肖一丁 龍笑

【提要】 隨著對(duì)淋巴水腫病理生理機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入與治療手段的迭代更新，已有的大量證據(jù)表明，無(wú)論客觀測(cè)量還是患者的主觀感受，脂肪抽吸術(shù)均能為慢性晚期淋巴水腫患者帶來(lái)顯著的治療效果。本文就脂肪抽吸術(shù)用于治療淋巴水腫患者的原理、手術(shù)指征、治療效果及聯(lián)合應(yīng)用等方面進(jìn)行綜述。

淋巴水腫是淋巴回流障礙引起的組織水腫，常見(jiàn)于四肢、頸項(xiàng)部及會(huì)陰部。根據(jù)國(guó)際淋巴協(xié)會(huì)（ISL）的分期系統(tǒng)，淋巴水腫分為0～Ⅲ期，其中0～Ⅰ期患者的淋巴水腫具有可逆性，被認(rèn)為尚未產(chǎn)生永久的軟組織器質(zhì)性病變。但隨著淋巴功能障礙的進(jìn)一步加重，遠(yuǎn)端淋巴管擴(kuò)張、瓣膜功能喪失，使得大量富含蛋白的淋巴液聚集于四肢皮下組織中，誘發(fā)組織慢性炎癥，刺激皮下組織增生，逐漸導(dǎo)致皮下脂肪結(jié)構(gòu)變性且致密，使得水腫不再可逆，進(jìn)入Ⅱ期，該過(guò)程約持續(xù)4 個(gè)月至10 年不等[1-2]。此時(shí)，患者即進(jìn)入臨床晚期，水腫組織導(dǎo)致肢體沉重與畸形，同時(shí)造成疼痛、乏力、感覺(jué)障礙等軀體癥狀，也會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等社會(huì)心理問(wèn)題[3]。遺憾的是，單獨(dú)采取傳統(tǒng)的綜合消腫療法（CDT）對(duì)晚期淋巴水腫起效甚微。經(jīng)典手術(shù)方案中的橋接術(shù)、Charles 切除術(shù)及各種復(fù)位成形術(shù)很少能兼顧功能與美學(xué)效果。新術(shù)式中，淋巴靜脈分流或涉及淋巴管移植的顯微外科重建手術(shù)雖在概念上非常先進(jìn)，但由于原有的病變脂肪組織仍然存在，導(dǎo)致患者“減小水腫患肢容積”的根本訴求不能得到充分解決[4]。因皮下脂肪的嚴(yán)重變形增生只能通過(guò)手術(shù)方式去除，而傳統(tǒng)脂肪切除術(shù)術(shù)后瘢痕明顯，并發(fā)癥較多，不能滿(mǎn)足臨床要求[5]。

1 脂肪抽吸在淋巴水腫治療中的早期成果

早在1989 年已有關(guān)于脂肪抽吸治療淋巴水腫的報(bào)道，O'Brien 等[6]對(duì)19 例原發(fā)或繼發(fā)性淋巴水腫患者進(jìn)行脂肪抽吸治療，術(shù)中采用6～8 mm 吸脂針操作，術(shù)后平均隨訪(fǎng)9.5 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)有10 例病情客觀改善，多余肢體容積平均減小了23%；11 例表現(xiàn)出癥狀的主觀改善。但由于當(dāng)時(shí)腫脹麻醉技術(shù)尚未普及，并且采用的吸脂針過(guò)于粗大，使治療效果并不盡如人意。

1998 年，Brorson 等[7]再次將脂肪抽吸技術(shù)應(yīng)用于淋巴水腫的治療，對(duì)28 例未進(jìn)行分期的上肢淋巴水腫患者采用脂肪抽吸術(shù)+彈力衣加壓治療或僅采用彈力衣加壓治療。術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組患者肢體的相對(duì)容積減小104%，而單獨(dú)加壓治療組僅減小47%。該研究發(fā)現(xiàn)，脂肪抽吸聯(lián)合加壓療法比單獨(dú)加壓能更有效地減輕上肢淋巴水腫；術(shù)后持續(xù)應(yīng)用彈力衣加壓對(duì)于手術(shù)效果的維持是必要的。迄今為止，該結(jié)論依舊是學(xué)界廣泛認(rèn)可，并在臨床得到普遍實(shí)行的。

2 適應(yīng)證與禁忌證

大量文獻(xiàn)表明，無(wú)論水腫部位為上肢、下肢或頸頦部，凡術(shù)前評(píng)估為保守治療失敗的Ⅱ～Ⅲ期慢性淋巴水腫患者，在一般條件允許的情況下，均有行脂肪抽吸手術(shù)以減輕患肢容量負(fù)荷的指征[8-10]。禁忌證方面，有活動(dòng)性癌癥、嚴(yán)重心肺合并癥或貧血、精神神經(jīng)疾病、正處于急慢性全身或患肢感染期的患者，以及查體提示水腫可凹度＞4 mm，輔助檢查提示水腫組織內(nèi)不以脂肪為主要成分時(shí)，不建議行脂肪抽吸手術(shù)[11-13]?？纱l(fā)病好轉(zhuǎn)，感染控制，或可凹性水腫已通過(guò)其他治療方式改善后，再行脂肪抽吸手術(shù)。

3 脂肪抽吸技術(shù)

脂肪抽吸是整形外科常見(jiàn)的手術(shù)之一，主要用于美容目的，有時(shí)也用來(lái)完成畸形或功能修復(fù)，如淋巴水腫、皮膚松垂、巨乳癥、男性乳房、副乳、“水牛背”畸形等。最初的脂肪抽吸采用干性技術(shù)，即不預(yù)先將稀釋的腎上腺素或麻醉劑注射入脂肪組織中，但該技術(shù)容易導(dǎo)致大量失血，現(xiàn)已被淘汰[14]。20 世紀(jì)80 年代起，脂肪抽吸開(kāi)始采用濕性技術(shù)，即將與去除脂肪量接近或相等的、含腎上腺素和利多卡因的生理鹽水溶液注射入脂肪組織中，以減小術(shù)中出血。1987 年，Klein[15]提出腫脹麻醉技術(shù)，進(jìn)一步將預(yù)計(jì)吸出脂肪與注入麻醉液的比例調(diào)整為1∶2 到1∶3，使得患者的術(shù)中出血量明顯減少，圍手術(shù)期疼痛減輕，甚至有報(bào)道指出可以在無(wú)須鎮(zhèn)靜的局麻下完成超過(guò)3 000 mL 的脂肪抽吸[16]。

淋巴水腫的病變脂肪中富含纖維成分，在進(jìn)行脂肪抽吸操作時(shí)，鈍針操作需消耗大量體力，且易造成皮下組織與血管的撕脫破裂，導(dǎo)致出血量增加和患者術(shù)后疼痛。Schaverien等[5]提出，對(duì)于淋巴水腫患者的脂肪抽吸術(shù)，一定要采用腫脹麻醉技術(shù)，同時(shí)術(shù)中使用止血帶以減少出血。Wojnikow 等[17]同樣發(fā)現(xiàn)，對(duì)于乳房切除術(shù)后淋巴水腫患者，在行脂肪抽吸術(shù)時(shí)，輸血次數(shù)隨著抽吸量的增加而增加，而使用止血帶和腫脹麻醉均能有效減少輸血次數(shù)。

隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，為節(jié)約手術(shù)醫(yī)生的體力，并進(jìn)一步加強(qiáng)精度，減少出血，各類(lèi)動(dòng)力輔助和能量輔助脂肪抽吸技術(shù)相繼問(wèn)世，為淋巴水腫患者的治療提供了新的選擇。動(dòng)力輔助脂肪抽吸技術(shù)被證明在軟組織大量纖維化的情況下有利于脂肪抽吸手術(shù)的進(jìn)行[6]。Granoff 等[18]對(duì)41 例上、下肢原發(fā)或繼發(fā)性淋巴水腫患者采用動(dòng)力輔助脂肪抽吸治療，術(shù)后1 年患者上、下肢的相對(duì)容積分別減少111%和115%，總體生活質(zhì)量（LYMQOL 量表）平均提高33%，且蜂窩織炎發(fā)生率減少，并報(bào)告對(duì)保守治療方式的依賴(lài)性降低。激光與超聲（VISER）輔助脂肪抽吸治療淋巴水腫的相關(guān)研究也都取得了良好的結(jié)果[19-20]。由于淋巴水腫相關(guān)的脂肪抽吸手術(shù)僅限于淺筋膜層內(nèi)，不會(huì)導(dǎo)致筋膜下脂肪室的變化或損傷破壞既有的淋巴功能，是一種非常安全的治療手段[21-22]。

4 治療結(jié)果

上肢淋巴水腫：上肢的慢性淋巴水腫多繼發(fā)于乳腺癌，特別是經(jīng)歷過(guò)腋窩淋巴結(jié)清掃或圍手術(shù)期應(yīng)用放射性治療的患者，而脂肪抽吸是中、重度乳腺癌相關(guān)淋巴水腫（BCRL）最為有效和安全的治療方法之一[23]。Brorson 等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)經(jīng)過(guò)放療的乳腺癌患者，應(yīng)用脂肪抽吸，術(shù)后1 年時(shí)患肢相對(duì)容積平均減小106%，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。水腫<2 500 mL的患者，預(yù)期可通過(guò)治療達(dá)到上肢形態(tài)的正?；?。Bagheri 等[25]通過(guò)組織張力值測(cè)量發(fā)現(xiàn)，脂肪抽吸術(shù)前的淋巴水腫上肢比健側(cè)更硬，術(shù)后1 年復(fù)測(cè)時(shí)，患肢已與健側(cè)一樣柔軟。Schaverien 等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，BCRL 患者行脂肪抽吸手術(shù)后，在最長(zhǎng)5 年的隨訪(fǎng)期內(nèi)，焦慮和抑郁量表評(píng)分均顯著降低（P＜0.05）。更長(zhǎng)的研究一直隨訪(fǎng)至術(shù)后15 年，證明乳房切除術(shù)后上肢淋巴水腫患者行脂肪抽吸術(shù)，可將冗余容積完全消除并不再?gòu)?fù)發(fā)[2]。

下肢淋巴水腫：有關(guān)下肢淋巴水腫行脂肪抽吸治療的研究同樣多見(jiàn)。Lamprou 等[27]發(fā)現(xiàn)，對(duì)晚期原發(fā)或繼發(fā)性下肢淋巴水腫患者行脂肪抽吸治療，術(shù)后2 年時(shí)，原發(fā)性淋巴水腫患者患肢相對(duì)容積減小79%，而繼發(fā)性淋巴水腫患者減小101%。他們認(rèn)為，術(shù)前的雙下肢體積差異和患者性別將影響2 年后的最終結(jié)果。Greene 等[28]發(fā)現(xiàn)，脂肪抽吸治療能明顯減小下肢淋巴水腫患者的皮膚張力，使得術(shù)前陽(yáng)性的Stemmer征轉(zhuǎn)陰。Stewar 等[29]的一項(xiàng)為期5 年的追蹤研究發(fā)現(xiàn)，下肢淋巴水腫患者采用脂肪抽吸治療，術(shù)后3 個(gè)月患肢相對(duì)容積減小85%，1 年時(shí)減小88%，2 年時(shí)減小94%，5 年時(shí)減小90%，證明了脂肪抽吸手術(shù)效果的持久性，但術(shù)后必須進(jìn)行持續(xù)的彈力衣加壓治療。

2018 年，我中心對(duì)既往文獻(xiàn)中所涉及的上下肢淋巴水腫行脂肪抽吸的案例進(jìn)行了薈萃分析，總樣本量521 例，上肢345，下肢176，均為Ⅱ、Ⅲ期淋巴水腫患者，在進(jìn)行脂肪抽吸術(shù)后，其相對(duì)容積平均減小96.86%，患者生活質(zhì)量，特別是患肢功能得到顯著改善，且無(wú)治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥[30]。

頸頦部淋巴水腫：頭頸部癌癥行淋巴結(jié)清掃手術(shù)后，可能產(chǎn)生慢性頸頦部淋巴水腫。Taylor 等[9]通過(guò)腫脹麻醉后脂肪抽吸的方式治療淋巴水腫導(dǎo)致的頸頦部畸形，手術(shù)采用3 mm吸脂針，在局麻下即可進(jìn)行，術(shù)后取得了較高的患者滿(mǎn)意度。Brake 等[31]發(fā)現(xiàn)，頭頸部癌癥術(shù)后淋巴水腫患者可以通過(guò)頦下脂肪抽吸手術(shù)來(lái)改善外觀及生活質(zhì)量，患者在術(shù)后均能明顯提高自我認(rèn)知和自信心。另一項(xiàng)研究顯示，淋巴水腫患者行頦下脂肪抽吸術(shù)后，自我外觀感知和主觀外觀評(píng)分（MBOE量表與DAS-59 量表）在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均有顯著提高[32]。

5 聯(lián)合其他治療方法

控制性加壓療法（CCT）：淋巴水腫病變復(fù)雜，單一治療手段往往效果有限。與脂肪抽吸治療相關(guān)的幾乎全部文獻(xiàn)都建議術(shù)后即刻開(kāi)始進(jìn)行彈力衣加壓包扎治療。事實(shí)上，脂肪抽吸必須聯(lián)合長(zhǎng)期加壓治療才能達(dá)到理想的治療效果，這一結(jié)論已成為共識(shí)[33]。Yoshida 等[34]提出，穩(wěn)定的術(shù)后加壓治療是下肢淋巴水腫脂肪抽吸手術(shù)成功的關(guān)鍵，可以同時(shí)使用彈力襪和加壓繃帶，保證術(shù)后所需壓力達(dá)到小腿＞40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），大腿＞20 mmHg，該壓力值可在術(shù)后6 個(gè)月下調(diào)。Schaverien 等[35]則提出術(shù)后每3 個(gè)月就應(yīng)該重新測(cè)量并定制新的彈力衣，并終生維持CCT，以鞏固脂肪抽吸手術(shù)的治療效果，避免復(fù)發(fā)，這是由于脂肪抽吸并不能直接解決肢體內(nèi)的淋巴回流問(wèn)題，因此仍然需要持續(xù)加壓，以控制并減少多余的淋巴液在肢端聚集并造成組織破壞。Brorson[4]通過(guò)激光多普勒成像和間接淋巴閃爍顯像的方式證明了CCT 的安全性，指出二者聯(lián)合治療不會(huì)進(jìn)一步阻塞已經(jīng)受損的淋巴運(yùn)輸，同時(shí)還會(huì)改善皮膚微循環(huán)，進(jìn)一步降低組織蜂窩織炎的發(fā)生率。在另一項(xiàng)有趣的研究中，Karlsson 等[36]發(fā)現(xiàn)脂肪抽吸聯(lián)合CCT 不僅能有效祛除非凹陷性BCRL 患者的多余脂肪，還會(huì)使得術(shù)后患肢的肌肉體積減少，這可能是由于術(shù)后手臂重量減輕所致。應(yīng)當(dāng)注意，CCT 本身造成的不便和不舒適感也應(yīng)被考慮為并發(fā)癥之一，并在進(jìn)行脂肪抽吸手術(shù)前與患者進(jìn)行充分溝通，對(duì)于拒絕進(jìn)行CCT 的淋巴水腫患者，應(yīng)避免開(kāi)展脂肪抽吸手術(shù)[3]。有文獻(xiàn)顯示，即便終生穿著彈力衣會(huì)帶來(lái)諸多不便，但術(shù)后患者的總體生活質(zhì)量仍會(huì)明顯提高，這說(shuō)明脂肪抽吸對(duì)于淋巴水腫患者的功能與美學(xué)方面的獲益已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了加壓治療帶來(lái)的負(fù)擔(dān)[37]。

淋巴管靜脈吻合手術(shù)（LVA）：在脂肪抽吸+CCT 的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步聯(lián)合顯微鏡下LVA 手術(shù)，可達(dá)到同時(shí)改善淋巴回流的治療效果。Ciudad 等[22]利用Vaser 輔助脂肪抽吸分期或同期聯(lián)合LVA 的方式治療晚期淋巴水腫，其上肢和下肢的平均相對(duì)周長(zhǎng)減少率分別達(dá)到90%和85%，且所有患者術(shù)后感染率均為0。在另一項(xiàng)研究中，Brazio 等[38]對(duì)脂肪抽吸聯(lián)合LVA 后的淋巴水腫患者實(shí)行了長(zhǎng)達(dá)2.4 年的隨訪(fǎng)，全部患者患肢相對(duì)容積減小均大于82%，平均術(shù)后持續(xù)加壓時(shí)間從12.5 h/d 降低到了7.5 h/d（P=0.003），且11 例曾患蜂窩織炎的患者中，有10 例再無(wú)復(fù)發(fā)。另兩項(xiàng)國(guó)內(nèi)的研究顯示，采用脂肪抽吸+LVA 方式治療下肢與上肢淋巴水腫，術(shù)后與術(shù)前患肢與健肢各徑線(xiàn)差值均明顯減小，體積差值顯著減小，患肢的丹毒發(fā)作頻率下降，松軟程度和墜脹感好轉(zhuǎn)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[39-40]。

聯(lián)合其他手術(shù)治療：除LVA 外，脂肪抽吸聯(lián)合其他手術(shù)治療淋巴水腫的文獻(xiàn)也屢見(jiàn)不鮮。如有報(bào)道顯示，脂肪抽吸術(shù)聯(lián)合帶血管蒂的淋巴結(jié)移植術(shù)（VLNT），對(duì)Ⅱ～Ⅲ期繼發(fā)性下肢淋巴水腫具有協(xié)同治療作用，能使患者術(shù)后的膝上、膝下及踝周長(zhǎng)進(jìn)一步減小，皮膚張力降低[41-42]。研究顯示，對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢Ⅱ期淋巴水腫患者行脂肪抽吸聯(lián)合鎖骨上淋巴結(jié)皮瓣移植術(shù)，術(shù)后各個(gè)水平的上肢周長(zhǎng)測(cè)量值均顯著下降，患者皮膚張力得到改善，淋巴顯像提示淤滯現(xiàn)象減輕，且未出現(xiàn)任何供區(qū)并發(fā)癥[19]。有研究將脂肪抽吸、背闊肌肌皮瓣移植及淋巴筋膜移植共同應(yīng)用于出現(xiàn)腋窩瘢痕攣縮的乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者，術(shù)后平均隨訪(fǎng)26 個(gè)月，患肢各個(gè)水平的上肢周長(zhǎng)均顯著下降，丹毒發(fā)作減少[43]。此外還有報(bào)道推薦針對(duì)特定患者采用改良型皮膚切除吸脂術(shù)（mLIPO）治療肢體淋巴水腫，即在脂肪抽吸同期行肢體成形術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)血清腫/血腫、輪廓不規(guī)則和皮膚壞死的幾率顯著減少，同時(shí)改善了“蝙蝠翼”畸形，患者總體滿(mǎn)意度明顯提高[44]。

多學(xué)科會(huì)診：淋巴水腫的綜合治療涉及諸多學(xué)科，術(shù)前由整形外科、康復(fù)醫(yī)療、影像學(xué)、腫瘤學(xué)和相關(guān)健康領(lǐng)域的專(zhuān)家組建醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行多科會(huì)診，對(duì)于以脂肪抽吸為主要治療手段的淋巴水腫患者具有積極意義[45]。在確定治療指征、設(shè)計(jì)手術(shù)方案、測(cè)量患肢體積、更新加壓方案時(shí)，主診醫(yī)師均需聽(tīng)取和參考該領(lǐng)域?qū)＜业囊庖?jiàn)進(jìn)行判斷，以規(guī)劃最合理的治療手段，爭(zhēng)取使患者的利益最大化。

6 總結(jié)

脂肪抽吸術(shù)對(duì)于Ⅱ～Ⅲ期慢性淋巴水腫的患者治療效果非常理想，能在術(shù)后永久性減輕患肢負(fù)荷，改善水腫形態(tài)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，顯著提高患者生活質(zhì)量，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生。該治療可與LVA、VLNT 等手術(shù)聯(lián)合實(shí)施，起到協(xié)同治療的效果。為保證手術(shù)遠(yuǎn)期效果，接受脂肪抽吸術(shù)的患者術(shù)后需長(zhǎng)期應(yīng)用CCT，該情況術(shù)前應(yīng)向患者充分告知。