華 蓉，唐 毅，李 茜，唐銘翔

［1.湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院），湖南省心力衰竭臨床醫(yī)學(xué)研究中心心血管內(nèi)科，長(zhǎng)沙 410000；2.湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院），湖南省心力衰竭臨床醫(yī)學(xué)研究中心心血管內(nèi)科，長(zhǎng)沙 410000；3.深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院，廣東深圳 518067］

1 病例資料

患者，男，53 歲，身高160 cm，體質(zhì)量51 kg，2019 年9 月18 日因“左側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)障礙6.5 h”急診入院，查頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）+頭頸部計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）示右側(cè)島帶區(qū)改變提示早期腦梗死可能；心電圖示V1～V4導(dǎo)聯(lián)Q 波異常、部分導(dǎo)聯(lián)ST 段下移、T 波倒置；心肌肌鈣蛋白I：3.036 ng/mL；氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）：5 160 pg/mL。急診予“尿激酶100 萬(wàn)單位”靜脈溶栓治療，以“腦梗死“收入神經(jīng)內(nèi)科。查體：體溫為36.5℃，脈搏為98次/min，呼吸為22次/min；血壓為152/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。精神差，雙下肺可聞及少量濕性啰音，心律齊，無(wú)雜音。初步診斷：（1）腦梗死；（2）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、急性前壁心急梗死？心功能Ⅱ級(jí)（Killip分級(jí)）。治療上予以單硝酸異山梨酯抗心肌缺血，改善心功能以及冠心病二級(jí)預(yù)防藥物。甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：18.5 pmoL/L，游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）：93.3 pmoL/L，促甲狀腺激素（TSH）＜0.005 μIU/mL；抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）：71.2 IU/mL，抗甲狀腺過(guò)氧化酶抗體（ATPO）：548 IU/mL。內(nèi)分泌科會(huì)診診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)Graves 病，給予甲巰咪唑片10 mg，1 天3 次。

9 月20 日患者突發(fā)氣促，呼吸困難，躁動(dòng)不安，大汗，呼吸：36 次/min，脈搏：102 次/min，血壓：188/112 mmHg，血氧飽和度89%，雙肺聞及大量干濕性啰音，心肌肌鈣蛋白I：11.615 ng/mL，氨基末端腦鈉肽前體：14 307 pg/mL。心內(nèi)科急會(huì)診診斷：（1）冠心病、急性前壁心肌梗死、心房顫動(dòng)、心功能Ⅲ級(jí)（Killip 分級(jí)）；（2）腦梗死；（3）甲狀腺功能亢進(jìn)。建議在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra aortic balloon pump，IABP）支持下行急診冠狀動(dòng)脈造影，轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療。

患者于9 月20 日11 時(shí)30 分轉(zhuǎn)入心內(nèi)科急診冠狀動(dòng)脈造影經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療+IABP 植入術(shù)：（1）前降支開(kāi)口以下急性完全閉塞，植入支架1 枚；（2）回旋支近端80%狹窄，遠(yuǎn)端60%狹窄；（3）右冠狀動(dòng)脈近中段30%～ 40%狹窄。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后床旁超聲示左心房?jī)?nèi)徑（41 mm）、左心室內(nèi)徑（55 mm）、右心房增大（40 mm×51 mm），左心室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，射血分?jǐn)?shù)：30%。術(shù)后予以阿司匹林+氯吡格雷+低分子肝素抗栓治療，患者胸悶氣促明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)。9 月24 日予以患者拔除IABP 管，撤出IABP 后1 h，患者再次出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促不適，考慮急性左心衰竭，予以擴(kuò)冠狀動(dòng)脈、抗心力衰竭治療和呼吸機(jī)輔助呼吸治療，查心電圖提示急性前壁心肌梗死，立即行急診冠狀動(dòng)脈造影，示前降支近端急性完全閉塞（與原支架稍重疊），在IABP 支持下行血栓抽吸+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，術(shù)后前降支無(wú)殘余狹窄。

9 月26 日02 時(shí)40 分心電監(jiān)護(hù)示患者心率波動(dòng)在146～168 次/min 之間，查心電圖示快速心房顫動(dòng)，氨基末端腦鈉肽前體：5 523 pg/mL。治療上予患者口服藥物加用琥珀酸美托洛爾緩釋47.5 mg/d 控制心室率，臨時(shí)予以西地蘭0.4 mg 靜脈注射控制心室率，胺碘酮600 mg（考慮患者有甲狀腺功能亢進(jìn)Graves 病，未予以胺碘酮負(fù)荷治療）分兩次（每次300 mg）靜脈泵入抗心律失常，心率無(wú)明顯減慢，復(fù)查心電圖：心房顫動(dòng)伴快速心室率。后給予患者：艾司洛爾0.5 mg/kg 負(fù)荷，0.2 mg/（kg·min）維持（共1 000 mg）+西地蘭0.2 mg 靜脈注射控制心室率。9 月27 日患者復(fù)查心電圖示竇性心律。9月28日復(fù)查心電圖：心房顫動(dòng)伴快速心室率，單獨(dú)應(yīng)用西地蘭0.4 mg 靜脈注射控制心室率，效果不佳，再次給予艾司洛爾0.5 mg/kg 負(fù)荷，0.2 mg/（kg·min）維持（共1 500 mg）+西地蘭0.2 mg 靜脈注射聯(lián)合控制心室率，治療后患者心率明顯減慢。9 月30 日15 時(shí)50 分心電監(jiān)護(hù)再次示心室率170～180 次/min，患者氣促明顯加重，遂給予3 次電復(fù)律（同步電流，能量分別為100 J、200 J、200 J），患者心率無(wú)明顯下降，后予以艾司洛爾300 mg 間歇靜脈注射（共900 mg）+艾司洛爾0.5 mg/kg 負(fù)荷，0.2 mg/（kg·min）維持+西地蘭0.4 mg 靜脈注射，患者心室率逐步下降，16 時(shí)36 分心電監(jiān)護(hù)示心率維持在70～90 次/min，患者氣促改善，氨基末端腦鈉肽前體也較前下降，為3 164 pg/mL。9月30 日至10月08日予患者艾司洛爾0.5 mg/kg負(fù)荷，0.2 mg/（kg·min）維持（共70 500 mg）+西地蘭0.2 mg 或0.4 mg 靜脈注射（共3 mg），10月3日患者恢復(fù)竇性心律，心率78次/min，無(wú)胸悶、氣促，考慮心力衰竭好轉(zhuǎn)，予以拔出IABP 管。10 月09 日患者家屬要求轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 討論

近年來(lái)急性心肌梗死發(fā)病率不斷上升，伴發(fā)心房顫動(dòng)也高達(dá)6%～21%［1］。急性心肌梗死作為冠心病最嚴(yán)重的一種形式是引起心力衰竭最常見(jiàn)的原因之一，同時(shí)，心房顫動(dòng)是誘發(fā)心力衰竭最常見(jiàn)的心律失常［2］，因此，急性心肌梗死伴心房顫動(dòng)的患者，不僅更易發(fā)生急性心力衰竭，而且病情更加嚴(yán)重復(fù)雜。本例患者同時(shí)存在急性心肌梗死、心房顫動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)、急性心力衰竭，前三者促進(jìn)急性心力衰竭的發(fā)生，急性心力衰竭加重心房顫動(dòng)，兩者互為因果，病情危重且復(fù)雜。

2016 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心房纖顫管理指南指出，β 受體阻斷藥是近年來(lái)心房顫動(dòng)控制心室率的主要藥物［3］，同時(shí)也是慢性收縮性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)之一，但是，對(duì)于急性心力衰竭，使用β 受體阻斷藥尤其是靜脈應(yīng)用尚缺乏足夠證據(jù)。β 受體阻斷藥具有潛在加重心力衰竭癥狀的作用，主要是由于藥物的負(fù)性肌力作用對(duì)心肌收縮力的抑制，使心排血量進(jìn)一步下降，腎血流量下降導(dǎo)致水鈉潴留加重所致。

但艾司洛爾是一種超短效的β1 受體阻斷藥，分布半衰期僅約2 min，消除半衰期約9 min［4］。艾司洛爾的藥代動(dòng)力學(xué)特性可以使藥物提供快速的藥理控制，并將發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的可能性降至最低［5］。臨床研究表明，靜脈注射艾司洛爾控制心房顫動(dòng)、快速心室率作用迅速，安全有效［6-8］。對(duì)于急性心肌梗死患者，若病程中發(fā)生以缺血為誘因的急性心力衰竭且伴有心率較基礎(chǔ)水平升高，可在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用靜脈注射艾司洛爾，有利于減慢心率，從而減少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心功能，可以獲得良好的臨床療效，并且無(wú)明顯不良反應(yīng)［9-10］。

本例患者在院內(nèi)初發(fā)心房顫動(dòng)時(shí)，根據(jù)心房顫動(dòng)常規(guī)處理方案，臨時(shí)予以胺碘酮及西地蘭控制心室率，效果不佳，持續(xù)性快速心室率導(dǎo)致患者心力衰竭加重。根據(jù)《艾司洛爾注射液抗心律失常中國(guó)專家建議》，不伴有明顯低血壓的心力衰竭患者可首選靜脈注射β 受體阻斷藥艾司洛爾，遂臨時(shí)應(yīng)用艾司洛爾及西地蘭控制心室率，效果可，患者心率減慢，復(fù)查腦鈉肽指標(biāo)明顯下降。9 月28 日患者再發(fā)心房顫動(dòng)，考慮艾司洛爾確實(shí)存在加重急性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)《洋地黃類藥物臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》，洋地黃類藥物可改善心力衰竭患者的癥狀，可用于控制心房顫動(dòng)患者的心室率，急性心力衰竭合并快速心房顫動(dòng)時(shí)可首選靜脈洋地黃類藥物控制心室率。本例患者嘗試單獨(dú)應(yīng)用西地蘭治療，效果不佳，加用艾司洛爾控制心室率，其心率明顯減慢，心力衰竭癥狀明顯改善。9 月30 日患者再次發(fā)作心房顫動(dòng)且氣促明顯加重，予以電復(fù)律效果不佳，考慮患者急性心力衰竭與心房顫動(dòng)明顯相關(guān)且前兩次使用艾司洛爾控制心室率效果可，遂繼續(xù)應(yīng)用艾司洛爾成功控制了心室率以及改善了心功能不全。

綜上所述，艾司洛爾作為β 受體阻斷藥，可能會(huì)抑制心肌收縮力而誘發(fā)或加重心力衰竭，相關(guān)的不良反應(yīng)如低血壓、潛在的心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)會(huì)影響臨床醫(yī)師的治療策略，因此，結(jié)合患者病情，充分考慮藥物治療的有效性和安全性是至關(guān)重要的。在急性心肌梗死伴心房顫動(dòng)合并急性心力衰竭的患者中，艾司洛爾作為為數(shù)不多的靜脈使用β 受體阻斷藥，其能夠控制心室率、改善心功能，可以獲得滿意效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。