 例患者的頭頸部進(jìn)行CTA 掃描后發(fā)現(xiàn)，該區(qū)域的單側(cè)淋巴結(jié)數(shù)量平均為（5.30±2.00）個，且大部分淋巴結(jié)位于距頦下動脈1～4 cm 的區(qū)域內(nèi)。術(shù)中可先定位面動脈然后再找到頦下動脈根部，以確保淋巴結(jié)不被遺漏或損傷。Tzou 等[19]設(shè)計了10 cm×5 cm 大小的頦下淋巴結(jié)皮瓣，平均每個皮瓣內(nèi)可含有（3±0.6）個淋巴結(jié)。Mazerolle 等[20]使用游離頦下淋巴結(jié)皮瓣對1 例下肢淋巴水腫患者的內(nèi)踝區(qū)域進(jìn)行了移植。經(jīng)過5 個月隨訪，患者的下肢遠(yuǎn)端腫脹明顯減輕，膝下20 cm 的小腿周徑由45 cm 減小至37 cm，膝上20 cm 的大腿周徑由61.5 cm 減小至60.8 cm。由于面神經(jīng)下頜緣支走行于頸淺筋膜深面，術(shù)中往往需要在顯微鏡下進(jìn)行仔細(xì)解剖，以免導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)損傷。Chang 等[21]對保留或犧牲內(nèi)側(cè)頸闊肌的兩種不同術(shù)式進(jìn)行了對比分析，認(rèn)為兩種手術(shù)的移植效果均令人滿意，術(shù)后供區(qū)均未出現(xiàn)明顯的頸部畸形和下唇偏斜。

2.3 鎖骨上區(qū)

鎖骨上淋巴結(jié)皮瓣位于頸后三角，血管蒂位于皮瓣內(nèi)側(cè)，通常由頸橫動脈向淋巴結(jié)供血。Liu 等[22]的12 例尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，每塊皮瓣可攜帶（8±4.7）個淋巴結(jié)，并且兩側(cè)的鎖骨上區(qū)所攜帶的淋巴結(jié)數(shù)量無明顯差異。臨床上，一般選擇右側(cè)Vb 區(qū)頸部淋巴結(jié)作為供區(qū)，以避免對左側(cè)胸導(dǎo)管的功能造成影響。Chilgar 等[23]對17 例由晚期絲蟲病引起的下肢淋巴水腫患者進(jìn)行鎖骨上淋巴結(jié)皮瓣移植治療。他們將皮瓣中的頸橫動脈與受區(qū)的足背動脈進(jìn)行吻合，同時切取部分頸外靜脈與大隱靜脈進(jìn)行吻合。術(shù)后6 個月的淋巴管造影顯示，患側(cè)下肢淋巴引流功能得到明顯改善。Chung 等[24]對12例患者進(jìn)行鎖骨上淋巴結(jié)皮瓣移植和靜脈－淋巴管吻合聯(lián)合治療。他們將移植的皮瓣吻合于腘窩處的脛后血管。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，膝上10 cm、膝下10 cm、外踝等3 個區(qū)域的淋巴水腫均得到明顯減輕。他們認(rèn)為淋巴結(jié)－靜脈吻合術(shù)可以提升淋巴結(jié)移植的治療效果。李平等[25]對6 例Ⅱ期和Ⅲ期下肢淋巴水腫患者進(jìn)行了淋巴結(jié)皮瓣移植手術(shù)治療，術(shù)后3 例皮瓣存活，1 例完全壞死，2 例有部分壞死需行二期植皮手術(shù)；所有患者供區(qū)均無明顯并發(fā)癥。

2.4 腹股溝區(qū)

Cheng 等[26]的解剖研究發(fā)現(xiàn)，腹股溝區(qū)的淺表淋巴結(jié)平均（6.2±1.3）個，按位置可分為上下兩群，上群淋巴結(jié)平均（3.4±0.3）個，由旋髂淺動脈供血，主要引流腹壁淋巴液，是常用的淋巴結(jié)供區(qū)；下群淋巴結(jié)平均（2.8±1.5）個，由股動脈內(nèi)側(cè)分支供血，負(fù)責(zé)下肢淋巴引流。與其他淋巴結(jié)皮瓣相比，腹股溝區(qū)位置隱蔽且皮瓣切取方便，因而被大量用于治療乳腺癌根治術(shù)后的繼發(fā)性上肢淋巴水腫。但是，腹股溝區(qū)皮瓣用于治療下肢淋巴水腫缺鮮有報道。對于盆腔淋巴結(jié)清掃、放療等引起的下肢淋巴水腫，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇腹股溝淋巴結(jié)皮瓣，以免進(jìn)一步影響對側(cè)淋巴引流。

2.5 胸外側(cè)區(qū)

胸外側(cè)皮瓣切取區(qū)域位于腋前線和腋后線之間，上端切口需遠(yuǎn)離腋窩頂端，以免損傷腋窩上部淋巴結(jié)。該區(qū)域的血管變異較多，淋巴結(jié)血供來源主要可分為兩類，即胸外側(cè)動脈穿支和胸背動脈穿支[27-28]。近年來，以胸外側(cè)動脈為蒂的淋巴結(jié)皮瓣研究較多。Barreiro 等[29]的解剖研究發(fā)現(xiàn)，87.5%的胸外側(cè)動脈擁有穿支。他們以該穿支設(shè)計皮瓣，每個皮瓣中可含有腋窩淋巴結(jié)5～7 個。Koshima 等[30]認(rèn)為，在切取胸外側(cè)皮瓣時，除了保留足夠多的腋窩淋巴結(jié)，術(shù)中還需在供區(qū)行淋巴管－靜脈吻合術(shù)，以進(jìn)一步增加供區(qū)淋巴引流。Kwak 等[31]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)部分患者胸外側(cè)動脈穿支缺如時，可以肋間穿支動脈為替代血管來設(shè)計腋窩淋巴結(jié)皮瓣。盡管該穿支的血管蒂短，且血管直徑較小，但仍可以安全有效地為移植淋巴結(jié)提供血供。

3 淋巴結(jié)皮瓣受區(qū)選擇

下肢移植淋巴結(jié)皮瓣受區(qū)主要包括：①腹股溝區(qū)，受區(qū)血管為股動脈及股靜脈分支，如旋髂淺動脈及伴行靜脈。②腘窩區(qū)，受區(qū)血管主要包括腓腸內(nèi)側(cè)動脈和大隱靜脈分支，也可取脛后血管進(jìn)行吻合，該區(qū)域的組織比較疏松，能夠接受較大的游離組織瓣。③踝區(qū)，選擇外踝區(qū)及內(nèi)踝區(qū)作為供區(qū)時，受區(qū)動脈包括足背動脈或脛前動脈，靜脈通常為足背靜脈。該受區(qū)的軟組織含量少，皮膚張力較大。在游離組織瓣等移植后，往往需行皮片移植來覆蓋創(chuàng)面。

目前，下肢受區(qū)的位置選擇仍存在較大爭議。研究認(rèn)為，對于醫(yī)源性原因引起的腹股溝區(qū)重度纖維化和瘢痕增生患者，腹股溝區(qū)是最理想受區(qū)。移植后的淋巴結(jié)皮瓣不僅提升了受區(qū)淋巴引流功能，還可同時松解瘢痕[32]。Cheng 等[26]認(rèn)為，滲出的液體往往淤積于下肢遠(yuǎn)端，近端的移植淋巴結(jié)對肢體遠(yuǎn)端的“排水”效果有限。但是，Scaglioni 等[33]對274 例淋巴結(jié)皮瓣移植病例進(jìn)行總結(jié)后認(rèn)為，下肢受區(qū)位置選擇對手術(shù)效果的影響無統(tǒng)計學(xué)差異。此外，下肢多受區(qū)聯(lián)合移植在大網(wǎng)膜淋巴結(jié)移植手術(shù)中有較多報道。Ciudad 等[34]報道了4 例雙胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)皮瓣游離移植治療下肢淋巴水腫的成功案例。他們認(rèn)為，通過對患肢多個受區(qū)進(jìn)行聯(lián)合移植，可進(jìn)一步提升患肢對組織液的吸收回流能力。Maruccia 等[35]對16 例Ⅱ、Ⅲ度下肢淋巴水腫患者進(jìn)行了雙胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)皮瓣移植手術(shù)，并進(jìn)行規(guī)范的術(shù)后物理治療。經(jīng)過平均26.2 個月的隨訪，所有患者下肢腫脹均有明顯改善。但是，這些報道均缺乏對比研究，具體手術(shù)效果值需進(jìn)一步觀察。

4 逆向淋巴示蹤法

逆向淋巴示蹤的概念最早由Thompson 等[36]提出。該技術(shù)的核心是通過注射不同染料或放射性元素對供區(qū)淋巴結(jié)分別顯影。術(shù)中可以保留上肢或下肢的主要引流淋巴結(jié)，以減少發(fā)生醫(yī)源性供區(qū)淋巴水腫的風(fēng)險。ICG 是一種用于診斷肝臟疾病的常用藥物，并對淋巴管和淋巴結(jié)均有較好的顯影能力。與亞甲藍(lán)等傳統(tǒng)染料相比，ICG 可以在不暴露手術(shù)區(qū)域的情況下，通過近紅外檢測技術(shù)使淋巴顯影，從而盡可能地保留精細(xì)的淋巴管及血管網(wǎng)絡(luò)。Dayan 等[37]較早將這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于腋窩淋巴結(jié)和腹股溝淋巴結(jié)移植手術(shù)，以此來判斷皮瓣內(nèi)是否有足夠的淋巴結(jié)可供切取。

5 常見并發(fā)癥

①供區(qū)繼發(fā)性淋巴水腫：在切取淋巴結(jié)皮瓣前進(jìn)行淋巴定位是避免供區(qū)繼發(fā)淋巴水腫的關(guān)鍵，術(shù)前應(yīng)精確設(shè)計切取的皮瓣形狀和攜帶的淋巴結(jié)數(shù)量。②淋巴管漏：供區(qū)淋巴管滲液是皮瓣切取后的常見并發(fā)癥。Seong 等[38-39]報道了2 例切取鎖骨上淋巴結(jié)皮瓣后供區(qū)出現(xiàn)嚴(yán)重乳糜漏的患者。治療措施除切口充分引流外，還需對患者進(jìn)行嚴(yán)格的飲食控制。嚴(yán)重者需手術(shù)探查，以結(jié)扎滲漏淋巴管。因此，切取頸部淋巴結(jié)皮瓣時，尤其要注意對周圍淋巴管的保護(hù)。③腹腔粘連和腹股溝疝：見于各種腹腔內(nèi)淋巴結(jié)皮瓣移植手術(shù)。術(shù)中應(yīng)盡量減少腹腔內(nèi)游離組織量，減少對正常胃腸功能影響。帶蒂網(wǎng)膜瓣或系膜瓣的皮下隧道設(shè)計應(yīng)與皮瓣大小相匹配，避免縫隙過大，以減少腹股溝疝的發(fā)生[40]。④皮瓣感染、壞死及脫落：多見于下肢踝部的移植皮瓣后局部血運(yùn)較差患者，也可見于受區(qū)皮瓣內(nèi)淋巴液滲漏導(dǎo)致皮瓣危象的患者。

6 小結(jié)和展望

目前，淋巴結(jié)皮瓣移植手術(shù)的種類較多。各項(xiàng)術(shù)式療效確切，總體并發(fā)癥較低，采用顯微吻合方式治療下肢淋巴水腫也被越來越多地應(yīng)用于臨床[41]。今后，該領(lǐng)域的研究應(yīng)聚焦于進(jìn)一步提高供區(qū)淋巴結(jié)皮瓣切取的精準(zhǔn)度，減少并發(fā)癥；其次，多種術(shù)式的聯(lián)合應(yīng)用能提升治療效果。此外，淋巴結(jié)皮瓣移植手術(shù)應(yīng)用于臨床的時間較短，大部分研究尚缺乏長期隨訪跟蹤，該手術(shù)的長期療效仍有待進(jìn)一步觀察。