石芷男 劉衛(wèi)庭 石媛娟 羅婷

患者,女,67歲。因“陣發(fā)性心悸2年、再發(fā)加重3小時(shí)”于2020年10月21日入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸，呈陣發(fā)性，每次發(fā)作時(shí)自覺(jué)心跳加速不適，持續(xù)30分鐘左右，與活動(dòng)、體位等無(wú)明顯相關(guān)，可自行好轉(zhuǎn)，患者未予以重視，未進(jìn)行治療。今晨患者再發(fā)心悸不適，性質(zhì)等大致同前，持續(xù)3小時(shí)后終止，為求診治至我院住院治療。既往有骨關(guān)節(jié)炎、高血脂病史。入院體格檢查：Bp 128/95 mmHg,P 180次/分,體重75 kg。心界不大,律齊,無(wú)雜音,肺部體格檢查未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查示：電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能均正常,甘油三酯5.34 mmol/L(0.56～1.70 mmol/L，括號(hào)內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)，總膽固醇5.58 mmol/L(2.90～5.17 mmol/L)。心電圖提示：心律失常(室上性心動(dòng)過(guò)速)。入院當(dāng)日下午于心導(dǎo)管室行電生理+射頻消融術(shù),經(jīng)左鎖骨下靜脈、右股靜脈路徑,置入血管鞘,行射頻消融后患者室上速發(fā)作頻率減少,但仍存在,考慮左旁道抗凝，后經(jīng)股動(dòng)脈路徑消融成功,術(shù)中靜脈滴注500 ml生理鹽水適當(dāng)補(bǔ)液,共用肝素3 000單位。術(shù)后心電圖示：非特異性T波異常；中度左偏電軸；邊緣心電圖。患者術(shù)后遵醫(yī)囑右下肢制動(dòng)12小時(shí),臥床休息24小時(shí),未行低分子肝素抗凝治療,未進(jìn)行補(bǔ)液,3小時(shí)解除術(shù)肢加壓包扎,患者未自覺(jué)不適。24小時(shí)后患者自行起床上洗手間,約3分鐘后突感胸痛,躁動(dòng)不安,面色蒼白,立即將其平臥于病床上,隨后出現(xiàn)嘆息樣呼吸、意識(shí)障礙,大動(dòng)脈搏動(dòng)尚可觸及,心電監(jiān)護(hù)示竇性心動(dòng)過(guò)速(心率142次/分),并逐漸下降至20次/分,呈室性逸搏心率,血壓、血氧飽和度不可測(cè)得,瞳孔4 mm,對(duì)光反射遲鈍,立即予胸外心臟按壓,氣管插管建立人工氣道,同時(shí)靜脈推注腎上腺素1 mg,約1分鐘后心率達(dá)到140次/分,但大動(dòng)脈搏動(dòng)微弱,穿刺左股動(dòng)靜脈經(jīng)中心靜脈快速補(bǔ)液、予有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),期間患者反復(fù)出現(xiàn)心跳停止或呈逸搏心率,行心臟按壓及推注腎上腺素后心跳恢復(fù),因心跳不能維持,血壓極低,予去甲腎上腺素10 mg、多巴胺200 mg、多巴酚丁胺100 mg靜脈滴注強(qiáng)心升壓,碳酸氫鈉250 ml靜脈滴注糾正酸中毒。結(jié)合患者病史及臨床表現(xiàn),考慮致死性急性肺栓塞可能性大,立即行床旁超聲檢查示右心擴(kuò)大。征得家屬同意后,靜脈滴注尿激酶150萬(wàn)單位(30分鐘滴完)溶栓,此后患者出現(xiàn)心率降低3次,繼續(xù)予以腎上腺素1 mg靜脈推注及胸外心臟按壓處理,尿激酶輸注完畢約20分鐘后,心率穩(wěn)定在120～140次/分,未再下降,在有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸下氧飽上升至90%以上[PSIMV模式下,呼吸終末正壓(PEEP)0 cm H2O,壓力支持(PS)15 cm H20,吸氧濃度50%],血壓為110/70 mmHg左右(去甲腎上腺素劑量維持0.1 μg·kg-1·min-1),神志不清,患者心肺復(fù)蘇搶救成功,予以冬眠合劑及亞低溫治療行腦復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇后心電圖示:頻發(fā)室性期前收縮；心動(dòng)過(guò)速；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；PR間期延長(zhǎng)。急查血?dú)夥治鍪荆簆H 7.31(7.35～7.45),PaO268 mmHg(95～100 mmHg),PaCO234 mmHg(35～45 mmHg),剩余堿-8.30 mmol/L(±3.00 mmol/L),呈代謝性酸中毒,血D-二聚體92.04 mg/L(<0.50 mg/L)。次日使用那曲肝素4 100單位每次,每12小時(shí)1次皮下注射抗凝,24小時(shí)后患者神志恢復(fù),停用亞低溫治療、撤機(jī)拔管,改為鼻導(dǎo)管吸氧?；颊呱w征平穩(wěn),轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)一步治療,并改用利伐沙班抗凝。患者拔管后出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲不佳,腹部CT檢查提示胰頭旁可疑滲出灶,完善血尿淀粉酶檢查示血淀粉酶187.8 U/L(35.0～135.0 U/L)，輕度升高,考慮輕度胰腺炎?；颊呷芩?天后完善CT肺動(dòng)脈造影檢查示：右下肺動(dòng)脈干及其分支可見(jiàn)部分充盈缺損。雙下肢血管超聲示雙側(cè)下肢靜脈未見(jiàn)異常。心臟彩超示：左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)62%,二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。予患者出院,院外服用利伐沙班10 mg每日1次抗凝,3個(gè)月后復(fù)查D-二聚體正常。

討 論

本例患者為中年肥胖女性、既往有高血脂病史，存在血液高凝風(fēng)險(xiǎn),射頻消融操作過(guò)程可能造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,術(shù)時(shí)較長(zhǎng)、術(shù)后制動(dòng)臥床致血流淤滯等因素可誘發(fā)深靜脈血栓的形成,下床活動(dòng)是血栓脫落并發(fā)肺栓塞的主要誘因。患者突發(fā)難以解釋的胸痛、呼吸困難,隨后出現(xiàn)逸搏心率、意識(shí)障礙,血壓、氧飽和度不可測(cè)得,血流動(dòng)力學(xué)極度不穩(wěn)定,床旁超聲檢查示右心室擴(kuò)大。在心肺復(fù)蘇過(guò)程中行超常規(guī)快速溶栓治療(半小時(shí)輸注尿激酶150萬(wàn)單位),20分鐘后患者病情相對(duì)穩(wěn)定,完善CT肺動(dòng)脈造影檢查后證實(shí)診斷正確。該患者的診治過(guò)程值得總結(jié)：第一，該患者經(jīng)股動(dòng)脈路徑行射頻消融,拔除股動(dòng)脈鞘后長(zhǎng)時(shí)間壓迫血管并臥床,是發(fā)生術(shù)后肺栓塞的高危因素,患者術(shù)中因緊張焦慮導(dǎo)致失液,術(shù)中補(bǔ)液不足,術(shù)后未予以補(bǔ)液、抗凝和抗血小板聚集治療,是肺栓塞的主要原因。第二，較長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇是溶栓的相對(duì)禁忌證,在反復(fù)心肺復(fù)蘇后沒(méi)有辦法維持心跳和血壓的情況下才對(duì)患者進(jìn)行了超常規(guī)溶栓。國(guó)外早期的指南并未將溶栓治療推薦為心肺復(fù)蘇時(shí)的一線治療,主要是由于缺乏可靠的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，在緊急情況下作出急性肺栓塞的臨床診斷非常困難[1],現(xiàn)有指南將心肺復(fù)蘇作為溶栓的相對(duì)禁忌證,對(duì)于射頻消融術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞患者,行心肺復(fù)蘇治療的同時(shí)給予溶栓治療并取得成功的病例報(bào)道并不多。第三，急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)建議急性肺栓塞尿激酶溶栓方案為20 000 U·kg-1·(2 h)-1靜脈滴注,且一般溶栓是在2小時(shí)內(nèi)完成,但此患者反復(fù)心跳停止,血流動(dòng)力學(xué)無(wú)法維持,如按照常規(guī)2小時(shí)方案溶栓,很可能在肺動(dòng)脈內(nèi)血栓還未融通時(shí),患者心跳已經(jīng)停止,無(wú)法復(fù)蘇成功,因此參照心肌梗死溶栓時(shí)間進(jìn)行溶栓，考慮患者體重為75 kg,打破常規(guī)，采用半小時(shí)輸注150萬(wàn)單位尿激酶的方法。該患者家屬為本院醫(yī)生,對(duì)于超常規(guī)溶栓方案表示同意。第四，針對(duì)致死性急性肺栓塞患者,并未有指南指導(dǎo)具體溶栓藥物的選擇、劑量和給藥方式[2],現(xiàn)有指南推薦高危急性肺栓塞患者給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)100 mg 2小時(shí)內(nèi)靜脈注射[3]。對(duì)于APE患者,尤其是有溶栓禁忌者,一半劑量的rt-PA也許更為安全有效[4]?；颊卟∏榉€(wěn)定后訴腹痛,完善腹部CT、血尿淀粉酶相關(guān)檢查后診斷為輕度胰腺炎,考慮是否為反復(fù)應(yīng)用腎上腺素引起，但相關(guān)報(bào)道較少,具體原因有待探討。

致死性急性肺栓塞常由于肺動(dòng)脈主干或雙側(cè)肺動(dòng)脈同時(shí)出現(xiàn)栓塞,導(dǎo)致右心壓力明顯增高，繼而出現(xiàn)右心擴(kuò)大,室間隔左移,左心回心血量減少,冠狀動(dòng)脈灌注減少等因素造成心跳驟停,當(dāng)肺動(dòng)脈不能及時(shí)疏通時(shí),心肺復(fù)蘇難以成功,而溶栓利于恢復(fù)肺灌注,改善右心室功能,縮短患者自主循環(huán)恢復(fù)的時(shí)間,為心肺復(fù)蘇的成功奠定了基礎(chǔ)[5]。有研究建議,靜脈溶栓后應(yīng)繼續(xù)給予至少15分鐘[6]或至少30分鐘[7]胸外按壓,由于靜脈溶栓藥物需要一定時(shí)間及血流灌注才能到達(dá)靶標(biāo)發(fā)揮作用,胸外按壓可加快血流速度,加速藥物在體內(nèi)的分布,以促進(jìn)藥物盡快到達(dá)血栓處,溶解栓子恢復(fù)血流,本病例與此研究結(jié)果相符。此患者完善雙下肢血管超聲檢查未見(jiàn)異常,可能與患者近期使用足量抗栓藥物和抗凝藥物治療使血栓發(fā)生溶解有關(guān)。由于心肺復(fù)蘇可能引發(fā)肋骨骨折、臟器損傷、血胸等并發(fā)癥,而溶栓治療可引起嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。臨床上,溶栓治療往往作為復(fù)蘇失敗后的最后一種手段。

肺血栓栓塞癥是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)及右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所導(dǎo)致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床特征的疾病。4.2%的APE患者表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心跳驟停,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的病死率高達(dá)58.3%,而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者僅為15.1%[8]。致死性APE的發(fā)生率為0.2%,常在急性癥狀發(fā)生1小時(shí)內(nèi)死亡[9]。在心血管疾病引起的死亡中,APE僅次于心肌梗死、腦梗死和腦卒中[10-11]。術(shù)后發(fā)生肺栓塞并非少見(jiàn),患者若出現(xiàn)難以解釋的胸痛、呼吸困難、咯血等癥狀,應(yīng)高度警惕。當(dāng)患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí),可借助于床旁深靜脈超聲和超聲心動(dòng)圖檢查有助于APE的診斷,如發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成、右心室運(yùn)動(dòng)減弱或擴(kuò)大,對(duì)于APE的診斷具有重要作用[12-13]。目前CT肺動(dòng)脈造影是肺栓塞最主要的確診手段,其診斷肺栓塞的特異度和敏感度均在90%以上,其陰性預(yù)測(cè)值達(dá)95%[14-15]。為防止肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生,術(shù)后可用動(dòng)脈縫合器制動(dòng),維持6～8小時(shí),不宜過(guò)長(zhǎng),非患肢可輕微移動(dòng),防止靜脈回流受阻,建議術(shù)后下床活動(dòng)。制動(dòng)期間可協(xié)助按摩擠壓,促進(jìn)下肢靜脈回流。對(duì)于高凝及血栓高危的患者術(shù)中、術(shù)后應(yīng)積極補(bǔ)液、抗凝及口服抗血小板聚集藥物。正確的溶栓藥物種類、劑量及持續(xù)時(shí)間的選擇也很重要。肺栓塞在臨床上是一種較為常見(jiàn)的疾病,手術(shù)是發(fā)生肺栓塞的一個(gè)重要誘因。致死性急性肺栓塞由于事發(fā)突然,留給臨床醫(yī)生反應(yīng)時(shí)間很短,且很多患者不具備行相關(guān)檢查確診的條件,部分存在溶栓的相對(duì)禁忌,而此時(shí)的決策又關(guān)乎患者生死。通過(guò)分享這一病例,希望可為此類患者的治療提供幫助。